《中医基础理论》问诊

《中医基础理论》问诊问诊问诊是指中医采用对话方式，向病人及其知情者直询疾病的发生、发展情况和现在症状、治疗经过等，以诊断疾病的方法。为四诊之一。其内容最早见于《素问•征四失论》等篇。《难经》则将望、闻、问、切四种诊法并列。明代张景岳《景岳全书•十问篇》，较全面地归纳总结了问诊的内容、顺序及其辨证意义。清代林之翰《四诊抉微》将问诊始列为专篇。问诊询问主要项目现病史简介问诊是询问病人及其家属，了解现有证象及其病史，为辨证提供依据的一种方法。明代医家张景岳认为问诊“乃诊治之要领，临证之首务。”综观四诊所获证象，大半均由问诊得来，即知此言不谬。问诊范围甚广，将《景岳全书》所列十间加以增损进行研讨，余未备述。卧则缓解，伴有腿膝酸软不能久立步行的，是肾虚腰痛；腰部冷痛或兼有沉重感，遇阴雨天加剧，热敷、按摩可缓解，是寒湿腰痛；腰痛如刺，痛处不移，不能转侧，伴大便色黑或秘结，是瘀血腰痛。脐腹隐隐作痛，按压或热敷可缓解，伴有大便油薄，为脾胃虚寒；小腹胀痛，按压时加剧，伴有小便频数而尿时涩痛，为膀胱有热；小腹刺痛IIIIIIIII而小便如常，是瘀血作痛；妇女小腹刺痛，月经色黑有块，也是瘀It作痛；少腹一侧或双侧胀痛，矢气则可缓解，或胁助作痛，是肝郁气滞；左侧少腹痛，伴有大便秘，多是热结大肠；右侧少腹痛，按压则痛不可忍，伴有呕吐便结，多是肠痈；脐周绞痛，时作时止，多是虫积。III问饮食问饮水多少与口渴与否，可了解津液的盛衰和输布情况，以及病性的寒热虚实。应根据口渴的特点、程度，饮水的多少及喜热饮或喜冷饮进行查询。如病人口不渴也不欲饮，常见于寒证和湿证；口渴而又喜冷饮，是热盛伤津；口渴喜热饮，是内有痰饮；口渴多饮且伴食多、小便多，是消渴病；口渴饮后即吐，是水逆证；仅欲以水漱口而不n下，是血瘀证。问病人进食情况，可以了解脾胃功能的强弱，判断疾病的轻重。问时应着重食欲、口味、食量，然后结合兼症加以分析。若久病不食是脾胃虚弱；病人恶闻油腻食物，是肝胆有湿热；饥饿而不欲食，多是胃阴不足；食欲过于旺盛、进食后又感饥饿，是胃火炽盛；口中有甜味，多属脾胃湿热；口苦伴有胸胁烦闷多属胆经有热；口苦伴有心烦少眠多属心火偏旺；口中有酸味，是胃中积热或肝经热盛；口中有辣味，是肺部有热；口中有咸味，是肾虚；口淡乏味，是脾胃虚弱。间睡眠睡眠情况与人体卫气的循行和阴阳的盛衰有密切关系。在机体阴阳失调时，阳不入阻则失眠，阳不出表则嗜睡，阴阳失调必然影响心神，神志不安则导致失眠。问睡眠情况，应着重了解有无失眠、嗜睡、多梦现象及有无伴随症状。如失眠或不易入睡，伴有心悸、健忘、食少、疲乏，是心脾两虚；入睡难，伴有头晕、耳鸣、心烦、腰酸、梦遗,是心肾不交；不易入睡甚至彻夜难眠，伴有心烦易怒、胸胁胀满，是肝火上扰。嗜睡或时时思睡，又自感身体沉重，多是湿邪太重；时时思睡，进食后更甚，多是中气不足；时时蜷卧，伴有食少、畏冷、疲乏、懒言少语，多是阳气虚弱。多梦，梦中多见烈火熊熊，是肝火上扰；闭扰；闭扰；闭入睡即有梦f梦中多遇惊险之事，是心胆气虚；昏卧不醒,醒时亦昏昏沉沉，是热犯心包。扰；闭问情志根据神情反常表现及其伴随症状进行直询。若病人并非年老体衰却健忘，伴有精神疲乏，多属精血虚衰；病人自诉心烦，自觉怒火欲发，伴有小便短赤，多属热扰心神；病人（特别是中年女病人）时时悲伤欲哭，多是脏躁证。问二便大便的排泄与脾胃的腐熟运化、肝的疏泄等关系密切，小便的排泄与肾的气化、脾肺的转输肃降、三焦的通调关系密切，因此问二便的情况，可了解消化功能、水液代谢是否正常，也可为判断疾病寒热虚实提供依据。问二便应着重询问大小便是否顺畅，了解排泄次数和时间、排泄物性状及伴随症状。①问大便。若大便艰难，排出如颗粒状，称为便难。若病程短，多为实证，伴有发热，口渴，腹胀满而痛，是大肠热结；伴有少腹疼痛，口苦尿黄，夹有水样粪便，是湿热互结。若病程长，多为虚证，伴有面色信白，神疲力乏，便时用力则出汗、咳喘、气短，多为肺气虚；伴有面色萎黄，浑身无力，便时脱肛，多为脾气虚；伴有精神疲惫，四肢不温，小便清长，多为肾气虚；伴有口干咽燥，心悸头晕，唇甲色淡，多为阴血亏损。若多日不大便称为便秘，伴有面红发热，口中有臭味，口唇生疮，小便短赤，是实热便秘;伴有腹中胀痛，饮食减少，暖气，胸胁胀闷，是气滞便秘；伴有面色传白，精神疲惫，气短懒言，是气虚便秘；伴有头晕心悸，唇甲淡白，是血虚便秘；伴有腹痛，按压或热敷则缓解，小便清长，是虚寒便秘。如排便次数增多，粪便稀薄甚至如水，称为泄泻。水泻如注或谑泻发生在冬春季节，伴有恶寒，腹痛，肠鸣，多属寒伤脾胃；发生在夏季湿气旺盛时，伴有腹痛，肠鸣，身重甚至头胀痛，多属湿伤脾胃；发生在夏季炎热时，伴有腹痛，肠鸣，胃脱胀闷，小便赤，多属暑伤脾胃；大便谑泄，排出的粪便有奇异的腐臭，发生在暴饮暴食之后，伴有胃脱胀痛，不思食，吐酸水，多属食伤脾胃。大便谑薄，有时水泻,

粪便中夹有未消化食物，食后胃脱饱胀，面黄，无力，多属脾胃虚弱;大便涯泄时作时止，伴有腹痛，肠鸣，胸胁胀痛，饮食减少，多属肝旺脾弱；黎明前大便泄泻，腹痛，肠鸣，伴有怕冷,肢不温，神疲旺脾弱；黎明前大便泄泻，腹痛，肠鸣，伴有怕冷,肢不温，神疲乏力，多属肾阳虚弱。②问小便。应着重对色、量、质及伴随症状进行直询。小便短黄，伴有小腹疼痛，排尿刺痛，多是膀胱湿热；伴有口舌生疮，心烦，排尿刺痛，是心火下注。小便短黄、量少，伴有口渴欲饮，牙龈肿痛，口臭，大便秘结，多是胃热炽甚；伴有口苦，胁痛，恶心，呕吐，皮肤巩膜发黄，怕冷发热交替出现，多是肝胆湿热。小便短少，伴有腰酸膝软，头晕耳鸣，多梦遗精，多是肾阴不足。小便清长，伴有怕冷,便清长，伴有怕冷,便清长，伴有怕冷,肢不温，腰酸膝软无力，多属肾阳不足。小便频数，排尿时有灼热感，伴有小腹疼痛，多是下焦有热；尿量不多，便清长，伴有怕冷,肢不温，腰酸膝软无力，多属肾阳不足。小便尿频发作随情志变化而定，伴有少腹胀痛，两胁胀闷，多是肝气郁结;尿量或多或少，劳倦时尿频加重，伴有面色传白，小腹坠胀，神疲乏力，多是中气虚弱。排尿时尿道灼热刺痛，且尿液点点滴滴难出，称为淋证，伴腰酸，小腹痛，为热淋；尿中夹有砂石或排尿突然中断,伴有腰腹疼痛或腰腹绞痛，为石淋；尿液暗红，或尿中夹有血丝血块,伴有腰酸，小腹痛，心烦不安，为血淋；尿道痛而感到排尿无力，常随情志变化加剧或减轻，伴有少腹胀痛或胁助隐痛，为气淋；尿色混浊如米泪水，或夹有涓腻之物，伴有小腹胀，腰酸痛，为膏淋。小便不能自主控制，自行排出尚不自知，为小便失禁，多由肾精亏损或年老肾阳衰弱所致；睡后梦中自行排尿，称为遗尿，多由肾气不充或劳倦过度所致。问妇女根据妇女的生理、病理特点，凡引起月经、带下、妊娠、产后的异常变化，一般均可诊为妇科疾病。问妇女尤其着重于问月经，其中包括初潮年龄，月经周期，行经期，月经的色、质、量，末次月经的时间,行经时有无伴随症状，绝期年龄等。如周期提前7天以上，称为月经先期。若经色紫黑，其味腥臭，伴有面赤，口渴，心中烦热，小腹阵痛，多由血热所致；经色暗红而量少，伴有头晕，胁痛，多由肝气郁结所致；经色鲜红，量多，伴有精神疲乏，面色苍白或显虚胖，多由气血虚所致。周期延后7天以上，称为经行后期，如经色淡，量少,质稀薄，伴有腰酸，腹痛，头晕，目眩，心悸，食欲不振，多由血虚所致；经色暗红或紫黑，经量少，质稠或夹块，伴有怕冷，腹痛，多由外感寒邪所致；经色紫黑，经量或多或少，经质黏稠，伴有口渴,心中烦热，大便不畅，小便灼热，小腹灼痛，多由血热所致。行经则腹痛，称为痛经，经前腹痛、经色紫黑、经质稠而夹块，多由气血凝滞而致；经后腹痛、经色淡、经量少、经质稀菌，多为气血虚弱所致。阴道大量流血，称为血崩；月经淋漓不断，称为经漏。崩漏伴少气懒言，面色苍白，四肢不温，多属气虚不摄；崩漏伴面赤唇焦，小便灼热，大便秘结，心中烦热，多属阴虚血热。发育成熟的女子月经应来不来，或曾来而又中断，连续三个月以上未来，且非处在妊娠期或哺乳期，称为经闭，又称不月、月闭等。经闭，伴有形体消瘦，头晕腰酸，乳房萎缩，尿频量多，多由肾虚所致；伴有面色苍白或萎黄，心悸怔忡，气短懒言，食少便谑，唇舌色淡，多为血虚所致；伴有胸闷烦热，口干尿黄，头晕腰酸，多由血热而来；伴有小腹胀痛，烦躁易怒，胸胁胀满，多因瘀滞而致；伴有形寒怕冷，骨节酸痛，小腹冷痛,多从寒凝而来；伴有形体肥胖，胸脱胀闷，口腻恶心，多为痰湿所致。问带，应着重带的色、质、量和气味。带下量多色白，清稀如涕，多属脾虚湿盛；带下色黄，黏稠秽臭，外阴瘙痒疼痛，多属湿热下注;带下色赤，淋漓不断，稍有臭味，多属肝经郁热；带下色灰暗，量多质稀，腰腹酸冷，多属肾阳虚衰。问妊娠。妊娠妇女常出现恶心，呕吐，甚则反复呕吐不能进食，称为妊娠恶阻。若症见神疲倦怠，口淡腹胀，是胃失和降所致；若症见抑郁易怒，口苦吐酸，是肝火犯胃所致；若症见皖闷纳呆，呕吐痰涎，是痰浊上逆，胃失和降所致。若症见小腹部下坠疼痛，或兼见漏红，称为胎动不安，是小产先兆。若兼III见面白无华，神疲倦怠，为气血亏虚不能养胎所致。问产后。产后血性恶露不断，持续20天以上的，称产后恶露不绝。若恶露量多色淡质稀，兼见面色萎黄，神疲乏力，为气虚下陷不能升摄所致；恶露量多色深红，质稠，兼见面赤口渴，便秘尿赤，为血热妄行所致；恶露暗紫色有块兼见小腹刺痛拒按，舌隐青或有瘀斑为瘀血内停所致。产后发热持续不退，甚则壮热称产后热。若高热烦躁，口渴饮冷，便秘尿赤，为火邪内盛所致；若产后低热，腹痛头晕，面白，大便干结,为血虚化燥所致。III问小儿除了解一般情况外，还要结合小儿的生理病理特点进行查询。因小儿不能准确诉述，因此主要靠向小儿父母等询问。一般应着重问出生前后情况以了解小儿先天状况；同时应询问预防接种情况、传染病史以及与病症有关的情况。发展趋势由于问诊是最简便、最直观的诊法，所以它长期运用于临床。随着临床医学分科的发展和中医诊断规范化的进展，传统的问诊有可能分化为专科问诊、书面问诊和特异问诊。专科问诊是结合临床各科疾病,规范出一套完整的分科专门问诊内容；书面问诊是在中医病名、证名规范以后，根据鉴别各种病、证所需要的项目列出问诊内容，病人用书面方式填写是或否来回答；特异问诊是简化问诊内容，针对临床各种疾病的典型症状，规范出一两个具有明确鉴别意义的症状，在必要时供快速问诊使用，以提高诊断的速度。在中医诊断规范化以后，问诊的内容与方法将会有所更新、发展。一问寒热二问汗，三问疼痛四问便，五问呕眩六问悸，七苦八渴俱当辨，九问旧病十间因，病机全从证象验。妇人尤必问经期，先后闭崩宜问遍，再添片语告儿科，外感食积为常见。询问的项目主要包括：一般情况（姓名，年龄等），主诉（病人就诊的最主要原因或最主要症状），现病史（当前症状的开始时间，诱因,部位，持续时间等），既往史，系统回顾，月经史，生育史，家族史等。一些简单或直观的疾病，通过问诊即可有初步诊断。问诊也可初步区分一些疾病，如宫外孕和阑尾炎均可致急性下腹痛，这时，医生通过询问病人月经史即可初步区分。问诊，诊断学名词。为四诊之一。通过问诊了解既径病史与家族病史、起病原因、发病经过及治疗过程，主要痛苦所在，自觉症状，饮食喜恶等情况，结合望、切、闻三诊，综合分析，作出判断。《素问•三部九候论》：“必审问其所始病，与今之所方病，而后各切循其脉。”《素问•蹄五过论》：“凡欲诊病者，必问饮食居处。“后世医家将问诊主要内容归纳为"十问”，编有十问歌，简便易记。参十问条。十间歌诀：一间寒热二问汗，三问头身四问便，五间饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期,迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。一问寒热1、恶寒发热疾病初起，恶寒发热同时并见，多为外感表证，可见以下三种类型：⑴表寒证:恶寒重发热轻。是外感寒邪所致，常伴有无汗，头身疼痛,脉浮紧。⑵表热证：恶寒轻发热重。是外感热邪所致，常伴有口干微渴，或有汗，脉浮数。（3）太阳中风证：发热轻，恶风，自汗。是外感风邪所致。2、寒热往来恶寒与发热交替出现，是半表半里的特征。3、但寒不热病人之怕冷而不发热，称为但寒不热。4、但热不寒发热不恶寒但恶热，多数里热证，可见以下几种类型：⑴壮热：身热不退,不恶寒,反恶热。⑵潮热：发热如潮有定时，临床常见以下三种类型:1）阴虚潮热：多为午后或入夜发热，以五心烦热为特征，常伴颗红盗汗，舌红少苔，脉细数等症，属阴虚内热。2）阳明潮热：多为日哺（下午3—5时）发热，热势较高，又称为日晡潮热，多因胃肠燥热内结所致，常伴有腹满硬痛拒按，大便燥结，舌苔黄燥等。3）湿温潮热：以午后热甚，身热不扬为特征。多因湿遏热伏，热难3）湿温潮热：以午后热甚，身热不扬为特征。多因湿遏热伏，热难4）低热：指轻度发热（体温多在37—38摄氏度之间），但持续时间较长，多见于阴虚潮热或气虚发热。二问汗1、表证辨汗2、里证辨汗3、3、局部辨汗三间头身胸腹前额部疼痛连及眉棱骨，为阳明头痛；头部两侧疼痛为少阳头痛；枕部疼痛连及顶部，为太阳头痛；头项痛，为厥阴疼痛；头重如裹，为太阴头痛；头痛挚脑，为少阴头痛。正文中医采用对话方式，向病人及其知情者查询疾病的发生、发展情况和症状.治疗经过等，以诊断疾病的方法。为四诊之一。其内容最早见于《素问•征四失论》等篇。《难经》则将望.闻,问.切四种诊法并列。明代张景岳《景岳全书•十问篇》，较全面地归纳总结了问诊的内容.顺序及其辨证意义。清代林之翰《四诊抉微》将问诊始列为专篇。问诊主要是在疾病体征缺乏或不明显时，发现可供诊断的病情资料,或可供进一步检查的线索；同时，全面掌握与疾病有关的其他情况,包括病人的日常生活,工作环境■饮食嗜好,婚姻状况等。如用其他诊法发现异常体征，通过问诊还可有目的地加以直询，以了解疾病的动态变化情况，扩充诊断资料，供全面综合分析。从而为医生正确分析病情，推断疾病部位、性质和正邪盛衰，进行合理治疗等提供可靠依据。方法问诊首先要抓住病人的主要病症，然后围绕主要病症进行有目的,有步骤的询问，既要突出重点J又要全面了解。同时，要有认真负责的态度，询问要详细，要对病人寄予同情，说话和蔼可亲，通俗易懂,耐心细致，以便取得病人信任，而获得详细可靠的疾病资料。问诊时忌用暗示或诱导，以免直询所得资料与实际不符。对危重病宜扼要查询，以便及时抢救，不可为求完整记录而贻误治疗时机。此外，还可加强心理安慰，帮助病人树立信心。基本内容问诊时，除倾听病人主诉外，可询问下列项问诊时，除倾听病人主诉外，可询问下列项问诊时，除倾听病人主诉外，可询问下列项:一般情况（姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、籍贯、住址、就诊日期）、疾病发生发展情况、当前症状、个人病史、家族病史等，对妇女还须问月经史、生育史。其中症状是问诊的主要内容和辨证的重要依据，症状的问诊主要有问寒热、问汗、问头身、问胸胁、问胃院、问腰腹、问饮食、问诊时，除倾听病人主诉外，可询问下列项:一般情况（姓名、性间睡眠、问情志、问二便，还包括妇女、小儿某些情况的询问。问寒热即询问病人有无寒、热的感觉。寒热感可为确定疾病的表里寒热虚实提供依据。临床上，如果病人只觉恶寒而不感发热，称为但寒不热，多属于寒证；发热而不觉怕冷，称为但热不寒，多属于热证；既发热又怕冷，或先怕冷后发热，称为恶寒发热，多属于表证；恶寒和发热交替出现，称为寒热往来，多属于半表半里证。恶寒重发热较轻，多属于风寒表证；恶寒轻发热较重，多属于风热表证。如果恶寒和发热是定时出现，则多是疟疾。每天下午3~5时发热，称为阳明发热,多是由胃肠燥热，大便燥结而致；下午或夜间有低热，形体消瘦，称为骨蒸潮热，多是阴虚所致。长期低热，又伴有饮食减少，精神疲乏,不想言谈，懒于动作等症状，为气虚发热。问汗汗是津液的组成部分，正常的出汗有调和营卫、滋润皮肤等作用。一般外感内伤均可引起出汗失常，询问病人出汗异常情况，可鉴别疾病的表里寒热虚实。询问时应着重问：①有汗无汗。如果病人感觉怕冷，发热，头痛和周身关节酸痛而无汗,为风寒之邪闭阻肌表；有汗出则是风寒之邪外透肌表。②问出汗的情况。如果经常汗出不止，稍稍活动以后出汗更多，为官汗，多属气虚证、阳虚证；入睡则汗出，醒后汗自止，为盗汗，多属阴虚内热证、气阴两虚证；先全身战栗抖动而后出汗，为战汗，多是病情处在转折关头的表现。若汗出以后热势减退，全身清凉，是向好的方面转化；汗出以后热势不减而且病人感到烦躁不安，是向危证方向发展。病势严重时病人大汗不止是绝汗，又称脱汗。③问汗出的部位。胸窝部出汗，多是心气虚弱或心血不足；头部出汗,多是湿热交蒸；手足心出汗，多是脾胃虚弱或脾胃湿热内阻；汗出在上半身，多属阳气虚；汗出在下半身，多属阴虚内热或是阴阳两虚;汗出在左半身或右半身，可见于中风半身不遂（无汗一侧为瘫痪肢体）。问头身疼痛是常见的临床症状。问明疼痛发生的部位、时间，伴发症状等,可辨别阴阳、表里、寒热、虚实证候。①问头痛的部位。若后脑痛并连及项背，是太阳经所主；痛在前额连及眉棱等处，是阳明经所主;痛在太阳穴或头部两侧，是少阳经所主；满头痛而且病人感觉头部沉重，是太阴经所主；头痛连及齿痛，是少阴经所主；头顶痛，是厥阴经所主。②间头痛的性质。若头痛遇风加重，为外感风寒所致；头痛伴有咽痛而又怕热，为外感风热所致；头痛时如有棉帛包裹于头部,为感受湿邪所致；头痛绵绵不止，过劳加重，为气虚所致；头部抽掣作痛，且痛如针刺，为血瘀所致；新发生的无休止的头痛，多属邪实;头痛已久，反复发作，多属正虚。如眩晕伴有头部胀痛，口苦，恼怒时更甚，多是肝阳上亢；伴有恶心，不思食，头部沉重，周身无力,多是痰浊中阻；伴