深静脉血栓的诊断治疗演示文稿

深静脉血栓的诊断治疗演示文稿目前一页\总数五十三页\编于十九点（优选）深静脉血栓的诊断治疗目前二页\总数五十三页\编于十九点CoagulationSystem纤溶系统中纤溶酶将纤维蛋白切割产生特殊的片段即D-2聚体目前三页\总数五十三页\编于十九点病因－先天性因子的突变：V因子Leiden突变、凝血酶突变因子的缺乏：PC/PS缺乏、AT（抗凝血酶III)缺乏高同型半胱氨酸血症其他目前四页\总数五十三页\编于十九点病因－后天性血管性：动脉粥样硬化、DM、血管炎等流变学：血流淤滞、高凝状态其他：肿瘤、妊娠、口服避孕药、肾病综合征、炎性肠病、DIC等目前五页\总数五十三页\编于十九点临床表现疼痛肿胀其他：皮肤颜色改变目前六页\总数五十三页\编于十九点风险评估高危：>3中危：1-2低危：<=0目前七页\总数五十三页\编于十九点辅助检查超声：用于确诊

优点：无创、安全，敏感性特异性较佳

缺点：对于远端血栓敏感性、特异性降低

不是随时都能做目前八页\总数五十三页\编于十九点辅助检查D-二聚体：用于排除静脉造影：金标准

超声阴性，临床高度怀疑

目前九页\总数五十三页\编于十九点目前十页\总数五十三页\编于十九点抗凝治疗目前十一页\总数五十三页\编于十九点华发林作用机制通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而发挥抗凝作用。肝脏微粒体内的羧基化酶能将上述凝血因子的谷氨酸转变为γ-羧基谷氨酸，后者再与钙离子结合，才能发挥其凝血活性。华发林抑制羧基化酶，对已经合成的上述因子并无直接对抗作用，必须等待这些因子在体内相对耗竭后，才能发挥抗凝效应，所以本药起效缓慢，仅在体内有效，停药后药效持续时间较长(直到维生素K依赖性因子逐渐恢复到一定浓度后，抗凝作用才消失)。目前十二页\总数五十三页\编于十九点华发林使用指南：1.完全起效需3-4天－II因子的半衰期，常与肝素联用。2.使用：5-10mg/天×2天，改为5mg/天维持，同时监测PT，根据PT调整用量非急诊使用：5mg/天，这种剂量可以避免PC的耗竭，减少华发林相关的血栓形成和皮肤坏死（实际操作中常5mgd1-2天后，即减量至2.5mg）3.维持治疗：稳定后，至少每月监测一次PT，根据INR调整剂量。目前十三页\总数五十三页\编于十九点华发林－剂量调整INR中文称为国际标准化比值

INR是从凝血酶原时间(PT)和测定试剂的国际敏感指数(ISI)推算出来的采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性,便于统一用药标准。其正常值范围为0.8~1.2目前十四页\总数五十三页\编于十九点华发林－治疗目标目前十五页\总数五十三页\编于十九点华法林的监测1-2周：每周2次3-6周：每周1次7-10周：毎2周1次10周之后：毎月1次目前十六页\总数五十三页\编于十九点华发林－剂量调整INR＜2：每周增加基础剂量的5-20％3＜INR＜3.5：每周减量5-10％3.6＜INR＜4：停药1-2天，每周减量10-15％INR＞4：停药1天，每周减量10-20％INR太高时，可以给1-2剂口服VitK（2.5-5mg）目前十七页\总数五十三页\编于十九点华发林手术中和术后华发林的使用：1.术前4天停用，术后立即恢复；如果术前INR＞3，则更早停药，或术前一天皮下给一剂VitK（1mg）2.在发生动/静脉栓塞一月内都不适合进行大手术。如果需要，可给予肝素抗凝，术前6-8小时停用，术后12-18小时复用目前十八页\总数五十三页\编于十九点华发林副作用：出血：危险因素：高龄、出血倾向、基础疾病、合用药物（阿司匹林、肝素）

INR＞3，20-40％/年出血发生后，要注意对基础疾病的评价妊娠时，华发林禁用，如果需要抗凝，用肝素目前十九页\总数五十三页\编于十九点华发林纠正华发林的抗凝作用：VitK、FFP（新鲜冰冻血浆）INR＞3，急诊手术，FFP10-20ml/kg，纠正因子水平至30％以上；

非紧急情况，可用VitK，2.5mg口服可在24-48h使INR从＞5纠正至正常治疗范围

2.5-5mgVitKPO、IH、IV均足够逆转治疗剂量的华发林抗凝作用

目前二十页\总数五十三页\编于十九点肝素药理作用肝素：抑制Xa，II因子低分子量肝素：抑制Xa因子目前二十一页\总数五十三页\编于十九点肝素临床使用：可持续或间歇性给药

使用方法：1、5000Uiv＋1300U/hOR80U/kg＋18U/kg/h2、250U/Kgbid

治疗目标：目前二十二页\总数五十三页\编于十九点肝素剂量调整：根据aPTT

1.最初48小时，每6-12小时监测一次，以维持aPTT于正常

1.5-2.5倍。

2.如果使用间歇给药，应该在下一次给药前1小时查aPTT，维持于正常的1.5倍

3.具体调整办法：目前二十三页\总数五十三页\编于十九点肝素目前二十四页\总数五十三页\编于十九点肝素副作用：

出血：肝肾功能不全者，更易出血

HIT（肝素相关性血小板减少）其他：过敏、皮疹、低醛固酮症、骨质疏松目前二十五页\总数五十三页\编于十九点肝素纠正肝素作用：

1.硫酸鱼精蛋白

1mg中和100U肝素，输注速度＜5mg/min2.自然清除（半衰期短)

注：

硫酸鱼精蛋白具有强碱性基团，在体内可与强酸性的肝素结合，形成稳定的复合物，从而使肝素失去抗凝能力。目前二十六页\总数五十三页\编于十九点低分子肝素目前二十七页\总数五十三页\编于十九点低分子肝素监测：Xa活性目前二十八页\总数五十三页\编于十九点肝素及低分子肝素的比较目前二十九页\总数五十三页\编于十九点肝素及低分子肝素的比较肝素低分子肝素目前三十页\总数五十三页\编于十九点溶栓治疗好处：快速改善症状、恢复血流坏处：出血风险增加：3倍于单纯抗凝

颅内出血2%

肺栓塞风险增加

适应症：年轻+大面积髂股静脉栓塞

大面积肺栓塞

血流动力学不稳定的肺栓塞目前三十一页\总数五十三页\编于十九点导管介入溶栓指征

新近发生大面积近端血栓

一般情况好

生存时间＞1年

出血风险小溶栓之后：血管成形术/支架抗凝：按常规进行目前三十二页\总数五十三页\编于十九点手术取栓＜7天若无出血风险，建议导管溶栓取栓后常规抗凝目前三十三页\总数五十三页\编于十九点溶栓剂链激酶：需与纤溶酶原结合才能激活和释放纤溶酶分解纤维蛋白原和纤维蛋白

α2－抗纤溶酶不能抑制链激酶-纤溶酶原复合物

25万-150万单位iv

来源于细菌，过敏反应，6％尿激酶：需持续输注t-PA（组织型纤溶酶原激活物）：只与纤维块结合，具有纤维蛋白特异性

目前三十四页\总数五十三页\编于十九点溶栓剂使用目前三十五页\总数五十三页\编于十九点溶栓剂禁忌目前三十六页\总数五十三页\编于十九点溶栓剂监测：FIBFIB＜1.0g/L时易出血，可用给予冷沉淀或FFP补充注：每袋冷沉淀是由400ml全血制成，体积为25ml±5ml/袋，其中主要含有因子Ⅷ、纤维蛋白原以及血管性血友病因子，凝血因子ⅩⅢ等。注：FFP含有全部的凝血因子及血浆蛋白，其浓度与6～8小时内采集的全血相似。200mL的本制品含血浆蛋白60～80g/L，纤维蛋白原2～4g/L，其他凝血因子0.7～1.0IU/mL。目前三十七页\总数五十三页\编于十九点治疗目前三十八页\总数五十三页\编于十九点标准治疗起始：

低分子肝素×5天

华法林2.5-5mg/天

第3天开始检测INR>2维持：

华法林维持，INR2-3目前三十九页\总数五十三页\编于十九点抗凝治疗疗程：目前四十页\总数五十三页\编于十九点小腿静脉错误的观点：小腿静脉DVT不重要15-25％进展转化为近端DVT治疗目的：预防向近端延伸和转化治疗方案：超声监测（BiW×3W）、短期抗凝(6W)不主张安置静脉滤器目前四十一页\总数五十三页\编于十九点近端深静脉（1）治疗目的：

1.预防栓塞2.预防血栓延伸

3.预防早期和晚期的复发

4.保持静脉通畅

5.预防静脉炎后综合征目前四十二页\总数五十三页\编于十九点近端深静脉（2）治疗策略

1.保守治疗：不能达到以上任何目的，20％死于PE2.静脉滤网：减少近期PE发生

3.肝素：预防栓塞、延伸、复发

4.溶栓治疗：仅用于髂股静脉以及大面积血栓形成目前四十三页\总数五十三页\编于十九点肺栓塞（1）处理基本同DVT的处理考虑到有PE时，抗凝治疗立即开始（除非有绝对禁忌）低肝是首选只有在抗凝禁忌的时候才考虑安置静脉滤器PE的最主要治疗是抗凝治疗目前四十四页\总数五十三页\编于十九点肺栓塞（2）抗凝治疗的禁忌：

1.绝对禁忌：活动性出血、HIT（肝素诱导的血小板减少症）或有HIT病史、对肝素过敏

2.相对禁忌：目前四十五页\总数五十三页\编于十九点肺栓塞（3）溶栓治疗：

1.明确的指征有争论

2.大面积PE伴有血流动力学异常（休克）者主张使用，右心功能不全，某些高危病人

3.稳定患者溶栓治疗并不能降低死亡率

4.大出血发生率：4-22％5.外周静脉通路VS动脉通路6.短疗程（2h）VS长疗程（24h）目前四十六页\总数五十三页\编于十九点肺栓塞（4）原则上反对介入取栓，除非：

出血风险高

病情危重，等不到溶栓药物起效

目前四十七页\总数五十三页\编于十九点肺栓塞（5）抗凝疗程：

一过性原因：华法林×3月

无原因：华法林×3月，之后评价出血风险，低风险则长期抗凝，二次发作，长期抗凝

肿瘤：LMWH×3-6M，之后华法林orLMWH

目前四十八页\总数五十三页\编于十九点少见部位血栓形成

锁骨下静脉和腋静脉常见于静脉置管相关、局部肿瘤、乳腺切除、放疗后。儿童多见（置管，20％）表现：疼痛，肿胀。上腔静脉综合征，浅表静脉扩张治疗：抗凝，可给予溶栓治疗目前四十九页\总数五十三页\编于十九点少见部位血栓形成

肠系膜静脉60-70岁，累积局部肠段常有其他部位血栓、炎性肠病、近期腹部手术、肿瘤、门脉高压背景。20％无表现：出血性肠梗阻－腹痛腹胀、血便、血性腹水、呕吐等治疗：支持治疗＋局部肠段切除＋术后抗凝目前五十页\总数五十三页\编于十九点关于静脉滤器不推荐常规放置仅用于：

血栓伴：

需行急诊手术

血小板明