手外伤的康复

手外伤的康复教学目的掌握手外伤的基本康复步骤及方法熟悉手部的临床解剖熟悉手外伤的临床检查与康复评定2重点与难点重点：手肌腱修复术后的康复难点：手部的临床解剖及肌腱修复术后的康复3概述手是人类进行正常生活和工作不可缺少的器官。人类双手具有复杂、精细、灵巧的功能，能够灵活而准确地完成捏、握、抓、夹、提、拧等动作。伤情严重、感染或初期处理不当；或术后缺乏功能锻炼，固定关节于非功能位，均会导致手功能丧失。45手外科的临床检查望诊、触诊、动诊和量诊及特殊检查6手的望诊一般情况：营养、色泽、纹理、瘢痕、畸形手的姿势7手的休息位休息位：内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态，腕关节微背伸约10°-15°，并有轻度尺偏。8手的功能位功能位：腕背伸约20°～25°，拇指处于对掌位，掌指及指间关节微屈。其他手指略分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲。9上肢关节功能位肩关节：屈曲45°，外展60°，无内外旋肘关节：屈曲90°，前臂半旋前位腕关节：腕背伸40-50°，尺偏15°，指屈肌处于最大功能位。10手的触诊温度弹性和质地血液循环压痛11手的动诊关节活动度(Rangeofmotion)主动与被动(activeandpassive)12手的量诊关节活动度－量角器、距离肢体周经－双测对比肢体长度－双测对比肢体体积－体积测量仪，阿基米德定律13功能评定－关节活动度的检查MP、PIP、DIPTAM=A（MPf+PIPf+DIPf）-A（MPe+PIPe+DIPe）TPM=P（MPf+PIPf+DIPf）-P（MPe+PIPe+DIPe）14评价标准优：TAM〉220°屈伸活动正常良：TAM200°～220°为健侧75%以上中：TAM180°～200°为健侧50%以上差：TAM〈180°为健侧50%以下极差：其结果不如术前15功能评定－肌力测试MMT握力计捏力计16功能评定－感觉测试浅感觉：痛觉、触觉、温度觉、深感觉：运动觉、位置觉、振动觉复合感觉：定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉、材质辨别觉、重量觉17整体功能测试Jebson手功能测试明尼苏达操作等级测试MRMTPurdue钉板测试18手部肌腱损伤的康复肌腱的滑动结构腱周组织滑膜鞘纤维鞘管20肌腱愈合途径外源性愈合-粘连形成内源性愈合-滑液环境21肌腱愈合过程分期纤维支架形成期：术后4－5天纤维组织增生期：术后2周肌腱塑型初期：术后3周肌腱塑型期：术后4－12周影响愈合因素：创伤的影响和制动的影响22手的屈肌腱拇长屈肌：屈曲拇指指间关节（正中）指浅屈肌：屈手指近侧指间关节（正中）指深屈肌：屈手指远侧指间关节（正中、尺）23指屈肌腱分区Ⅰ区：远节指骨肌腱抵止部至中节指的中部，只含指深屈肌腱或拇长屈肌腱Ⅱ区：中节指骨中部至远侧掌横纹平面，此区有指浅、深2条屈肌腱Ⅲ区：远侧掌横纹至屈肌支持带远侧缘Ⅳ区：腕管区，此区9条屈肌腱和正中神经挤在一起，易引起神经卡压Ⅴ区：前臂区，位于屈肌支持带上方24手的伸肌腱8条，均由桡神经支配桡侧组：拇长伸肌、拇短伸肌；尺侧组：4条指伸肌腱，示指固有伸肌腱和小指固有伸肌腱。25手内在肌掌中央肌11块蚓状肌4块（正中、尺）骨间掌侧肌3块、骨间背侧肌4块（尺）26手内在肌鱼际部肌拇短展肌、拇短屈肌拇对掌肌（正中）拇收肌（尺）27手内在肌小鱼际部，均由尺神经支配小指展肌、小指短屈肌、小指对掌肌28为什么桡神经损伤出现“垂腕”畸形，而不出现“垂指”？29肌腱修复术后的康复要点早期（3周）控制肿胀

抬高患肢物理治疗（压力治疗、超短波）主动运动控制感染超短波紫外线30肌腱修复术后的康复要点中晚期促进组织愈合消除肿胀缓解疼痛恢复功能31屈肌腱修复术后康复术后固定体位：背侧石膏托固定，腕关节屈曲30－45°，掌指关节45－65°，指间关节伸直位32屈肌腱修复术后康复术后1－2天开始早期活动，被动屈曲指间关节。在夹板范围内主动伸指间关节。禁止主动屈曲指间关节被动伸指间关节。维持PIP关节充分伸直位。33术后第1周:患者戴动力支具以被动屈曲、主动伸直练习为主。术后2～3周:被动屈曲、主动伸直练习,逐步增加指屈肌腱活动范围。34屈肌腱修复术后康复4-5周：滑动练习：单独指浅屈肌腱的练习，单独指深屈肌腱的练习；钩拳练习；直拳练习；复合拳练习。35滑动练习单独指屈浅肌腱的训练方法：伸直MP、DIP固定PIP近端主动屈曲PIP36滑动练习单独指屈深肌腱的训练方法：伸直：MP、PIP固定DIP关节近端主动屈曲DIP37钩拳练习指屈浅肌腱和深肌腱的最大范围活动方法：PIP和DIP关节屈曲MP伸直38直角握拳练习指屈浅肌腱做最大范围滑动。方法：屈曲MP和PIP关节同时保持DIP伸直39复合握拳练习方法：屈曲MP、PIP和DIP关节，使指屈浅、深肌腱做最大滑动40屈肌腱修复术后康复术后第6周，轻度功能性活动。如PIP关节屈曲挛缩，可使用手指牵引夹板。术后第7周，抗阻训练，如：使用强度各异的海棉球、塑料治疗泥进行训练，以维持手的抓握能力。术后第8周，强化抗阻训练，增强肌力、耐力。术后9-12周，主动活动，强化患指抗阻力指屈练习。41物理疗法术后第2天～2周，选用超短波、紫外线术后3~4周，选用超声波和水疗。42伸肌腱修复术后的康复手背伸肌腱表浅，损伤率高，并且容易与骨发生粘连。与屈肌腱相比伸肌腱较弱,开始主动活动时，容易过分牵伸。伸肌腱结构扁、薄、阔，更容易断裂。伸肌腱滑动范围小于屈肌腱，因而在长度方面的代偿能力小。传统上，伸肌腱术后采用固定治疗，近来研究证明，伸肌腱修复术后(Ⅳ～Ⅶ区)早期在控制范围内进行屈曲活动有助于瘢痕组织重新塑形，使得肌腱有较大活动度，也可防止粘连。43

指伸动作的完成并非由哪块肌肉单独收缩而为之，而是一组肌肉的协同作用。指背部肌腱是由这组协同运动的肌肉及肌腱移行构成指伸肌腱装置。44指总伸肌腱跨越掌指关节后部分纤维附于掌指关节囊背侧，大部分肌腱经掌指关节时为三束。中间束止于中节指骨底背侧，两侧束止于末节指骨底背侧。45临床诊断如果指伸肌腱在止点断裂或者在远端指间关节（DIP）与近端指间关节（PIP）之间断裂，则不能主动伸直远端指间关节，出现锤状指畸形。46如果在掌指关节与近端指间关节之间因肌腱中央束断裂，侧束向掌侧滑移，故近端指间关节不能伸直，而掌指关节（MP）和远端指间关节仍能伸直。47Verdan分法：指伸肌腱分为8个区拇指分为5个区其中奇数区与关节对应，偶数区与骨干对应。

肌腱指伸分区48康复治疗-Ⅰ和Ⅱ区损伤

术后1～5周用支具固定DIP关节于伸展位，活动PIP关节，防止关节僵硬。术后6～8周取下支具，开始DIP关节轻柔无阻力的屈曲练习，练习过后支具固定。术后9～12周间断卸去支具，开始轻柔握拳等功能练习，并进行感觉训练。49术后1～5周用支具固定PIP关节于伸展位，活动DIP关节。术后6～8周取下支具，MP关节屈曲位，无阻力屈伸PIP关节，不练习时支具固定。术后9～10周增加主动屈伸练习，开始使用柔和动力支具以被动屈曲PIP关节。术后11～12周用主动和被动运动及支具等方法，恢复关节活动范围。Ⅲ和Ⅳ区损伤

50术后1～2周用支具将手制动于腕背伸30°，MP关节0°，IP关节自由活动的位置。在支具控制范围内完成主动屈指和被动伸指练习，禁止被动屈指和主动伸指。术后3～5周卸去掌侧支具，嘱患者完成主动屈指练习。Ⅴ、Ⅵ和Ⅶ区损伤

51术后6周去除支具，进行屈腕屈指练习和主动伸指练习，从事手指绕橡皮圈外展及橡胶泥作业。术后7周逐渐开始抗阻力练习，为恢复工作做准备。52手部骨折的康复手部骨结构及特点8块腕骨（舟月三角豆，大小头状钩）5块掌骨14块指骨骨短小，参与构成的关节多，功能要求高。54骨折部位腕部：Colle’s骨折舟骨骨折（骨不连）月骨骨折（无菌性坏死）掌骨骨折指骨骨折Colle’s骨折典型移位55康复治疗基本原则(1)进行早期整复

良好的肢体固定位置

功能位,腕关节20-30°背伸,拇指对指,掌指关节半屈合适的固定范围

腕关节不超过掌横纹,手指骨折患指固定56手指掌指关节57康复治疗基本原则(2)合理选择固定方法重视伴随损伤的处理积极开展早期运动关节强直的防治58治疗重点骨折固定期（早期）消肿止痛，促进骨折愈合。⑴抬高肢体⑵主动运动⑶物理疗法59骨折愈合期（后期）：（1）消除残存的肿胀；（2）软化和松解纤维瘢痕组织；（3）增加关节的ROM；（4）恢复正常的肌力和耐力；（5）恢复手功能协调和灵活性。60治疗方法(1)物理治疗

(2)按摩

(3)运动锻炼

(4)支具和矫形器的应用

(5)作业疗法61手部骨折常见并发症肌腱损伤神经损伤关节强直骨延迟愈合/不愈合或骨坏死62关节强直的防治早期处理损伤良好的固定位置早期功能锻炼63手部神经损伤的康复临床表现运动障碍感觉障碍自主神经功能障碍65临床表现主动运动消失、肌肉瘫痪，肌力、肌张力下降或丧失，出现特定的畸形外观；自主区麻木、痛、温、触、两点分辨觉等感受消失或减退；皮肤干燥、出汗减少或无汗；失神经支配时间长者肌肉萎缩，皮肤变薄、粗糙。66临床检查1.感觉神经损伤后的检查正中神经：手掌桡侧半、桡侧3-1∕2手指掌面皮肤及其中节和远节指背皮肤尺神经：手部尺侧、环指尺侧和小指掌背侧桡神经：手背桡侧及桡侧2个半手指背侧近节67运动功能检查-神经肌肉支配正中神经：前臂屈肌（肱桡肌、尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半除外），手部鱼际肌（除拇收肌），第1、2蚓状肌尺神经：尺侧腕屈肌，指深屈肌尺侧半、小鱼际肌、骨间肌及第3、4蚓状肌、拇收肌桡神经：各伸肌属广泛瘫痪68正中神经：猿手桡神经：垂腕尺神经：爪形手运动功能检查：典型畸形69典型神经损伤手部畸形70爪形手71鼠标手72733.神经电生理检查肌电图（EMG）神经传导速度（NCV）注意：肌电图检查最好在伤后3周进行74康复评定交感神经功能评定1.出汗功能检查（1）检查者手指触摸（2）碘淀粉试验

2.O’Rian温水浸泡起皱试验75感觉神经功能评定

1.Semmes-Weinstein单纤维感觉测定器一种精细的触觉检查，测定从轻触到深压的感觉。可客观地将触觉障碍分为5级，以评定触觉的障碍程度和在康复过程中的变化。76评定标准分级正常轻触觉1.65～2.83（编号）轻触觉减退3.22～3.61保护性感觉减退4.31～4.56保护性感觉丧失4.56～6.65感觉完全丧失＞6.6577

2.两点分辨试验（2pointdiscrimination）

2PD试验是一种重要的检查方法，是对周围神经损伤修复后，感觉功能恢复的一种定量检查，这是对感觉客观有效的反映。

783.移动触觉4.恒定触觉5.振动觉6.Tinel’s征

Tinel征是指叩击神经损伤（仅指机械力损伤)或神经损害的部位或其远侧,而出现其支配皮区的放电样麻痛感或蚁走感,代表神经再生的水平或神经损害的部位.

79周围神经损伤治疗目的保护代偿促进神经功能恢复80周围神经修复术后治疗原则1期：0－3周：消炎，消肿，镇痛，促进损伤愈合，保护修复后神经。理疗，支具固定，药物2期：3－6周预防粘连、挛缩和继发畸形，改善感觉3