急诊医学总论

急诊医学总论第1页，共95页，2023年，2月20日，星期一1目的与要求目的与要求：了解急诊医学的发展史、范畴及急诊医疗服务体系、灾害医学基础，熟悉急诊病史采集及急诊诊断方法，掌握急诊病人的特点，急诊诊断的原则、步骤、急诊医师应注意的相关问题。重点：急诊病人的特点，急诊诊断的步骤。2第2页，共95页，2023年，2月20日，星期一“历史悠久”的“新兴学科”急诊医学概念:

对生命有直接危险或对于预知的急性伤病立即进行抢救的所有合理手段的救命救急体制.3第3页，共95页，2023年，2月20日，星期一急诊医学是医学领域中一门新兴的边缘学科.国际正式承认迄今仅20余年.(1979年)我国于1987年5月于杭州正式成立“中华急诊医学学会”，急救统一呼号“120”急诊医疗救援工作的状况，往往标志着一个国家、一个地区的整体医疗卫生水平和卫生管理状况。4第4页，共95页，2023年，2月20日，星期一急诊医学的范畴1、初步急救（Firstaid）BLS、BTLS2、复苏学（Resuscitatology）3、危重病医学（CriticalCareMedicine）4、创伤学（Traumatogy）5、急性中毒（AcuteIntoxication）6、儿科急诊（PediatricEmergency）7、灾害医学（DisasterMedicine）8、急诊医疗服务体系（EmergencyMedicalServiceSystem，EMSS）管理学5第5页，共95页，2023年，2月20日，星期一急诊医疗服务体系急诊医疗服务体系的任务:从院前急救的初步救护，到抢救急危重症，以及自然灾害或事故时抢救受害者和减轻伤亡程度

6第6页，共95页，2023年，2月20日，星期一急诊医疗服务体系的组织与管理

包括院前急救、医院急诊科急救、加强监护病房或专科病房院前急救：通讯、运输、急救人员物资7第7页，共95页，2023年，2月20日，星期一急诊诊断1、急诊病人的特点：1）病情及临床表现多样性和复杂性2）紧急性，分秒必争3）收集病史受限4）了解法律问题，记录详细完整5）转归：带药离院、观察室、专科病房或ICU6）以某一突出症状就诊，急诊医师需熟练掌握各种常见急症症状的诊断和鉴别诊断8第8页，共95页，2023年，2月20日，星期一2、急诊诊断原则1）要把握病人全身各系统的功能状态2）快速判断患者是否存在危及生命的症状体征3）发病机制分析4）及时把握病情变化3、紧急度与重症度的判断9第9页，共95页，2023年，2月20日，星期一4、急诊诊断步骤1）简明扼要的问诊及快速的体检（序贯式、并进式、追记式）2）紧急检查3）进一步的病史询问及体格检查5、急诊医师注意事项1）良好的医患关系2）尊重患者3）社会性4）自我防护10第10页，共95页，2023年，2月20日，星期一应社会需要而生对几次战争伤亡人数和原因的分析第一次世界大战伤死率高达8．4％第二此世界大战伤死率4．5％朝鲜战争伤死率2．5％越南战争普鲁士对法战争伤死率2％以下对交通意外急救结果的分析对心源性猝死的重视11第11页，共95页，2023年，2月20日，星期一在探讨中发展美国60年代：侧重于创伤与中毒欧洲70年代：侧重于与创伤与疾病中国80年代：侧重于疾病与创伤12第12页，共95页，2023年，2月20日，星期一美国模式—将病人接到医院来有统一的呼救电话911有多个派送中心：分别属于州、县、市、私人、消防队等急救车为法定紧急车辆有急救直升机急救车或急救直升机上有不同层次的急救医士院前急救与院内急救统一记录表格急救车与派送中心以及基地医院有直接通讯联系，急救医士可以直接接受前往医院的医生的指导13第13页，共95页，2023年，2月20日，星期一美国模式—院内急救医生来源：急诊专业培训的住院医生（或其他科室轮转的医生）很多医院的急诊科医生只处理危重病人和外伤病人“注意分诊区，特别是在较忙的时间，有些操作可以在分诊区进行，而不必等病人进入诊室。护士会提醒住院医如果病人在分诊区超过4小时”急诊科内不再分科急诊病人在就诊前有分诊护士按体征分诊，分区。不同区的应诊时间不同急诊科医生有安排病人的特权14第14页，共95页，2023年，2月20日，星期一美国模式—急诊医学教育70年代，其他专业的医生从事急诊工作80年代，其他专业医生培训急诊医生90年代后，急诊医生培训急诊医生有成型的教材全国至少有超过20个急诊医学住院医生Program政府确定急诊医生的再教育和资格考试（每5年从新认定）以及急救医士的从业资格考试公众培训和普及：大量公益广告、各个医院的急救普及培训15第15页，共95页，2023年，2月20日，星期一欧洲模式—将医院送到病人身边瑞典自然情况岛国，水域面积大寒冷季节长人口稀少，老龄化严重医疗情况全民公费医疗医疗设施完善，人均病床数多社会稳定，暴力少疾病和意外（冰冻、溺水、自杀）是主要急诊问题16第16页，共95页，2023年，2月20日，星期一急诊医学医疗体系院前急救医派送中心(DispatchCenter)为核心急救车和急救直升机属各个医院或政府机构急救车分为急救指挥车、病人转运车、MICU和急救运输车急救车属法定紧急车辆有急救医士，但各医院医生轮流参加急救车出诊及现场救护直升机是一种常规的急救运输工具平均反应时间为5～8分钟，到达医院的时间＜20分钟急救车与派送中心和前往医院有直接通讯联系17第17页，共95页，2023年，2月20日，星期一急诊医学在中国1980年10月我国卫生部颁发“加强城市急救工作”文件；1983年又颁发了“城市医院急诊室(科)建立方案”明确提出城市综合性医院要成立急诊科；1986年11月通过了“中华人民共和国急救医疗法”(草案第二稿);18第18页，共95页，2023年，2月20日，星期一

1983年第一个急诊科急诊医学会成立第一届全国急诊医学研讨会19第19页，共95页，2023年，2月20日，星期一

1987年5月成立了全国急诊学会。同年11月和1989年4月在北京召开了城市急救和急诊与灾害医学国际会议，至此，我国急诊急救医学被提高到一个新的水平。20第20页，共95页，2023年，2月20日，星期一20年后的急诊医学——十字路口

专业领域不明,科研方向不清学科地位受到怀疑医院管理者不重视专业技术队伍不稳定硬件结构脆弱21第21页，共95页，2023年，2月20日，星期一在SARS事件中急诊的作用

始终站在第一线——职责要求承担最大风险——职业特点不计报酬，任劳任怨------学科特点512汶川大地震22第22页，共95页，2023年，2月20日，星期一急诊向何处去？？？23第23页，共95页，2023年，2月20日，星期一急诊进一步发展的条件与时俱进政策调整硬件建设业务培训关系协调24第24页，共95页，2023年，2月20日，星期一问题的提起近年急诊需求增长医院收入急诊是大头各医院急诊普遍发展投诉纠纷也大头医疗、服务质量都在考虑急诊卫生部院长们急诊医师设备是其它科换下来院内听不到急诊声音教学靠其它科奖金比平均低院内非议不少没人愿干谁都能干急诊医院？急诊室？25第25页，共95页，2023年，2月20日，星期一工作？专业？一份不得不有人干的工作？各科年轻医师在这里锻炼需要一批雷锋，不为名、不为利工作职责：找人、求人一个专业性不强的专业？卫生部说它是专业院长们想不出它为什么是专业全科医师？一门与内外妇儿并列的临床专业？26第26页，共95页，2023年，2月20日，星期一老师那辈没有以前是急诊室，没有专业也挺好疾病是个全过程，不能把急诊割出去急诊医师“万金油（清凉油）”水平低急诊是磨练小大夫的地方，看病不最主要27第27页，共95页，2023年，2月20日，星期一讨论内容医疗需求的变化临床医学的变化医学专业应具备的条件急诊医学的专业特点临床举例急诊医学专业急救急诊的管理与实施28第28页，共95页，2023年，2月20日，星期一近年急诊需求增加富起来了小康：贫困人口从76年90%到2000年3%对生活质量要求高了，有病不抗着了寿命长了，带病生存多了交通便了，原来到不了的到了就医观念变了老年人：多种病、急发、加重、晚期中年人：快节奏工作，不急不来小儿：都是宝贝，有点事就是急的医保政策引导自费病人不急不看，农村87%自费低水平医保，城32.14%/农63.13%(北青报12.28)急诊可报销急诊量：2003年比2000年增加40%29第29页，共95页，2023年，2月20日，星期一社会需要急诊医学老龄化与带病生存的中国社会人群前十位死因与医院急诊心脑血管病31.7%—肿瘤19.8%COPD呼衰14.9%—意外伤害7.1%自杀4.4%—肺炎3.5%TB2.8%—其他感染2.5%肝硬化2%—围产期2%早期、有力的干预可能提高救治成功率专业干预可能提高救治成功率30第30页，共95页，2023年，2月20日，星期一急性救治的时间性各种急重病人的救治都有黄金时间问题心肌梗死融栓“时间窗”严重感染与感染休克的救治存在黄金时间Hayes在ICU/Rivers到急诊立即开始，同样积极，后果差大在ICU内开始干预急诊开始干预死亡率71%42.3%都是CollaborativeStudy，遵循EBM

“黄金时间”常在医院内、在医师的不经意间流逝“黄金时间”没抓住，常有严重后果31第31页，共95页，2023年，2月20日，星期一急诊对医院重要性增加住院病人的重要来源，而且会越来越重要成本低，效益大户社会看医院的主要窗口之一社会要求高/纠纷高发医院医疗质量是一根环环相扣的链各专业和科室都只是一环，急诊也是链的强度取决于其中最薄弱的一环只把急诊作为年轻医师训练基地是不够的32第32页，共95页，2023年，2月20日，星期一急诊专业范围腹部及胃肠疾病心血管疾病皮肤疾患免疫、变态反应性疾病血液系统疾病内分泌、代谢营养性疾病头颈部疾患婴幼儿及儿童期疾病

人体各部的急性病变肌肉骨骼系统疾患心理疾患胸部及呼吸系疾患泌尿生殖系疾患急诊科管理社会EMS管理各种急诊必要操作技术自：AmericanCollegeofEmergencyPhysician33第33页，共95页，2023年，2月20日，星期一灾害医学灾害医学应对突发的、由于某种社会或自然事件导致超过EMSS和医院常规能力的急性医疗需求的医学科学灾害在增加飞机失事、火车出轨、楼房倒塌、隧道爆炸、坑道塌方、化学泄露、食品中毒、饮水污染、生物武器、街头动乱、足球骚乱、核事故、地震、火灾、战争、沉船、水灾……社会的责任、医学的责任，近期较快发展34第34页，共95页，2023年，2月20日，星期一急诊医学在社会中位置医院社会门诊急诊社区医学院前急救与灾害医学界面:薄弱、复杂、重要、机遇院前急救和灾害应对主要在社会上活动，是社会生活的一部分，主要由政府承担发展责任。院内急诊是医院临床医学一部分，主要由医院承担发展责任。界面另一方也有责任35第35页，共95页，2023年，2月20日，星期一独特的专业基础疾病急重期存在不同于慢性期的知识基础各脏器功能间关联更密切，并有规律注重整体、急重病或症状一般都累及全身，也注重局部，疾病常自局部起，局部放在全身中更注重病理生理功能而不是病理解剖从治疗角度抓最要命、最痛苦和影响最大先救命，后治病36第36页，共95页，2023年，2月20日，星期一急诊医学临床思维有病什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方传统专科急诊科先瞄准后开火Aimingbeforefiring先开火后瞄准Firingbeforeaiming37第37页，共95页，2023年，2月20日，星期一急诊医学的诊疗措施针对最严重的生理紊乱在临床医学所有手段中选择最快捷、最有效、最简便的诊断治疗措施38第38页，共95页，2023年，2月20日，星期一急诊管理特点病人特点：●病人自主决定与选择是否看急诊●病谱广、病情轻重程度差别大●24小时服务、全年无休●纠纷风险大急诊任务特点：救命救急/评估分流工作人员特点：●年轻医师、老护士●急诊专科医师与轮转医师结合（教学医院）边缘学科，协调共事39第39页，共95页，2023年，2月20日，星期一结论急诊医学的内容、方法区别于各传统专科，是一门完全意义上的新兴医学专业医学进步要求对传统分科进行补充边缘学科临床医学整体的不同分工互相补充衔接，各有侧重，但不能互相替代提供与医院整体质量相适应的医疗服务，兼作培训40第40页，共95页，2023年，2月20日，星期一急诊实例1：73岁男性剧烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困难6小时到急诊ER:BP250/134，HR104规则，RR36，T37.6肺：双肺底罗音，广泛呼气性哮鸣音肢体：脉搏好、无浮肿心：无杂音、颈v怒张，S1、S2规则，S3、S4增强，EKG广泛ST降低，心超-收缩性下降，CXR：心界大，双肺水肿高血压史，不规则治疗大致诊断：急性心肌缺血，心功不全（左心）严重高血压41第41页，共95页，2023年，2月20日，星期一思路心内心肌缺血和高血压谁原发谁继发？推去超声，造影？CKMB急诊心脏高后负荷与心缩性下降是需立即纠正的危害高血压是否已引起的各靶脏损害？CKMB、EKG动态立即治疗！思维措施42第42页，共95页，2023年，2月20日，星期一急诊实例2：65岁女性夜间跌到后意识障碍，3小时后到急诊既往高血压、DM史，均在治疗和控制中ER：BP190/110，心律不规则室率105，RR32，T37.7意识：昏迷，GCS6肺:双肺呼吸音低，上呼吸道痰鸣音，轻度鼾声心：收缩期III级粗糙杂音，无颈V怒张，EKG房颤肾：Na138,K3.2,Cr2.2,BUN50mg%,发病后尿失禁1次肢体：右侧肢体无运动，左侧不自主运动大致诊断：脑卒中43第43页，共95页，2023年，2月20日，星期一思路卒中性质：出血？血栓？栓塞？定位？措施神经系统检查CT脱水限液呼吸？呼吸道？氧合？组织灌注？体温？卒中性质与大致部位措施导气管、氧气血气、尿管、监测BP、HR、SpO2、ETCO2、GCS、出凝血CT，除非怀疑感染不LP脱水、限液，讲程度头颅CT：左外囊部出血，出血量约35ml看两专科异同和关系44第44页，共95页，2023年，2月20日，星期一急诊实例356岁男性进行性加重意识障碍、伴恶心呕吐2天

农民，既往无特殊病史记录110/65HR115规则R22T38导尿500色深意识：昏迷，肢体：双侧均有运动，皮肤干燥心、肺无特殊，EKG、CXR无明显异常Na163，K5.6，Cl102，Cr3.2，BUN77，血糖677mg%Hb15.5g%，WBC14000，Plt27万Bil2.1mg%，Amy85，血酮体微量，尿酮体（-）大致诊断：高渗非酮昏迷45第45页，共95页，2023年，2月20日，星期一专业基础与治疗措施内分泌高糖高渗RI皮下输液：高糖不能用糖水，高钠不能用盐水，胃管滴白水监测血糖、渗透压急诊当务之急是严重脱水：ICF、ECF，缺体液8-10L病因有三：DM，肾不全，诱因（感染？）措施大量快速NS、RL、KCl？RI负荷0.3u/kg后小量泵入+液体稀释，降糖速度<10%/hr呼吸道与氧合维持维持尿量找诱因,感染灶?不同专业角度产生不同病生理解与不同治疗重点和紧迫性46第46页，共95页，2023年，2月20日，星期一急诊实例437岁男性2分钟前从过街天桥摔下查体：BP100/60，HR125，RR35，T35神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨开放骨折呼吸浅快，CXR右6、7肋骨折，右侧血气胸血气：pH7.56PaCO227PaO272Hb13g%,WBC10000,Plt17万Na134K4.4Cl99Cr1.2BUN18伤后导尿150ml头颅CT颅底骨折,颅内无可见血肿腹平片(-),B超:脾周液区大致诊断：复合伤47第47页，共95页，2023年，2月20日，星期一思路神外胸外骨科基外要求先明确诊断，反复腹穿、超声直至死亡急诊ABC、张力气胸、iv、O2有关科室到位什么危害最大诊查不考虑腹穿抓病程演进、休克进展协调先后先开火后瞄准出血性休克液体疗法有特点先瞄准可能导致死亡48第48页，共95页，2023年，2月20日，星期一急诊实例5

男40，烦躁、呕吐诉头痛8hr来院急诊ER：意识清，右侧肢体活动少呼吸循环正常范围CT(入院1hr)示左颞顶部出血,但中线无偏移,脑室无压缩既往酒精性肝硬变PT+A正常1.5倍留观：止血吸氧留观中癫痫样惊厥49第49页，共95页，2023年，2月20日，星期一惊厥时转入急诊抢救室稳定后重复CT(入院7hr)出血量明显增加意识丧失但无其它脑疝表现50第50页，共95页，2023年，2月20日，星期一思路神经内科临床及CT定性、定位留观对症治疗止血、吸氧惊厥用镇静、抗惊厥神经外科脑血管造影，除外脑内动静脉畸形后考虑手术急诊科加镇静、镇痛导气管/惊厥加IPPB监测循环、呼吸重视出凝血机制血肿在6小时内进行性增大，意识进行性丧失，保守治疗无效，情况严重，应立即手术干预病人经检查证实非a-v畸形，但于术前死于脑疝51第51页，共95页，2023年，2月20日，星期一回顾急诊医学特点不注重确切原发病机理和诊断不注重非紧急的原发病专项治疗注重各生命功能状态判断，并排轻重缓急快捷有力措施解除/缓解危象和主要痛苦是临床医学整体中一环，与各科共同工作52第52页，共95页，2023年，2月20日，星期一急诊科研研究各种疾病急性发生或加重期的病生改变及其演变规律研究引用各种现有的或发展新的救治手段：如麻醉、心理评估、放射介入、RRT、MV、融栓...研究急诊局部和全院整体有机结合的规律和艺术循证医学53第53页，共95页，2023年，2月20日，星期一急诊医学与危重病医学相同或相似危重症多来自急诊，急诊中有危重症整体观与临床思维诊治手段差异急诊中大量非危重EM门诊式管理，CCM病房式管理，缴费、医师管理急诊抓最突出损害，CCM在EM基础上还要作全身脏器功能评估急诊有突出的鉴别诊断内容急诊治疗突出最急，不让他死，CCM更多考虑均衡，救他活分还是合？各有道理，各地根据自身人员、病源决定54第54页，共95页，2023年，2月20日，星期一急救急诊的管理与实施1）院前急救的组织管理2）灾害医疗救援的实施3）院内急诊科的建设

第55页，共95页，2023年，2月20日，星期一55急诊医学的专业范围院前急救平时战争灾害院内急诊急诊室急诊病房及其它部位急诊56第56页，共95页，2023年，2月20日，星期一（一）院前急救的组织管理第57页，共95页，2023年，2月20日，星期一57院前急救现状需求增加富了小康：贫困人口从76年90%到2000年3%对生活质量要求高了讲人权了人命重要了交通方便了、事故增加工业化，灾害工伤增长国家开放，投资环境社会进步到一定程度的必然供给落后各个急救系统互相独立120、122、119、110未成体系，造成不必要的资源浪费低利用补偿不足，可持续发展？救护车质量、设备、人员规范急诊医院布点缺区域规划与消防/公安/公交/通讯少协调58第58页，共95页，2023年，2月20日，星期一群众不满、不用急救资源浪费群众急救教育滞后灾害、事故-行政临时抱佛脚59第59页，共95页，2023年，2月20日，星期一发展院前急救任务紧迫适应群众需求城市现代化的一部分思路主要不是资源不足，而是管理不到位组织、协调、队伍、政策可持续发展谁是发展和组织院前急救的责任者60第60页，共95页，2023年，2月20日，星期一院前急救处在社会/医院界面中急诊病人随时大量发生在社会中灾害事故既是社会问题又是医疗问题急救需多方面参与社会各部门：公交、公安、消防群众教育医疗卫生专业队伍社会急救并非医院功能所能涵盖群众和国际通过急救既看社会又看医院61第61页，共95页，2023年，2月20日，星期一组建EMSS中的难点明确责任者投资、运行补偿机制人事与分配制度与医院关系62第62页，共95页，2023年，2月20日，星期一（二）灾害医疗救援第63页，共95页，2023年，2月20日，星期一63什么是灾害灾难的定义:生命、财产损失超过当地医疗、社会资源所能负荷。对急救中心与医院而言因突发事件伤病员骤增使正常业务受到冲击突发事件受害者量及程度与可利用资源量不适应64第64页，共95页，2023年，2月20日，星期一灾害威胁9-11唐山地震、汶川地震火车事故地铁矿山山体滑坡战争65第65页，共95页，2023年，2月20日，星期一灾害医学医学必须面对灾害急诊医学一部分院前-院内都相关特点对病人：不以个体为中心医疗队伍：不以个体为中心，强调行政与统一指挥的突出重要性需要准备：一套体制和预案（方案、人员、设备）66第66页，共95页，2023年，2月20日，星期一灾害现场抢险队担架队消防队警察（交通、安全与秩序）医疗队家属支持后勤支援总指挥：一线、二线67第67页，共95页，2023年，2月20日，星期一灾害医疗救治的关键避免紧缺的医疗资源用于轻症各司其职，避免混乱68第68页，共95页，2023年，2月20日，星期一分诊区分诊高级与一般抢救、死亡明显的标记登记建档：所有伤员或死者包括发现地点收集鉴别身份的物品和文件高年护士69第69页，共95页，2023年，2月20日，星期一高级抢救区有立即的生命危险A：呼吸道梗阻或呼吸困难、停止B：呼吸不全或趋于停止C：休克、心包填塞、活跃出血解除气胸镇痛、保暖、抗惊厥可能干扰其它病人的人需相应的空间、人员和设施、物品70第70页，共95页，2023年，2月20日，星期一一般抢救区骨折固定伤口包扎一般医护人员71第71页，共95页，2023年，2月20日，星期一后送转运区各类等待后送包括惊吓或其他撤离人员依轻重缓急有先后秩序观察病情变化一名医师或高年护士负责72第72页，共95页，2023年，2月20日，星期一后方医院就近指定各方支援：调集各类资源解除或限制其它业务启动院内应急体制，一切为前方后备和其他支持医院入院前联络和尽可能多的伤员信息同样设分诊、高级抢救、一般抢救各类可能的设施前移73第73页，共95页，2023年，2月20日，星期一灾害的平时应对各有各的责任政府：建立体制、筹备设备物品、筹备干部医院和城市EMSS：预案、队伍、物品市民：急救自救知识城市其它功能：交通、消防、安全、通讯、食物、水暖、宣传、军队有备无患、认真对待74第74页，共95页，2023年，2月20日，星期一（三）院内急诊科建设第75页，共95页，2023年，2月20日，星期一75急诊近年受到重视各医院纷纷投资扩建卫生部规财司：急诊医学项目医政司：中意急诊医学研讨会市卫生局：局长要听意见各地纷纷办学习班院内急诊到底怎么搞？76第76页，共95页，2023年，2月20日，星期一院内急诊现状长期滞后、有发展空间：医院各科中最差队伍：医院各科中最弱未成专业成了科、没队伍，各科年轻医师轮转专科急诊为主，供求矛盾跨科病人扯皮，越重越没人管没人研究急诊病人特点急诊不急群众、医师普遍不满意77第77页，共95页，2023年，2月20日，星期一院内急诊质量急诊医学与院内其它传统专业间既关联、衔接，又相区别的特点决定了急诊质量：（1）取决于是否有一支高质量急诊医师专业队伍（2）取决于院内各传统专业与急诊医学间界面是否协调（3）硬件环境建设78第78页，共95页，2023年，2月20日，星期一急诊专业队伍是发展急诊（专业、质量）的必要条件急诊专业医师与轮转医师（教学医院）1/3二线应是急诊专业医师越高越固定与其它传统专业一样的医教研任务符合专业特点的培训（含管理能力）大护士79第79页，共95页，2023年，2月20日，星期一展望院内急诊医院将重视急诊、将主动研究如何发展扩建调人、培训加强与急救网联系加强对急诊结构、发展必要、前景、政策的研究急诊医学将在与各传统专科的不断摩擦中发展政府将重视院前急救，将选择政策游移，缓慢80第80页，共95页，2023年，2月20日，星期一展望院前急救网（城市）全体市民普遍受到急救培训5分钟内救护车到现场救护车内装备齐全监护（EKG、SpO2、BP）、简易测定（血糖、血型、血气、电解质）除颤、手术灯、呼吸机、O2、吸引器、手术包通讯、数据传递、全球定位专业医助急救中心及各大医院通讯设施完备81第81页，共95页，