高血压性脑出血的护理

高血压脑出血的护理常规2021-3-16脊柱神经外科吴瑶

目录1概念2病因及发病机制3常见部位4诊断和鉴别诊断5临床表现6治疗要点7护理要点8健康教育1概念高血压性脑出血又称脑溢血或出血性中风，是指在高血压的情况下，发生脑实质内的出血，具体地说是由于高血压病导致脑血管病变而发生的脑内出血。高血压性脑出血是脑血管病中病死率(40-60%)和致残率(50-85%)都很高的一种疾患，多见于40~70岁间，男性发病率稍高。但在年轻的高血压病人也可发病。脑出血与高血压病的密切关系在于：高血压病人约有1/3的机会发生脑出血，而脑出血的病人有高血压的约占95%。出血特点：多单发、呈块状。2病因及发病机制病因发病机制1、脑动脉的外膜及中层在结构上远较其他器官的动脉薄弱，血压升高时血管容易破裂，可能是脑出血比其他内脏出血多见的原因之一。2、高血压性脑出血的发病部位以基底节区最多见，主要是因为供应此区的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出，在原有病变的基础上，受到压力较高的血流冲击后容易导致血管破裂。3常见部位高血压脑出血的常见部位①大脑基底节：占70-80%，包括外囊和丘脑②脑桥出血：占10%③脑叶出血：占10%，额叶、颞叶、顶叶、枕叶均可发生，以顶颞部多发④小脑出血：小于10%⑤脑室出血：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑室出血A：皮质动脉的穿通支—脑叶出血B：外侧纹状体动脉—壳核出血C：丘脑穿通动脉—丘脑出血D：正中动脉—脑桥出血E：SCA和AICA的分支—小脑出血4诊断和鉴别诊断辅助检查头颅CT或MRI(首选检查项目)病后立即出现高密度阴影

诊断①50岁以上高血压患者，突发意识障碍、颅内压增高症状及偏瘫、失语等脑局灶症状，进展迅速，眼底检査视乳头水肿，视网膜出血。②CT检查：脑出血部位出现高密度影。③脑脊液检査：血性脑脊液，压力増高。昏迷或有脑疝及小脑出血者应禁止腰穿。④MRT、DSA适于排除非高血压脑出血。

鉴别诊断①脑梗塞多休息时发病，可有短暂缺血发作史，多无意识障碍、头痛、呕吐或脑膜刺激征。小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗塞又可出现明显颅压增高甚至脑疝，CT在低密度中有高密度影。②高血压脑病为一过性头痛、呕吐、抽搐或意识障碍，无明确神经系统局灶体征，以血压增高和眼底变化为主要表现，脑脊液清晰，压力增高。5临床表现出血部位临床表现基底节区出血内囊出血“三偏”症，即病灶对侧偏瘫、同向性偏盲及偏身感觉障碍，可伴失语或吞咽困难。丘脑出血“三偏”症，可伴有“落日”眼，病灶对侧的偏身感觉障碍、运动障碍，可出现精神障碍。由于靠近第三脑室，症状易反复，持续性顽固高热。脑叶出血额叶可有前额痛、呕吐、对侧偏瘫和精神障碍，优势半球出血可有运动性出血。顶叶对侧感觉障碍，对侧下象限盲，优势半球出血可有混合性失语。颞叶对侧中枢性面舌瘫及以上肢为主的偏瘫，对侧上象限盲，优势半球出血可有感觉性或混合性失语，还可有精神症状。枕叶对侧同向性偏盲，可有一过性黑蒙和视物变形。脑桥出血突发头痛，呕吐，眩晕，复视，交叉性瘫痪或偏瘫，四肢瘫等。大量出血为立即昏迷，针尖样瞳孔，应激性溃疡，中枢性顽固高热，不规则呼吸，早期出现呼吸困难，可在数小时内死亡。小脑出血突发眩晕、共济失调、频繁呕吐，后枕部剧烈头痛。出血量小时可有眼球震颤，一侧周围性面瘫。大量出血短时间内可出现急性脑积水，颅内压增高，多在48小时内出现枕骨大孔疝。脑室出血出血量小时，突发头痛、呕吐、脑膜刺激征（+）。大量出血可很快进入昏迷，四肢瘫痪，瞳孔先缩小随后散大，高热、血压不稳，呼吸深大等。6治疗要点治疗原则

脱水降颅压调整血压防止继续出血减轻血肿所致的继发性损害促进神经功能恢复加强防治并发症急性期的治疗主要是防止再出血、控制脑水肿、维持生命功能和防治并发症。治疗要点(1)一般治疗：卧床休息，无禁忌证时床头可摇高30°，保持呼吸道通畅。(2)调控血压：当收缩压超过180mmHg且对急性降压治疗无禁忌证的脑出血患者，应将血压降至平时略高水平。（急性期血压骤降提示病情危重）(3)控制脑水肿：降低颅内压是脑出血急性期处理的一个重要环节，可选用脱水药，如20%甘露醇、甘油果糖、呋塞米等。

20%甘露醇是降颅压的常用药物，使用时要保证绝对快速输入，并且要注意防止外渗。冬天甘露醇会有晶体析出，尤其要仔细检查药液质量。治疗要点(4)止血药和凝血药：常用药物有氨基己酸、氨甲环酸等。(5)早期康复治疗：脑出血病情稳定后宜尽早进行康复治疗，为脑卒中患者提供药物治疗，肢体康复、语言训练、心理康复和健康指导，使患者得到及时、规范的治疗，有效降低病死率和致残率，改善患者的预后，缩短住院时间和减少医疗费用，促进康复。(6）手术治疗:开颅血肿清除、脑室引流术。7护理要点护理评估

病史高危因素、诱因、局灶和全脑症状、CT所见。

身体评估

肢体肌力、肌张力、血压、神志、瞳孔等辅助检查

头颅CT或MRI常用护理诊断意识障碍与脑出血、脑水肿有关。躯体移动障碍与意识障碍、偏瘫所致的长期卧床有关。吞咽功能障碍与脑出血有关潜在并发症：脑疝、消化道出血、肺部感染等。

生活自理缺陷与偏瘫、意识障碍有关。有皮肤完整性受损的危险与肢体偏瘫所致的长期卧床及营养不良有关。护理措施①严密观察意识、瞳孔、肌力、生命体征的变化并做记录。②保持呼吸道的通畅，给予鼻导管吸氧。备好气管插管、吸痰的准备。③监测出入液量、维持水及电解质平衡。④绝对卧床休息，床头抬高15°~30°，避免不必要的搬动，一般应卧床2~4周。⑤保持肢体的功能位，利于瘫痪肢体关节功能康复，待生命体征平稳，尽早开始康复锻炼。⑥预防下肢深静脉血栓的形成。⑦做好皮肤护理、基础护理、心理护理。⑧备好各类抢救用物。8健康教育吞咽功能障碍锻炼基础训练:是临床常用的方法,包括舌肌、唇肌等吞咽肌的功能训练。可做吹气、鼓腮、缩唇、微笑、吸吮、舌头前伸后缩等动作。吞咽功能障碍锻炼口咽部冷刺激和空吞咽法:咽部冷刺激和空吞咽能有效地强化吞咽反射,使之易于诱发有力的吞咽。吞咽功能障碍锻炼防止误吸训练肢体功能障碍锻炼上肢关节运动肢体功能障碍锻炼下肢关节运动包括髋关节、膝关节踝关节、趾关节的运动用药指导严格遵医嘱服用降压药，不得骤停或自行更换健康宣教

①患者应保持良好的心态，避免情绪激动。②给予低盐低脂低糖饮食，适量蛋白质、富含维生素与纤维素的清淡饮食，少食辛辣刺激性食物，戒烟