高龄孕产妇咨询相关问题

高龄孕产妇咨询相关问题高龄孕产妇咨询相关问题前言一、孕前准备二、孕期检查三、常见并发症预防四、经产妇分娩时机及分娩方式五、孕期一般保健前言今年随着国家"二孩"政策的实行，给我们妇幼人带来了机遇，也带来了挑战。全面实施"二孩"政策后，目前,这部分的生育群体的年龄都巳超过35岁，

甚至到达40岁或以上。女性的理想生育年龄为25~29岁，最好不要超过35岁。前言高龄孕产妇怀孕与妊娠将面临5大问题：受孕难、易流产、胎儿畸形发生率增加、并发症的风险增加、产后出血发生率高。前言受孕难女性过了35岁，生育能力将继续下降，

到了38岁以后，更是急转直下，

卵子老化，让生育变得更加困难。

超过40岁怀孕的几率会大幅降低，

每个月怀孕的可能性已降至5%左右。此外，对于该年龄段的不孕不育症患者来说，

要及时接受治疗，

因为过了40岁再治疗的效果更加困难。前言易流产孕期激素的改变，很多高龄妇女或40岁才怀孕的女性体质影响故这个年龄段流产的可能性大幅升高至1/3左右。前言胎儿畸形发生率增加由于胎儿染色体异常及畸形的发生率也明显升高。前言并发症的风险增加患孕期高血压的几率为10%~20%，

是年轻孕妇的两倍左右；妊娠期糖尿病

也是年轻人群的2~3倍，

甚至更高；前言产后出血发生率高由于高龄肌体状况处于下滑趋势，因盆底肌肉力量减弱，易产生宫缩乏力、产程时间延长、难产发生率高、产后出血发生率高。前言近年来我国的剖宫产率较高，但随着国家全面二孩政策的实施，较多经产妇面临瘢痕子宫再次妊娠问题，

导致瘢痕妊娠、子宫破裂及

前置胎盘并胎盘植入(凶险性前置胎盘)

等严重并发症的风险增加，

产时、产后出血及子宫切除等

并发症显著升高，

严重危及母儿安全。前言尽管这个年龄段怀孕风险会增加，但也有其他年龄段不具备的优势。通常，此时夫妻双方已经具备了比较稳定而充裕的经济基础，可以为孩子提供更好的生活环境。前言因此，

需重视高龄孕产妇的孕前咨询、孕期检查及并发症预防等相关问题，以期降低孕产妇与围产儿的发病率及死亡率。前言如果超过了35岁还想生育，到底应该注意哪些问题呢？一、孕前准备

(一)评估孕前高危因素

1、了解孕妇一般情况：

询问月经及孕产史，

重点询问

上次妊娠的分娩时间及分娩方式，

注意有无瘢痕子宫、

妊娠期高血压疾病

及

妊娠期糖尿病（GDM）史等妊娠高危因素。(一)评估孕前高危因素对于瘢痕子宫，2～3年后瘢痕部位的愈合状态最佳，推荐于此期间再次妊娠，妊娠前应用超声检查了解子宫瘢痕愈合情况及有无瘢痕憩室等。(一)评估孕前高危因素2、身体检查：夫妻都要做健康检查，重点检查生殖系统。检查结果如果发现有问题可能影响怀孕，应尽快接受孕前治疗。测量血压和体重，计算身高体重指数（BMI）[BMI＝体重(kg)/身高2(m2)]，BMI正常范围值为18.5～25.0kg/m2；(一)评估孕前高危因素检查血尿常规、肝肾功能、空腹血糖及甲状腺功能等，询问有无慢性疾病史(心血管疾病、糖尿病、肾脏疾病、

血液系统疾病及自身免疫性疾病等)

及

家族遗传病史。(一)评估孕前高危因素有慢性疾病者，需在控制指标正常或稳定后再妊娠，慢性高血压者孕前最好将血压控制

在120/80mmHg以下，

血压控制稳定后再妊娠；(一)评估孕前高危因素糖尿病者孕前将糖化血红蛋白降至6.0%左右，并稳定6周后再妊娠；有系统性红斑狼疮(SLE)者，最好控制病情稳定半年后再妊娠。(二)计划妊娠1、选择合适的妊娠时机：经阴道分娩者至少恢复1年后；

剖宫产者至少2年后，

考虑瘢痕恢复情况，

间隔2～3年时间再次妊娠较好。

尽量避免高龄(>35岁)妊娠，

年龄35～39岁的孕妇

发生妊娠相关疾病的概率

是年龄20岁孕妇的2.5倍，(二)计划妊娠而40岁及以上孕妇妊娠期发病率(妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病（GDM）、早产

及胎儿染色体异常等)更高，且高龄妇女多采用辅助生育技术受孕，使妊娠期并发症发生的风险明显增加。高龄妊娠不可避免时，应加强监护。(二)计划妊娠2、体重管理：

孕前身高体重指数（BMI）≥25.0kg/m2者,合理膳食，

控制体重接近正常后再妊娠；

孕前BMI<18.5kg/m2者，

增加膳食营养，

注意有无消化系统疾病。

根据孕前BMI来

推荐孕期体重增加的合理范围。(二)计划妊娠3、补充叶酸：

服用叶酸

降低胎儿神经管畸形常用有效的方法，

按照临床上最新观点，

夫妻双方都要吃叶酸，

叶酸对于男性精子意义重大。其摄入量也可能影响新生儿的健康水平。(二)计划妊娠男性体内叶酸水平低，

会使精液中携带的染色体数量

要么过多，要么过少。

如果卵子这些异常的精子结合，

可能就会引起新生儿缺陷，

如唐氏综合征，

还会增加女性流产的几率。因此，孕前男方也应适当补一此叶酸。(二)计划妊娠特别是肥胖男性、喜欢吃肉、

吃熟透食物的，更应该补充叶酸。备孕前6个月，

夫妻双方就可以服用叶酸。女方怀孕后要继续补充，

直到怀孕12周为止。补充叶酸的剂量为0.4～0.8mg/d，既往有孕神经管缺陷(NTD)史的妇女，

则需每天补充叶酸4.0mg。(二)计划妊娠4、避免接触传染性疾病

及

环境有害化学物质，

改变不良生活方式。二、孕期检查怀孕后

尽快去正规医院建档，

定期产检，

避免发生问题。(一)孕早期1、初次产检：需仔细询问月经情况，有无腹痛及阴道流血异常情况等，确定孕周，推算预产期。测量血压、体重，(一)孕早期常规在早孕期行超声检查，监测妊娠囊位置、大小、数目及胎心情况，排除异位妊娠，核实孕周(妊娠12周前可根据头臀长推算孕周，

误差一般可控制在5d以内；12周后则需要根据双顶径大小推断孕周)，了解子宫及附件情况。(一)孕早期孕早期继续补充叶酸0.4～0.8mg/d。高龄孕妇中流产的发生率也明显增高，故要加强监测一般情况、身体不适、阴道出血等，加强监测孕妇血HCG、孕酮和B超监测胚胎发育情况。发现异常及时处理。双胎妊娠者注意绒毛膜性质。(一)孕早期此外，于妊娠11～13＋6周、头臀长度为45～84mm期间，行超声检查测量胎儿颈项透明层厚度(NT)。高危者可行绒毛活检或羊水穿刺；高龄且NT增厚孕妇，也可先行外周血无创DNA检测，或者联合中孕期筛查结果后决定是否行产前诊断(羊水或脐血穿刺)。(一)孕早期2、评估高危因素：

若孕妇孕前未曾进行咨询，

则应给予高危因素评估。

检查血尿常规、肝肾功能、

空腹血糖及甲状腺功能等。(一)孕早期3、瘢痕子宫孕妇的检查：

早孕期首次超声检查

需特别注意孕妇子宫瘢痕愈合情况

及

妊娠囊与子宫瘢痕位置的关系。

对于瘢痕部位妊娠者，

需尽早告知风险，

综合各方面因素考虑是否终止妊娠。4、有妊娠剧吐及先兆流产情况时入院治疗。(二)孕中期1、一般检查：

高龄孕妇中流产、死胎的发生率

也明显增高。

询问胎动及饮食、睡眠情况，

注意有无腹痛、阴道流血等异常情况。

检查血压、体重增长情况；

测量宫高、腹围，评估胎儿生长情况。(二)孕中期2、特殊检查：

高龄孕妇最常遇到的问题是：

年龄愈大，所生孩子中先天性痴呆儿和某些先天性畸形儿的发病率愈高，如最常见的先天愚型（唐氏综合征）。

高龄孕妇中还容易引起高血压和糖尿病等并发症。(二)孕中期中孕期进行胎儿染色体非整倍体异常的筛查

推荐唐氏筛查

高风险者，可先行外周血无创DNA检测，

外周血无创DNA检测仍未肯定者，应行羊水或脐血穿刺确诊。开放性神经管缺陷风险较高者可行超声随访。妊娠18～24周进行胎儿系统超声筛查，筛查胎儿的严重畸形。(二)孕中期妊娠24-28周应进行妊娠糖尿病（GDM）的筛查，有条件的医院可直接行糖耐量实验（OGTT):OGTT的正常上限为空腹血糖：5.1mmol/L1h血糖为10.0mmol/L2h血糖为8.5mmol/L

任一时点血糖值达到或超过以上标准即诊断为GDM(二)孕中期3.预防特殊情况下的流产：对有3次以下中期妊娠流产或早产及宫颈手术史等，疑为宫颈机能不全的高危孕妇，可于妊娠14-16周后超声监测宫颈长度，两周后复查。若宫颈长度小于2.5cm,结合病史及临床，可诊断宫颈机能不全，给予宫颈环扎术预防早产。3次及以上不能解释的中期妊娠流产或早产，伴有无痛性宫口开大，建议于妊娠13-16周行预防性宫颈环扎术。(二)孕中期4、胎盘异常情况的监测与处理：经产妇由于剖宫产及宫腔操作的增加，前置胎盘及胎盘植入等的发生明显增加，前置胎盘孕妇产时及产后出血、贫血、感染及围产儿发病率均增加。(二)孕中期对于瘢痕子宫孕妇，孕期超声检查需特别注意胎盘位置、有无前置胎盘等异类情况，明确前置胎盘的类型及是否合并胎盘植入等，及早识别，充分准备，预防产时大出血的发生，改善围产结局。（三）孕晚期高龄孕妇中早产、死胎的发生率也明显增高（三）孕晚期1、一般检查：询问胎动、宫缩、饮食及运动等情况；监测血压和体重；检查宫高、腹围大小，评估胎儿生长情况；检查胎位，听诊胎心；超声检查评估胎儿大小、胎位、胎盘位置、胎盘成熟度、羊水量等。（三）孕晚期对于妊娠期高血压疾病、胎儿生长受限等高危孕妇，进一步超声测量S/D值。高龄产妇的胎儿宫内发育迟缓和早产的可能性较大，应特别注意孕期监测和检查，发现异常进行及时处理予以纠正。（三）孕晚期此外，高危孕妇自妊娠34周可行电子胎心监护（NST），每周一次，评估胎儿宫内情况，妇产血常规注意有无贫血等异常情况。注意宫缩情况，预防早产。

（三）孕晚期2、瘢痕子宫妊娠此类高危孕妇，应转诊至有充足血源、技术力量雄厚、综合抢救能力强的医疗保健机构诊治，以保障母儿安全。在我国这是一个很突出的问题，一定要高度重视。（三）孕晚期孕期保健和产前检查中，要观察与了解胎盘与疤痕的关系及疤痕的情况。若胎盘附着在疤痕部位，也就是凶险性前置胎盘，即需进一步查明胎盘有否植入、植入面积大小和深浅。对于疤痕情况的观察和了解有利于对分娩方式的决策。（三）孕晚期瘢痕子宫又是子宫破裂的高危因素，孕期需加强超声检查；对于子宫瘢痕缺陷及子宫下段全层厚度（小于3.5mm时，发生子宫破裂的风险增加）的监测；有腹痛、临产先兆、胎心异常情况需及时就诊入院。三、常见并发症预防

(一)子痫前期的预防具有妊娠期高血压疾病史、慢性高血压史、慢性肾脏疾病史者再次妊娠时，并发妊娠期高血压疾病及HELLP综合征、胎盘早剥、肾功能衰竭等

疾病的可能性增加。(一)子痫前期的预防再次妊娠时需注意：1、孕前检查血压、肝肾功等情况

及检查者评估有无其他并发症。

对于不适宜再次妊娠者，

孕前告知风险；

对于一般条件较好的再次妊娠，

孕期需加强监护。(一)子痫前期的预防2、指导合理休息及饮食，限制体重过快增加。3、自妊娠12周起，

口服小剂量阿司匹林50～100mg/d，

对妊娠期高血压疾病的发生有预防作用。4、自妊娠16周，预防性补充钙剂，

对疾病的发生也有一定的预防作用。(一)子痫前期的预防5、加强血压及尿蛋白的监测。

一旦血压增高，

治疗方法同妊娠期高血压疾病的治疗，

并每周复查尿蛋白情况，

注意有无眼底病变等并发症，

有无血常规及肝肾功能异常情况。

增加超声检查次数，

注意有无胎儿生长受限、羊水量异常等情况，

并增加脐动脉S/D值的监测。

病情严重者，及早住院，适时终止妊娠。(二)糖尿病孕妇的管理有糖尿病及妊娠期糖尿病（GDM）史者再次妊娠，

孕前注意询问相关病程、并发症。在孕前，需接受关于如何控制血糖的相关知识指导；

接受多学科(产科、内分泌科及营养科等)组成的团队的孕前指导，孕期要持续监测血糖、血压、体重增长等情况；(三)其他妊娠合并系统性红斑狼疮（SLE）孕妇孕期密切监测血压、尿蛋白、肾功能、

血小板和补体水平等指标，及早发现疾病是否活动并及时治疗。(三)其他甲状腺功能减退者妊娠后要请内科内分泌医师会诊指导治疗妊娠前半期，每月复查一次甲状腺功能，妊娠26～32周至少检测一次甲状腺功能。妊娠期血清TSH的正常值范围：

孕早期0.1～2.5mU/L，

孕中期0.2～3.0mU/L，

孕晚期0.3～3.0mU/L。四、经产妇分娩时机及分娩方式

(一)非瘢痕子宫孕妇

非瘢痕子宫妊娠

如无经阴道分娩禁忌证、

妊娠>41周无产兆者，

在核实孕周、加强监护的基础上，

可给予适当方式引产，

宫颈不成熟则促宫颈成熟。

有产科指征者，行剖宫产术分娩。(一)非瘢痕子宫孕妇高龄产妇自然分娩的难度更大，需要提前做好准备。

由于高龄肌体状况处于下滑趋势、盆底肌肉力量减弱，产程中可能发生宫缩乏力、产程延长、

难产发生率较高、产后出血发生率较高。医务人员要密切观察和处理好产程，

一旦发现异常，进行针对性处理，

预防产后出血，

一旦发生要积极处理，保障母婴安全。(二)瘢痕子宫孕妇首先需要改变"一次剖宫产则次次剖宫产"的理念，

瘢痕子宫不是行剖宫产的绝对指征。

剖宫产术后经阴道分娩(VBAC)

虽然存在子宫破裂的风险，

但发生率较低，无经阴道分娩禁忌证

及

无经阴道试产高危因素的孕妇，

可选择经阴分娩。(二)瘢痕子宫孕妇通过分娩前筛查

VBAC失败的高危因素、充分评估、

积极准备

及

尽早识别子宫破裂表现，

可减少分娩的并发症。高危因素有：

上次子宫切口非子宫下段横切口，

曾发生过子宫破裂，

高龄，

有阴道分娩禁忌证(如绝对头盆不称等)，

其他产科并发症等。(二)瘢痕子宫孕妇排除高危因素，综合考虑再次剖宫产及VBAC的利弊，美国妇产科协会(ACOG)2010年

发布VBAC试产的适应证有：①单次子宫下段横切口剖宫产史；②无其他子宫瘢痕

或

破裂史；③无阴道分娩禁忌证；④具备分娩全程监测

及

实施紧急剖宫产术的条件。(二)瘢痕子宫孕妇同时提出，

双胎妊娠合并瘢痕子宫

不是经阴道分娩的禁忌证，妊娠40周后子宫破裂的风险可能增加，

但仍有机会经阴试产。VBAC不是妊娠晚期引产的禁忌，

但瘢痕子宫孕晚期孕妇促宫颈成熟

不宜应用米索前列醇。(二)瘢痕子宫孕妇分娩过程中要严密监测，注意子宫破裂的早期识别，主要依靠持续的胎心监护，若监护中出现

晚期减速

或

持续、频繁的变异减速

以及心动过缓，应考虑为子宫破裂，

需行紧急剖宫产术。(三)瘢痕子宫合并前置胎盘此类高危孕妇，

非产科急救中心不得收治，

应转诊至有充足血源、技术力量雄厚、

综合抢救能力强的的医疗保健机构诊治，

以保障母儿安全。(三)瘢痕子宫合并前置胎盘对于凶险性前置胎盘的处理，

医院要高度重视。

术前需再次超声检查，

即需进一步查明胎盘有否植入、

植入面积大小

和

深浅。

对于疤痕情况的观察

和了解

有利于对分娩方式的决策。(三)瘢痕子宫合并前置胎盘术前要做好充分的准备工作。

凶险性前置胎盘术前要有充分的预测，

还应该充分估计手术难度，

需要多学科的综合管理，

根据需要请相关科室的专家会诊，

必要时共同参与手术或抢救。选择最佳手术时间，

最好在正常上班时间进行。(三)瘢痕子宫合并前置胎盘手术团队：

有经验的产科和麻醉科医生在场，医患沟通：

此类病例约有2/3需要切除子宫，医患双方要有思想准备和手术准备。(三)瘢痕子宫合并前置胎盘血源准备：

要有大量的血源