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文档简介
发烧待查——病例讨论病史介绍一般情况:患者女性,77岁,北仑人,于2023年10月30日入院。主诉:发烧、寒战1天现病史:患者入院当日出现发烧,伴寒战,体温未测,感恶心、乏力、纳差,伴腰痛,无明显头痛,无鼻塞、流涕、咳嗽,无呕吐、腹痛、腹泻,无尿频、尿急、尿痛,无皮疹、关节痛等。当日18:25时由家人送到我院急诊室,测体温
39.4℃,急诊血常规提醒WBC
11.3×10^9/L,N
92.0%,考虑“感染性发烧”,予抗感染、补液及对症处理,20:01血压降至72/39mmHg,予以“多巴胺针”升压,并拟“感染性休克”收住入院。既往史:有“高血压、高血压性心脏病”6年,有“脑梗塞”病史,余无殊。个人史:无发烧病人接触史,无异地出行史,无禽类接触史,无养狗养猫,无蚊叮虫咬史。入院查体:体温
37.4℃,脉搏76次/分,呼吸19次/分,血压99/49mmHg(多巴胺维持),神志清,精神软,颈部、锁骨上下、腋下浅表淋巴结未触及,口唇无明显紫绀,颈静脉无充盈,双侧呼吸运动对称,双肺语颤对称,双肺叩诊清音,双肺呼吸音增粗,双肺未闻及干湿罗音,心律齐,心前区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛,肝、脾肋下未及,Murphy征可疑阳性,肝区无明显叩痛,肾区叩痛可疑,双下肢无浮肿。无杵状指(趾)。辅助检验:生化:AST
36U/L,Cr
88μmol/L,BUN
7.5mmol/L,CK142U/L,CK-MB
7.1U/L,LDH
295U/L,Na+
137.4mmol/L,K+
4.2mmol/L,Cl
102.2mmol/L。血常规:WBC
11.3×10^9/L,N
92.0%,L
4.4%,E
1.4%,RBC
4.06×10^12/L,HB
129g/l,PLT
182×10^9/L。尿常规:尿白细胞+,隐血、蛋白阴性。PT:11.0s,D-二聚体
9380ug/l。胸部CT平扫:左肺上叶舌段渗出性变化,两上肺小结节,两侧少许胸腔积液,心脏增大。血常规:WBC
16.3×10^9/L,N
15.50×10^9/L,N
95.4%,HB
132g/L,PLT
155×10^9/L。生化:肝酶正常,ALB37.8g/L,Glu
7.08mmol/L,CK
686U/L。肌酐100μmol/L。肌钙蛋白I
<0.01ng/mL,N端B型利钠肽原
382pg/mL。CRP
139.3mg/L。降钙素原
17.19ng/mL(参照<0.05)。血浆D二聚体
5430ug/L
FEU。肿瘤标志物、肥达氏反应、血液疟原虫、粪便常规、尿常规、呼吸道病毒抗体、甲状腺功能、结核抗体、抗核抗体均阴性。ESR、ASO正常。讨论1初步诊疗?
治疗方案?
初步诊疗:1.感染性休克2.高血压
极高危
高血压性心脏病
治疗方案:“泰能针
0.5
q8h
ivgtt”抗感染“多巴胺针”维持血压
对症4个血培养:大肠埃希菌,产ESBL。修正诊疗:1.脓毒血症
感染性休克2.高血压
极高危
高血压性心脏病
根据药敏试验,继续“泰能针”抗感染治疗。治疗效果体温高峰下降,血压稳定,尿量正常,于停用多巴胺。但是,其后体温仍反复波动,且腰痛明显。体温表腰痛腰痛腰痛腰痛进一步检验泌尿系B超:膀胱未见明显异常。双侧输尿管未见明显扩张积水。腰椎MR平扫:腰椎退行性变化。腹部增强CT:胆囊结石,胆囊炎症样变化。左肾旋转不良。两侧附件区小囊性灶。附见:左肺少许渗出性变化;两肺胸腔少许积液。心脏B超:主动脉及主动脉瓣退行性变化。二尖瓣后瓣退行性变化。左室舒张功能减退。三尖瓣轻度返流。屡次血培养阴性尿常规未见白细胞,尿培养阴性炎症指标:如CRP、WBC、PCT有明显好转复查肝肾功能、心肌酶谱正常T-spot阴性
讨论2发烧反复、腰痛原因??体温表—治疗+磷霉素密钙息泰能DC输液讨论3下一步诊疗???PET-CT:膀胱及T12、L1、L2糖代谢FDG值明显升高,肿瘤首先考虑。诊疗:1.膀胱癌伴骨转移2.脓毒血症感染性休克3.高血压
极
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