XXXX新二级医院评审标准医疗组

二级综合医院评审标准

（2012年版）

医疗组要点解析依据《山西省二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）《急诊科建设与管理指南（试行）》《重症医学科建设与管理指南（试行）》《综合医院康复医学科建设与管理指南》《综合医院康复医学科基本标准（试行）》《综合医院中医临床科室基本标准》《医疗技术临床应用管理办法》《病历书写基本规范》《医院工作制度与人员岗位职责等规定汇编》学科建设医疗技术管理临床路径与单病种质量管理手术安全管理技术能力判定病历质量管理学科建设学科建设是医院四大建设之首学科建设是医院支撑学科是体现医院功能，完成医院任务的平台学科建设是把医院建成有特色、有实力，能在市场经济竞争中立于不败之地的举措一级专业科室应设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、耳鼻咽喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、重症医学科、中医科、感染性疾病科、有条件的建立康复医学科床位分配比例适宜内科与外科床位占总床位比例：55%～60%

二级专业科室内科应设消化、心血管、呼吸、神内、内分泌、肾内等专业科室（专业组）中至少四个，其中应有一个独立的二级专科外科应设普外、泌尿、骨科、神外、心胸外等专业科室（专业组）至少四个，其中应有一个独立的二级专科

妇产科应设妇科、产科与计划生育等专业科室（专业组）儿科应设儿内、新生儿等专业科室(专业组）中医科内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）中至少二个

二级专业科（组）各有病床12张以上独立的二级科室有独立的护理单元各专业科室主任应具有主治医师以上职称，且从事相关专业六年以上

重点专科建设应有卫生行政部门批准的临床重点专科和院级重点专科至少各两个。在卫生行政部门批准的重点专科中内科、外科至少各一个每科（专业组）病床15张以上重点专科建设发展规划人才培训计划、合理的人才梯队学科带头人选拔与激励机制有临床重点专科培育与支持措施急诊科建设急诊科的设置、布局、流程设置在医院便于患者迅速到达的区域，并临近辅助检查部门。最好单独有出入口。入口应通畅，设有无障碍通道，有救护车通道和专用停靠处

应设医疗区和支持区。医疗区包括分诊处、抢救室、治疗室、处置室、诊断室（至少设内、外两个诊室）、观察室、急诊手术室、急诊重症监护室

支持区包括挂号、药房、收费、各类辅助检查科室。支持区距离医疗区半径较短应有昼夜醒目的路标和标识

紧挨急诊入口是分诊处，然后是抢救室、治疗室、处置室与诊断室抢救室应有足够的数量。每床净用面积不少于12平方米

抢救仪器设备及药品配置符合《指南》的基本标准，设备有专人维护，药品有专人管理，急救设备完好率100%，且处于应急备用状态治疗室要紧邻抢救室留观床数量根据医院承担的任务和急诊病人数量确定应有二项以上急诊通讯装置急诊人员配备配备足够数量，受过专门训练，具有独立工作能力的医护人员医师应具有三年以上临床工作经验。固定医师不少于在岗医师的70%。轮转医师轮转时间不少于6个月。专业结构、梯队合理急诊医师以主治以上职称为在岗≥50%急诊科主任应具有副主任医师及以上技术职称护士应舌具有三批年以上央临床护炎理工作咽经验，融固定护伶士不少奸于在岗漆护士的娘80%袖。护士包结构梯斥队合理以护师苏以上职齐称为在糊岗≥40%急诊科瓦护士长召有主管适护师及污以上任邀职资格值，并有亮5年以捡上急诊章临床护昨理经验急诊监护湖室有专职蒸医师、护浪士负责，裁单独排班减、值班急诊手讯术室有刮专职护奏理人员喘或由病尖房手术企室统一辜管理妇产、谋儿、眼驱、耳鼻单咽喉、变口腔科徒等医师璃承担本解专业急颤诊工作急诊科、汇医技科室尚、各临床索所设专业剃科室（组爷）、医疗寺器械和保乎障部门均鉴能提供7躺×24小凳时的急诊恶服务制定急诊兴服务流程纱和规范（帝含抢救流宽程）制定急茧性创伤稿、农药葬中毒、雹急诊分怨娩、急奏性心肌觉梗死、肆急性脑蛙卒中、怖急性颅帮脑损伤始、高危库妊娠孕耀产妇与射高危新坡生儿等衡重点病禾种的急汉诊服务掩流程，欠并有明慎确的时掠限规定实施分衡区救治称从功能无结构上寻至少分材“两区窑”或“诊三区”急诊抢乏救工作于由主治帝医师及拾以上人扛员主持掀与负责稿，重大馋突发事贼件医疗椅抢救有家院领导疏指挥协毒调，有幕重大突挎发事件腹医疗抢蹦救演练灿，医疗床抢救记旬录落实首诊鸟负责制制定与学基层医兴疗机构涝急诊转兵接服务径制度、闸流程制定转运斑急危重症假患者的制知度与流程哀，做好交茧接记录制定急探诊检诊裂、分万诊制度网，实施基分区救波治急危重症俗患者优先捞诊疗、住遵院制度制定急苏诊抢救希制度落实急会脊诊制度急诊留观患者奴管理制度裳与流程对留观2窄4小时以闻上患者有由分级查房庆制度与程急序，急诊去留观时间衰小于72被小时急诊留飘观、抢胁救患者剃均要建健立病历做好各涝种登记各种抢救羡设备操作旦常规随设骄备存放，球急救设备它完好率1父00%，屋处于应急若备用状态制定急诊羽医护人员雁技术技能漠培训、考技核制度，姜技能评价缩慧与再培训团制度，并溉组织实施逐步建立亭急诊信息伙网络支持佣系统各种规章众制度、岗灶位职责、浮技术规范屋、操作规欲程，并能声定期研讨截、修订、顺培训、试号用、再完努善对急诊抖创伤患胸者实施枕“严重丸程度评猴估”科室质控博小组对医江疗质量及叉安全定期窝总结分析库、评价相关工作夏统计指标啊：急诊患观者总例惑数与死以亡例数进入急诊填抢救室总支人数与死果亡例数急诊分和诊与急术诊就诊雾例数之总比急诊抢救础手术30缩慧分钟到达关手术室比耳率实施病情永严重程度圆评估分级纠之各级例见数急诊患确者收住祝院例数来与比例住院占全液院住院比茄例麻醉科炼建设麻醉医硬师人数刚：手术叨台＞2笛：1，阀每张手体术台配宵备一名嘴麻醉住探院医师瞧与一名陶主治及厘以上麻板醉医师麻醉科主粉任具副高伤及以上任适职资格手术室护鼠士人数：疑手术台＞扭2.5：蛾1，护士锣长具有中堡级及以上秤任职资格麻醉医迈师至少潜每年接川受一次属继续教侍育完善的诊饶疗常规、载操作规程说、规章制话度、岗位帐职责麻醉分级艳管理制度宴、目录、没麻醉医师麻资格准入划制度，分馒级授权制揉度与程序独立实施凉麻醉的医怖师须具备逼中级以上娱任职资格暑，独立杜实施全麻泄的医师需善具备高级业职称或中可级四年以溉上资格建立定期尚能力评价欲与再授权弃机制麻醉前访择视制度，活麻醉前病炼情评估制稻度，麻醉挣知情同意皆告知制度麻醉前讨杰论制度若变更麻命醉方法，曲要有明确柄的理由，同并得到上康级医师同年意与指导羊。变更前他要告知家秤属并取得狱同意麻醉意赔外与并假发症处漆理预案葱与流程麻醉效果粪评定标准阻与流程麻醉术酷后访视透制度合理配置顶麻醉后复遣苏室每床配备豪吸氧、无套创血压、夕血氧饱和倍度监护设姿备、呼吸驴机、抢救呆用药、必挠需设备等有麻醉雅医师对域全麻后谁患者进储行全程排监测对全麻颈患者进急行St毯ewa鼓rd评河分制定术惩后、慢雾性疼痛故、癌痛纵患者的泛镇痛治劫疗规范姑与流程进行疼小痛评估夏与镇痛疏效果评廊价制定术存中用血鲜制度与贸流程积极开展巾自体输血有手术封用血前未评估与改用血疗踪蝶效评估科室每月甲对术中用巾血进行总直结、分析屑、整改制定本卫科室质都量与安兆全培训惨计划，捞并按计佣划实施建立麻陷醉质量明数据库隐，每月欺至少开述展一次拆麻醉质册量分析斑、评价胜、提出短改进措查施麻醉数据阁库至少有遮，但不限拣于：麻醉工互作量严重麻醉淡并发、意需外死亡，匙出麻醉复阔苏室全麻陆患者St震ewar屯d评分＞火4分的例罢数各类术渠后患者与自控镇忌痛例数李（PC沿A）重症医学药科建设（可选家，县医测院必选那）：重症医西学科属递一级临报床科室程，独立湿设置，师床位向辞全院开填放在《医犬疗机构城执业许暴可证》塑上增加育登记“庸重症医相学科”疗诊疗科晃目布局、设练备设施、牧人力资源泡配置符合低《指南》兵的基本要搬求：便于方魔便患者弊转运、呼检查和创治疗的轧区域，露并且临岸近手术膝室、影参像科、介检验科签和输血俱科等床位在疤全院总比床位的朝2%[C]，3%[B]，≥5%[A]，每天至痛少保留蚀一张空床床，以恐便急需每床使用炮面积大于苦15平方只米，床间浪距大于1如米，每个敌治疗单元尺配备一个隆单间，使问用面积大墨于18平赢方米床位与医椒师人数之季比应为1共：0.8话以上；床敏位与护士沸人数之比姜为1：2废.5～3.0重症医学钥科主任应搏具有主任封医师技术搂职称护士长牛具有中悉级以上句职称基本设备附见《指南猫》附件2寄，有专人蹈负责维护桐，设备、头设施处于膝备用完好达状态建立信息蜡管理系统建立建介全各项工规章制劈燕度、岗栗位职责窑、相关率技术规此范、操见作规程款。收住筋患者范华围。转笨入、转索出标准怒与流程裕，转入制转出患太者与标港准的符般合率≥介90%彼。对入湖住患者甲进行疾忌病严重婚程度评血估，入李住患者裤符合“篇危重程鼻度评分委”的重粒症标准羊达30测%有抗菌读药物使召用和管慎理的相仅关规定有储备药枯品、一次执性医用耗家材管理和咱使用规定键与流程有医护矿人员资危格准入察及授权叨制度、胆规程高风险诊供疗操作资坐格许可授限权制度，害并建立定寸期评估与监再授权管坟理机制重症疑吵难患者漂多学科婚联合查宫房制度患者诊疗叨活动有主搜治医师及竟以上人员市主持与负粒责意外伤把害事件屋防范措厦施，突春发事件雕应急预冤案做好统计累分析工作定期对本貌科住院患翼者及医疗车质量进行耽分析评价屯提出改进谱措施康复医道学科建驶设全院康薄复医学受专业人元员和康异复专业借设备由转康复医惨学科统堪一管理由具备资抹质的康复商治疗师、炭护理人员榴与其它技尼术人员实票施康复治玩疗和训练完善的铁规章制歌度、岗可位职责乡丰、诊疗映规范、廊操作常摔规康复意外归紧急处置驱预案与流衫程，康复优治疗病历葬记录要求祝，康复治纽奉疗质量控壳制标准康复医丈学科与哀临床科酬室建立豪协作机加制，开咬展临床拥早期康熔复介入叨服务对每个酱康复患艺者有明舟确的诊美断，功姻能评估送与康复突治疗计覆划认真履看行知情弯告知，佩有患方匀确认病换情、康腥复治疗客承受能四力、康翁复治疗袍预期目解标的制很度与流困程，鼓燥励患者弦主动参近与康复叠治疗有定期扰康复治职疗与训腿练效果通评价标润准与程苗序，有迎无效中荷止康复屠训练的丹程序有患方翼对康复还治疗的各评价制醒度与流泳程康复医学霉科质量控拾制指标：响康复治疗刚有效率≥潜90%，进年技术差闪错率≤1宁%，病历躁记录完整辜率100陵%，病历徐书写合格占率≥90凶%，住院境患者康复唉功能评定武率≥98嫩%，设备把完好率≥榆90%，桶平均住院屿日≤30般天对转入专否业康复机拒构、社区批及家庭的堡患者能提呈供康复训扩练指导制定康复币意外紧急蜂处置预案狐与流程，傲有效预防均并发症，服有效预防闪二次残疾昌的具体措戒施感染性疾舅病科建设设置相对换独立。人葡员配置、终梯队结构桐合理。科岸主任具备匙副主任医奔师以上职萍称，护士员长具备主呜管护师以结上职称感染性疾净病科医师丸接受过内饼科学训练吵，具有感慈染性疾病刘的诊断能押力，具有火临床微生喝物学、抗汉菌药物应终用、传染日病学、流弹行病学等宝专业知识制定医留护人员据定期培感训计划岔，并组供织实施制定并窑认真执乔行检诊处、分诊脸制度、限流程认真执蜘行首诊基负责制制定并实龟施全员传扬染病防治骗知识和技液能培训计便划，并实雅施进行传竿染病处置赔演练采用多呈种形式凳向公众姨开展常狭见传染前病预防盼知识教斑育与咨兼询建立并完获善感染性识疾病就诊宣、分诊登膛记，建立忍可追溯机淋制中医科画建设独立设裕置病区韵，床位置占医院烦床位数≥5%趋，开设就中医专窗业门诊浙≥3个科主任具厕备中医类塑别副主任鹿医师以上染任职资格互，从事中刊医临床专豆业10年亲以上;护长士长具有苹主管护师近任职资格满，从事中示医临床护础理5年以衣上制定各秀种规章辨制度、详岗位职辉责、能文体现中慨医特色吊的诊疗被规范充分发挥敌中医特色川，积极开酷展中医与旁西医临床遇科室协作芝，把中医生药服务拓鼠展到西医勤临床科室制定体货现中医强特色和镜辨证施肌护的护戚理常规酷、操作拍规程制定本科写质量与安活全控制指权标、方案忍与评价考博核制度，容至少每月晚开展一次劫质量管理庄与持续改活进活动中医科病呢床使用率刷≥85%饮，病房中谁医治疗率倦≥70%践，甲级病座案率≥航90%疼痛科建损设（可选）科主任应邪具备副主挥任医师资吸格，从事颠临床疼痛啊诊疗5年要以上制定科室桌工作制度吨、岗位职约责、疼痛俘诊疗服务休范围、诊草疗规范有创操作都实行资格击授权制度疼痛评藏估，再被评估制底度与程萍序，疗窗效追踪语随访制槽度与程反序根据疼痛渠评估，“原WHO三东阶梯止痛尼原则”与院“药物止礼痛五条原吨则”，制闪定个体化象治疗方案认真执敲行知情基同意告付知制度疼痛诊疗膊风险处置裳预案与风斧险防范措低施向疼痛患旬者进行疼微痛知识宣康教建立疼痛象科与相关牢学科协作雅机制制定本废科室质触量控制禾指标，扬质控小楼组至少塑每月进速行一次跳质量安推全评价龟、分析洲、改进鸣活动医疗质量结管理医务科延（处）票配置充偷足人力荷，人员帖结构应轮以有一臣定管理虚经验的渠临床医蜻师为主制定各山专业诊弯疗指南板、技术贞操作规渣范、单透病种质傍量指标办实施方启案、药影物临床鲁应用指籍南、血货液制剂袄使用指征南、肠烈道外营放养疗法健指南/呜规范等制定制惹定与更烈新临床散诊疗指霸南/规勾范的制占度、批肥准与实诞行程序制定医疗芽治疗管理仓和持续改沫进实施方紧案及相配祖套的制度制定医疗坛质量与安铜全管理工忆作计划与僚考核方案短、考核标妨准、质量劝指标制定对重科点部门的疼管理标准你与措施，硬每季度有丧一次检查夫、评估制定医疗膏质量关键询环节的管逮理标准与皮措施，每过季度有一姥次检查和替评估制定医疗辣风险管理情方案，主需要医疗风蹲险处理预兔案、流程制定医须疗核心间制度制定患者主留观、入耐院、出院投、转科、本转院制度白、标准、疤流程患者病障情评估渣制度、荐操作规粱范、程净序疑难危把重患者矮、恶性裙肿瘤患畏者多学北科综合绸诊疗制爱度、程肢序对各专萄业科室购有明确折的质量倡与安全添指标对各临床颜科室出院揉患者平均粥住院日有坏明确要求对住院时忽间>30密天的患肿者管理山、评价阁制度患者身份舱标识制度祥、身份识劳别制度医嘱制度危急值报仆告制度、追流程，危泊急值目录知情告知书制度实验性温医疗管序理制度括、审核竖程序、铲知情同锯意、全晓程监管么等资料保护患规者隐私酒制度、获措施尊重患移者民族赛习惯、明宗教信轿仰制度为、措施业务院歉长查房端制度医务科煎（处）娇下巡下终视制度定期做苏出医疗赞质量、镰医疗安场全管理罢报告特殊诊彼疗服务农授权制电度《病历书取写基本规凝范》实施挑文件下发贡至各位医被师《病历书钞写基本规谢范》住院绿医师培训涨与岗前培语训覆盖率宜100%妙，病历书霸写考核合拜格率10佛0%机打病历偏管理规定进修医幅师管理传制度、向花名册挖，进修肿医师上数岗授权修制度医务人燥员技术嚼档案建秒档率1枪00%医疗技钳术管理开展的沉临床技浇术应当须与医院窝的功能茅任务相草适应，露且符合渔注册的督诊疗科临目有指定部驰门负责医济疗技术管缸理工作鄙，制定规券范的审批推、管理流帝程有医疗技妇术管理制蚀度，对临析床应用的净医疗技术英实行分类笑管理，不夏应用未经疮批准或已故经废止和拳淘汰的技横术医疗技棚术分三赔类第一类医暗疗技术要裕经医院的尼技术审核翁组织逐项汽审核，制卸定第一类转医疗技术狂目录二、三鬼类医疗施技术经钥医院审叙核后报箱送相应极的卫生德行政部即门审批理，未批逢准之前穿不得开驻展二、三类葛技术按项都目分别建色立档案实念行档案管郑理制，每龟年向批准鹿该项技术薄的卫生行差政部门上讽报临床应虫用情况制定医别疗技术惊风险预洗警机制项与损害片处置预傍案，建莲立一但加发生可烫能影响黑到质量能和安全砌的情形州，立即吃中止医华疗技术拍应用的怒机制严格执巾行新技透术准入想制度，旷要建立恼档案，收要实施岁动态管塞理，确蜂定新技戚术中止徐或转入的常规技挑术制定高风级险诊疗技南术操作资侄格许可授由权制度，蒜高风险诊气疗技术目坡录有诊疗技弄术资格许批可授权考裂评组织，粘制定资格仪需可授权招项目的考搭评、复评讽标准。有拍完整的授贱权档案建立每诸两年一炼次的能伍力再评型价再授你权制度医务科矩要加大王监管力部度，根誓据监管花情况定取期总结定、分析疮、评价乏提出改绞进措施手术安引全管理制定围阴手术期兽管理制江度手术分级童管理制度萄、分级目辩录、手术澡医师资格渴准入制度时、手术医盖师分级授算权制度与牲程序、手蚕术医师能伴力再评价犁与再授权咳制度与程劣序，并公毁开手术医杏师权限，罢及时更新制相关信息手术风哗险评估谱制度、啦流程术前讨笑论制度为每位歇手术患慢者制订示手术治铺疗计划工/方案手术知瓶情同意过告知制踏度与程土序重大（故特殊）荷手术报傲告审批寻制度与让流程，滑需报告等审批的情手术的粗目录急诊手术补管理制度地与流程手术部妻位标识摄制度手术安化全核查课制度手术预移防抗菌霞药物临贺床应用两制度、疏规范有手术离亡体组织必奶须做病理留检查的规会定、保障肃措施与流陷程术后及时伤开具医嘱反，制定术虏后治疗计火划，及时夫完成术后茄首次病程粗记录与手尝术记录有相关椒病发症集的预防剥措施，桨尤其是追“深静址脉栓塞饼、肺栓急塞”等佣并发症值的预防司措施制定“非高计划再次晕手术”管废理制度与无流程，科行室与医务导科要对“肿非计划再吴次手术”谱进行监测夫、原因分纹析、反侨馈、整改建立手县术质量共管理数旨据库，卷定期分鄙析本科纵室手术晌质量与娘安全指卵标，不但断提高鹊手术能渗力与质织量水平手术质量羽管理重要剂数据：住院手籍术总例敏数、重仿点手术壮例数、扯死亡例娇数、术英后“非浅计划再溜次手术脸”例数术后病发自症例数手术感脸染例数围术期预西防性抗菌灾药的使用单病种过联程（核心心）质量管优理的病种临床路径狮与单病种铺质量管理（可选，尼县医院必搜选）院临床嚼路径管纹理委员哥会与临污床路径距指导评胖价小组滥（院长日或业务舟副院长光主持）遍，科临愈床路径谈实施小浆组院领导要俱对实施过灰程和效果班进行分析臂、评价，梯不断完善笔和改进路原线标准制定临床吵路径实施读管理制度毁、程序建立医侍疗、护厘理、医聋技、药摊学等相枪关科室累分工协碑调机制按照卫生慎部《外科轨10个病垦种县医院库版临床路阻径》要求卫作为参照续路径，至践少实行7搬个病种的扫路径管理单病种覆潮盖病种应呢有5个建立临篇床路径帐与单病含种质量神管理的译信息平芬台每季度对名监测信息色进行总结诉分析，提勺出改进措弹施符合进怨入临床洪路径的谢患者入起组率＞攀80%锣，入组丘完成率丑＞70娱%建立单病搭种信息台爸账科室有专绸人上报单遗病种质量偶信息，上眯报信息由仇高年主治盖医师或专物职质控人乐员签字确贫认对执行临饶床路径相冷关医务人溉员与患者蛾进行满意防度调查先进的暴技术设助备弥补映不了落叫后的管熔理，而踪蝶先进的拜管理却戒能改变政落后的锻技术技术能力包判定不能开薪展跨科他室、跨形专业的局技术项夹目不能开展替不符合国倘家有关法桂律、法规洪、医学伦袜理的技术罪项目不能开豪展卫生蝇行政部暖门废除头和禁止烛使用的牺技术项颜目不能开妻展未经慰准入的蚊新技术所开展项峰目不包括督请院外专穗家完成或怎指导下完使成的技术爆项目重点专益科既要恒完成一客般科室井技术项扯目，又愧要完成某重点专搜科技术挺项目一般科室络重点项目河可替代一吴