(3.8.18)-恶心呕吐呕血便血腹泻

症状学之恶心呕吐、呕血便血、腹泻恶心与呕吐Nausea＆Vomiting恶心、呕吐1.恶心、呕吐的定义2.

病因及发病机制3.临床表现及伴随症状4.问诊要点

恶心（nausea）：为上腹不适，紧迫欲呕吐的感觉并伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、血压降低、心动过缓等。呕吐（vomiting）：则是通过胃的强烈收缩迫使胃或小肠的内容物，通过食管逆流经口腔而排出体外的现象。一、恶心、呕吐的定义1、恶心：咽部及上腹部不适，胃张力和蠕动减弱，幽门和贲门开放。2、干呕：胃上部放松，胃窦部短暂收缩，食管及咽部开放。3、呕吐：胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌肉收缩，腹压增加，胃和/或小肠内容物经食管和口腔排除体外。Definitionofemesis.(Threephases)呕吐反射过程（三个阶段）迷走神经兴奋表现恶心干呕呕吐二、病因与发病机制消化道、大脑皮质、内耳前庭及化学感受器触发带的传入冲动化学感受器触发带呕吐反射过程神经反射中枢（呕吐中枢—延髓）各种外来的化学物质或药物（吗啡、洋地黄）及内生代谢产物（如酸中毒、尿毒症）反射性呕吐中枢性呕吐前庭障碍性呕吐恶心呕吐病因二、病因与发病机制1）反射性呕吐（reflexvomiting）消化系统疾病：①口咽刺激：吸烟、剧咳，鼻咽部炎症等。②胃肠疾病：如急性胃肠炎、消化性溃疡，功能性消化不良，幽门梗阻、肠梗阻、急性阑尾炎等。③肝、胆、胰疾病：如急性肝炎、肝硬化、急、慢性胆囊炎、胰腺炎。④腹膜及肠系膜疾病如急性腹膜炎二、病因与发病机制咽部刺激PharyngealMechanisms胃肠疾病GastrointestinalMechanisms肝、胆、胰腺其他系统疾病：①泌尿系统及生殖系统疾病：如泌尿系统结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。②心血管疾病：如急性心肌梗塞、心力衰竭等③眼部疾病：如青光眼等④急性传染病：如甲肝二、病因与发病机制1）反射性呕吐（reflexvomiting）2）中枢性呕吐（cerebralvomiting）神经系统疾病：①颅内感染：如各种脑炎、脑膜炎等②脑血管疾病：如脑出血、高血压脑病等③颅脑损伤：如脑内血肿、蛛网膜下腔出血等④癫痫：特别是大发作持续出现二、病因与发病机制各种原因引起的脑水肿和颅内压升高颅内感染（脑炎、脑膜炎）脑血管疾病硬脑膜蛛网膜软脑膜蛛网膜下腔出血癫痫突然意识丧失和全身抽搐为特征的全面强直阵挛发作，俗称大发作突发短暂的意识丧失和动作中断为特征的是失神发作，俗称小发作

脑部兴奋性过高的神经元突然、过度的重复放电，导致脑功能突发性、暂时性紊乱，临床表现为短暂的感觉障碍，肢体抽搐，意识丧失，行为障碍或植物神经功能异常，称为癫痫发作

全身性疾病：代谢障碍（如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、低血钠、低血糖等），内分泌系统疾病（如甲状腺危象、肾上腺危象等），早期妊娠等。药物或化学毒物的作用：

药物如抗生素、抗癌药、洋地黄等；化学毒物有乙醇、重金属（汞中毒、铅中毒等）、一氧化碳、有机磷农药中毒等二、病因与发病机制2）中枢性呕吐（cerebralvomiting）兴奋呕吐中枢或影响胃肠平滑肌运动全身疾病尿毒症肝昏迷早孕药物（drug）抗生素抗癌药洋地黄吗啡AntibioticsAnti-carcinomaDigitalismorphia中毒精神因素：胃神经官能症、癔症、神经性厌食等。二、病因与发病机制2）中枢性呕吐（cerebralvomiting）呕吐的发生或加重与精神及情绪因素有关，虽有较频繁的呕吐，但体重无明显的改变。

如迷路炎、梅尼埃病、晕动病等3）前庭障碍性呕吐二、病因与发病机制与进食的关系时间特点呕吐物的性质临床表现三、临床表现与伴随症状呕吐的时间：呕吐与进食的关系：呕吐的特点：呕吐物的性质：晨起呕吐-----妊娠、尿毒症晚上呕吐-----幽门梗阻餐后即吐-----精神性厌食、食物中毒餐后1小时以上-----为延迟性呕吐：胃张

力低下，排空障碍餐后较久或数餐后呕吐-----幽门梗阻颅内高压-----恶心轻、呕吐频，“喷射性呕吐”神经官能性呕吐幽门梗阻----发醇、腐败气味贲门失弛缓症或胃酸缺乏----无酸腐小肠梗阻----粪臭味胆汁反流性胃炎----含胆汁消化道出血----咖啡色三、临床表现与伴随症状伴腹痛、腹泻急性胃肠炎急性食物中毒霍乱、副霍乱伴右上腹痛发热、寒战或有黄疸胆囊炎胆石症伴头痛、喷射性呕吐颅内高压青光眼ⅠⅡⅢⅣⅤ伴眩晕、眼球震颤前庭器官疾病用药史抗生素、抗癌药育龄妇女伴停经早孕三、临床表现与伴随症状1.呕吐的起病：

急缓、晨夜、呕吐物的性状与气味、呕吐与进食

的关系、发作的诱因等。2.症状的特点与变化：程度、时间、频率。3.加重或缓解因素。4.伴随症状。5.患者心理状态、月经史。6.诊疗情况：钡餐、胃镜等。7.是否群体发病。四、恶心呕吐的问诊要点恶心呕吐的时间、与饮食及活动的关系，呕吐物性质、发作特点。发病年龄、发病急缓、特殊病史、诱因、加重及缓解方式。消化系统、中枢系统、前庭功能等。一般资料临床表现伴随症状恶心呕吐的临床思维流程病例分析病例1

患者女，23岁，纳差、恶心、呕吐、多见于晨起、同时浑身不适3天、停经3月，结婚1年。病例2

患者男，30岁，恶心、呕吐、右上腹痛、发热、寒战、黄疸2天。病例3

患者男，73岁，心前区剧烈疼痛，恶心、呕吐3h。恶心呕吐小结恶心、呕吐的病因恶心、呕吐的临床表现和伴随症状恶心、呕吐的问诊要点呕血Hematemesis

P消化道出血

（gasteointestinalhemorrhage）

消化道出血（除外口腔的消化道即食管到肛门）主要表现为呕血/便血。可分为上消化道出血和下消化道出血。

上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道疾病）或者全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。呕血(Hematenesis)胃十二指肠疾病食管疾病肝脏疾病胆道胰腺疾病呕血全身性疾病病因呕血的病因1、食管疾病：食道静脉曲张破裂食管炎食管癌食管异物食管贲门粘膜撕裂呕血的病因

食管静脉曲张（Esophagealvarices）食管、胃底静脉曲张食管静脉破裂喷血套扎止血食管异物取打火机2、胃及十二指肠疾病：

消化性溃疡药物（非甾体类抗炎药）应激（大面积手术/烧伤）胃癌

急性胃粘膜病变呕血的病因消化性溃疡（Pepticulcer）消化性溃疡Acutegastricmucosalbleeding

急性胃黏膜病变胃癌

Gastriccarcinoma

3、肝、胆道疾病：

肝硬化门静脉高压肝癌、肝脓肿胆囊与胆管结石、胆道蛔虫

4、胰腺疾病：

急性胰腺炎合并脓肿或囊肿

胰腺癌呕血的病因急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病重症肝炎等血液病：血小板减少性紫癜过敏性紫癜白血病血友病等尿毒症、肺源性心脏病、血管瘤等凝血机制障碍5．全身性疾病

呕血的病因呕血常见的四大病因：消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变胃癌呕血的病因呕血的临床表现1、呕血与黑便：颜色视出血量的多少及在胃内停留时间和出血部位不同而有不同。当出血量多，停留时间短、出血部位在食管则血色

鲜红或混有血凝块。当出血量少，停留时间长，则胃酸与血红蛋白结合生成咖啡色的酸性血红素。呕血时部分血液从肠道排出体外，则可致便血或黑便呕血的临床表现出血量的初步估计

隐血试验阳性：5ml-10ml以上

黑便：50ml-100ml以上

呕血：250ml-300ml以上

循环障碍：400ml-500ml以上

休克：30%-50%血容量以上分级失血量症状HB占循环血量脉搏轻度

<500ml基本正常无变化呕血10-15%变化不大多有头昏中度

500-1000ml轻度下降70-100g/L一时性昏厥口渴、20%>100次/分

心烦少尿重度

>1000ml收缩压<80mmHb<70g/L心悸、四肢厥冷.>30%>120次/分少尿或无尿、意识障碍上消化道出血程度估计

呕血的临床表现当出血量在30%以上时出现急性周围循环衰竭表现。3、血液学改变：最初可不明显，随后由于组织液的渗出及输液等情况，血液被稀释，血红蛋白及红细胞比容逐渐降低。4、其他：大量呕血可出现氮质血症、发热等表现。呕血的临床表现血液学改变不能作为早期诊断和病情观察的依据

1、“假性呕血”：鼻、咽、口腔等部位出血。

2、食物与药物：服用铁剂或食入动物血。

3、与咯血鉴别：消化道出血呕血的鉴别诊断呕血与咯血鉴别出血前痰的性状

常有血痰无血痰黑便无有，柏油样反应性

碱性酸性血中混有物

痰液，泡沫食物残渣，胃液血色

鲜红暗红、棕黑色、咖啡色出血方式

咳出，伴咳嗽

呕出

出血前症状

咽部轻痒、咳嗽、胸闷等上腹部不适，恶心，呕吐等病因

呼吸疾病：炎症、结核、肿瘤等肠道疾病：溃疡、炎症、肿瘤等心脏疾病：二尖瓣狭窄等肝脏疾病：肝硬化其它：血液病、传染病等胆道疾病：胆道炎

咯血呕血①伴上腹痛②伴肝、脾大③伴皮肤粘膜出血④伴黄疸⑤伴左锁骨上淋巴结肿大呕血的伴随症状①伴上腹痛：

慢性反复发作具有一定的周期性与节律性中老年人慢性上腹痛疼痛无明显规律性有厌食及消瘦消化性溃疡警惕胃癌呕血的伴随症状②伴肝、脾大：

蜘蛛痣、肝掌腹壁静脉怒张或有腹水化验有肝功能障碍肝区疼痛肝肿大、质地坚硬表面凹凸不平或有结节化验甲胎蛋白(AFP)阳性肝硬化门脉高压考虑肝癌呕血的伴随症状④伴黄疸：

黄疽、寒战、发热右上腹绞痛黄疸、发热全身皮肤粘膜有出血倾向

某些传染病如钩端螺旋体病等。胆道疾病呕血的伴随症状⑤伴左锁骨上淋巴结肿大—胃癌、胰腺癌确定是否呕血

排除鼻咽部出血及咯血诱因

饮食不洁、大量饮酒、毒物或特殊药物摄入史呕血的颜色

有助于推测出血部位及速度。食管病变多为鲜红或暗红色血，胃内病变多为咖啡渣样或棕褐色呕血的问诊要点出血量

可供估计失血量，应结合全身反应估计一般情况

有无头晕、心慌、出冷汗，晕倒等既往情况

有无上腹疼痛、反酸、嗳气、消化不良史；有无肝病和长期药物摄入史，以及药名、剂量、反应等呕血的问诊要点呕血小结呕血的病因与发病机制呕血的临床表现和伴随症状呕血的问诊要点便血（Hematochezia）消化道出血，血液由肛门排出称为便血便血颜色可呈鲜红、暗红色或黑色一、便血的定义下消化道疾病上消化道疾病全身性疾病便血病因二、便血的病因123下消化道疾病上消化道疾病全身性疾病小肠疾病：肠结核、肠套叠、急性出血性坏死性肠炎等结肠疾病：急性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌等直肠肛管疾病：直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂等肠道血管病变：血管畸形、缺血性肠炎。血液病、维生素K缺乏症、感染性疾病、尿毒症等二、便血的病因三、便血的临床表现1便血可表现为急性大出血、慢性少量出血及间歇性出血出血方式2便血颜色鲜红色----下消化道出血，出血量多，速度快暗红色----下消化道出血，出血量少，速度慢，血液在肠道内停留时间较长柏油便----上消化道出血或小肠出血并在肠内停留时间较长隐血便----少量出血，每日5-10ml以内，无肉眼可见的粪便颜色改变，需经隐血试验才能确定3便血性状三、便血的临床表现粪便附有鲜血或便后滴血----痔疮、肛裂；脓（黏）液血便-----直肠或结肠内的肿瘤及炎症

直肠癌----血色较新鲜或暗红色，粪便中可有黏液，往往血液、黏液、粪便三者相混。结肠癌

----含有脓液或黏液的血便，血色较暗。溃疡性结肠炎----

黏液便或脓血便，同时伴有左下腹痛或下腹疼痛。阿米巴痢疾----暗红色果酱样的脓血便，伴有特殊的腥臭味急性细菌性痢疾----黏液脓性鲜血便急性出血坏死性肠炎----洗肉水样血便，且有特殊的腥臭味

123腹痛里急后重（tenesmus）发热消化道溃疡：慢性反复上腹痛，呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻胆道出血：上腹绞痛或黄疸伴便血细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎，腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻即肛门坠胀感。感觉排便未尽，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未感轻松，提示为肛门、直肠疾病见于痢疾、直肠炎、直肠癌常见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病或部分恶性肿瘤，如白血病等四、便血的伴随症状45全身出血倾向皮肤改变6腹部肿块可见于急性传染性疾病及血液疾病，如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等皮肤有肝掌与蜘蛛痣，提示肝硬化；皮肤黏膜有毛细血管扩张，提示遗传性毛细血管扩张症应考虑恶性淋巴瘤、结肠癌、肠套叠、Crohn病等四、便血的伴随症状12345便血的病因与诱因便血量，颜色和性状伴随症状患者一般情况过去有否腹泻、腹痛、痔、肛裂等病史，有否使用抗凝药物，有否胃肠手术史五、便血的问诊要点便血小结便血的病因呕血的临床表现和伴随症状便血的问诊要点（diarrhea）P34腹泻形容你所认识的腹泻是怎样？拉----次数多，幸好俺家厕所高级，坐的稀----不成形，像稀糊、象蛋花湯、水样肚子老咕咕叫、又痛还有。。。。。。CompanyLogo腹泻的定义12345腹泻的病因腹泻的发病机制临床表现与伴随症状腹泻的问诊要点正常排便次数：一般每日一次个别每日2-3次或每2-3日一次性状：正常（成形、黏液等），黄色含水分50-80%量：每日排出粪便的平均重量≤200克

腹泻排便次数：增加≥3次/日性状：稀薄(含水分>80%)或带有黏液脓血或未消化食物量：总量增加>200克/日

腹泻（diarrhea）:排便次数增多，粪质稀薄，或常有黏液，脓血，或未消化的食物。分型急性——病史少于2个月慢性——病史超过2个月一、腹泻的定义1.急性腹泻（acutediarrhea）肠道疾病：感染所致肠炎，急性出血坏死性肠炎等。急性中毒：毒蕈、河豚、鱼胆及化学毒物中毒等。全身性感染：败血症、伤寒、副伤寒等。其他：变态反应性肠炎、过敏性紫癜、药物、内分泌等。二、腹泻的病因2.慢性腹泻（chronicdiarrhea）（1）消化系统疾病胃部疾病：萎缩性胃炎，胃大部切除等。肠道疾病：肠结核、慢性痢疾、血吸虫病等。肠道非感染性疾病：溃结、Crohn病等。肠道肿瘤：结肠直肠癌、恶性淋巴瘤等。胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌等。肝胆疾病：肝硬化、胆囊炎、胆石症等。二、腹泻的病因2.慢性腹泻（chronicdiarrhea）（2）全身性疾病内分泌及代谢障碍性疾病：甲亢、皮质功能减退等。其他系统疾病：SLE、尿毒症、放射性肠炎等。药物副作用：利血平、洋地黄、某些抗肿瘤药等。神经功能紊乱：肠易激综合症、神经功能性腹泻等。二、腹泻的病因CompanyLogopathogenesisBECDA分泌性腹泻消化功能障碍性腹泻渗透性腹泻吸收不良性腹泻动力性腹泻三、腹泻的发病机制A、分泌性腹泻（

Secretorydiarrhea）胃肠粘膜分泌过多（分泌>吸收）细菌肠毒素如霍乱体液性促分泌物VIP瘤腹泻特点：肠粘膜组织检查基本正常粪便呈水样，量大，无脓血禁食对腹泻无影响三、腹泻的发病机制B、消化功能障碍性腹泻消化液分泌减少：萎缩性胃炎、胃大部分切除、慢性胰腺炎消化器官阻塞：胰腺、胆管阻塞—胆汁、胰酶排泌受阻三、腹泻的发病机制C、渗透性腹泻（osmoticdiarrhea）肠腔内渗透压增高（＞280-320mmol/L)高渗性食物（糖类）高渗性药物（MgSO4、甘露醇、乳果糖等） 吸收障碍（吸收＜分泌）腹泻特点：禁食有效（禁食或停药后腹泻停止）大量未经消化或吸收的食物或药物三、腹泻的发病机制D、动力性腹泻（dynamicdiarrhea）肠蠕动亢进吸收不充分甲亢，胃肠功能紊乱腹泻特点：糊状或水样，无渗出物伴有肠鸣音亢进和腹痛三、腹泻的发病机制E、吸收不良性腹泻（malabsorptiondiarrhea）

肠粘膜的吸收面积减少

吸收障碍小肠大部分切除术后，吸收不良综合征

腹泻特点：禁食可减轻腹泻肠内容物由未吸收的电解质或食物成分组成吸收＜分泌三、腹泻的发病机制

具体的病例往往不是单一的机制致病，而可能涉及多种病因，仅以其中之一占优势而已。腹泻四、临床表现与伴随症状一般资料起病与病程腹泻次数与粪便性质腹泻与腹痛关系临床表现1、一般资料

肠结核青壮年

结肠癌中老年

肠易激综合症女性

血吸虫病流行区农民或渔民

有无饮食不良习惯注意：不洁饮食与服药史腹部手术与放疗史腹泻的临床表现2、起病及病程：