护理记录单的书写规范

经典word整理文档，仅参考，双击此处可删除页眉页脚。本资料属于网络整理，如有侵权，请联系删除，谢谢！一、记录内容记录内容为患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入水量、各种治疗、处置和用药，患者病情和动态，护理措施和效果，以及特殊检查等。〔一〕一般护理记录1、新入院病人首次护理记录须知。有褥疮病人，详细记录、褥疮面积、部位、深度。过入院后8小时。2、一般病人护理记录单展效果评价、特殊用药及用药后反响〔对护理措施落实情况、效果一般情况一级护理—234天记录一次，三级护理56天记录一次，病人病情变化随时记录，且具有连续性，护理措施要准确及时进展评价。3、手术前护理记录记录患者精神、心理状态、心理护理、术前准备及术前用药。4、手术护理记录应记录科别、姓名、性别、年龄、住院号、手术日期、手术名证：3M胶带指卡并注明手术包名称、消毒日期、失效日期、打包人〕有专用护理记录表。5、手术后护理记录回房后即记录：手术时间、麻醉种类、手术方式、手术经过是否顺利、回房时间、麻醉清醒时间、卧位、生命体征、各种引流管是否通畅、切口是否有渗血、术后医嘱、治疗原那么、护理级别、饮食种类、有无排气、排尿、病人主诉及处置、治疗后效果。6、术后第一天至第三天详细记录患者的病情、生命体征、主客并进展效果评价。7、转科记录转入科室书写“转入记录〞于书写日期同行居中，记录转入时间、科室，其余大致与首次一样。8、住院缺乏24小时或死亡病人，应记录相应时间内病情变化，抢救治疗措施，死亡时间或出院时间。9、出院小结“出院小结〞写在书写日期同行居中，内容：入院日期、主诉或诊断、住院天数、治疗护理原那么、疾病转归、出院指导详细内容。〔二〕输血记录输血前、，经二人核对无误，输血开始时间、血型、血液成分、血量、用血过程、特殊用药、用血后反响、用血后、BP。〔三〕危重病人护理记录1、神志、生命体征、病情变化、出入水量、抢救经过、特殊检查、用药、护理、治疗、处理效果，神经科病人要记录意识、瞳孔、肌力、肌张力情况。2、心电监护：12h记录一次。3、静脉输液：更换一瓶，记录一次。4、吸氧：每班至少纪录2次。5、各种管道引留情况，引流袋更换时间、尿道口消毒。6、胸、腹腔引流：每2小时挤压并记录一次。7、病人卧位。8、管道护理、雾化吸入等。9、气管切开、气管插管、呼吸机使用。10、特殊检查：CT、B超、心电、脑电、化验、造影，以及检查时间、结果。、神志、精神、饮食、意识变化及演变时间。12、安康教育及康复指导内容。二、记录规那么1、楣栏、页码及早、晚、夜班均用蓝钢笔书写。2、严禁补记、追记，病情变化或有特殊检查，特殊处理，随时记录。3、记录出入水量，由大夜班总结24h出入水量〔前一日8Am至当日并将总数填写在体温单出入量栏内。三、记录要求1、字体工整、明晰、准确、通顺、标点正确，不可涂改、刀刮、退色。2、客观、真实、准确、及时、完好。3、要用医学术语、通用的外文缩写的疾病名称〔指较长的疾病诊断名称〕及计量单位，其它一律用中文。4、期，位置在护士签名下一行或旁侧。5、试用期护士书写需要带教护士审阅、签全名。6、护理记录单排放在病历最后，按页码顺序正排。7、8、患者请假或未经请假外出，必须在护理记录中记录清楚。9、护理记录只记录护士的客观资