(3.8.4)-中文定稿白细胞诊断学课件

白细胞计数与白细胞分类计数一、白细胞计数二、白细胞分类计数三、各种类型白细胞改变的临床意义四、类白血病反应白细胞检查的主要内容测定单位体积血液中各种白细胞的总数。通常用个/mm3或109个/L表示。

（一）参考值

成人（4～10)×109/L新生儿（15～20)×109/L6个月～2岁（11～12)×109/L一、白细胞计数（二）临床意义白细胞增多：白细胞总数＞10×109／L白细胞减少：白细胞总数＜4×109／L白细胞计数↑或↓主要受N数量的影响其次是受L数量的影响白细胞计数的临床意义与中性粒细胞计数临床意义相同

是将血液制成涂片，经瑞氏染色后，在显微镜下，按白细胞形态学特征逐个分别计数，得出各种白细胞的比值或所占百分比，结合白细胞计数结果，可间接求出每升血中各种白细胞的绝对值。动画演示动画演示二、白细胞分类计数

白细胞分类百分数（%）绝对值（×109/L）中性粒细胞(N)

杆状核（st）0～50.04～0.05分叶核（sg）50～702～7嗜酸性粒细胞(E)0.5～50.05～0.5嗜碱性粒细胞(B)0～10～0.1淋巴细胞(L)20～400.8～4单核细胞(M）3～80.12～0.8（一）参考值（二）形态学1.中性粒细胞圆形，直径10-15µm，胞质呈淡红色内含紫红色中性颗粒，核染深紫红色，弯曲呈杆状或分2-5叶（3叶多见）。2.嗜酸性粒细胞圆形，直径11～16μm。胞核多分为近似对称的两叶，胞质含橘红色嗜酸性颗粒，粗大，圆形，大小一致。3.嗜碱性粒细胞圆形，直径10～12μm。胞质含稀疏紫黑色嗜碱性颗粒，大小不等，分布不均，遮盖胞核，核分叶模糊不清。

4.淋巴细胞圆形或椭圆形，大淋巴细胞直径13-18µm，小淋巴细胞直径6-10µm，核深紫红色，圆或椭圆，染色质似块状，胞质量少绕于核一侧，呈新月形分布。5.单核细胞圆形或不规则形，直径12-20µm，胞核不规则并扭曲折叠，呈肾形、马蹄形、“S”型等，核质稀疏呈淡紫红色。胞质丰富呈淡灰蓝色.三、各种类型白细胞改变的临床意义中性粒细胞的发育

循环池边缘池（一）中性粒细胞(neutrophil,N)粒细胞在功能池贮留时间10-12hr，半衰期仅6-7hr。中性粒细胞具有趋化、变形、粘附作用以及吞噬、杀菌等功能。在机体防御和抵抗病原菌侵袭过程中起着重要作用，衰老的中性粒细胞主要在单核—巨噬细胞系统破坏。从外周血消亡的中性粒细胞则由骨髓储存池中的成熟粒细胞释放加以补充而维持循环血液中细胞数量的相对稳定。中性粒细胞的生理功能

白细胞在血管中趋化、粘附、游离、吞噬作用

白细胞的杀菌作用示意图

由于各种因素的作用影响了中性粒细胞在骨髓的生成、释放及外周血的分布、生存期等动力学平衡失调，导致中性粒细胞增多。中性粒细胞增多的机制：(1)骨髓粒细胞在生长成熟池生成及从储存池释放入血流的速度增快使粒细胞增多。

(2)外周血粒细胞由边缘池进入循环池数量增加。

(3)中性粒细胞从循环池向组织移行机制受阻，移行至组织中的粒细胞减少，导致其在血循环中生存期延长。某些药物如糖皮质激素、乙醇、保泰松和吲哚美辛等可阻止粒细胞从血循环进入组织使血中中性粒细胞增多。(4)髓外造血及免疫过敏反应。1.中性粒细胞增多(N)

(1)生理性N增多白细胞数量与年龄曲线图(2)病理性N增多

大致归为反应性增多和异常增生性增多两大类。基本区别：反应性↑——是机体对各种病因刺激的应激反应，动员骨髓储存池中的粒细胞释放或边缘池粒细胞进入血循环。因此，增多的粒细胞大多为成熟的分叶核粒细胞或较成熟的杆状核粒细胞。异常增生性↑——造血组织中原始或幼稚粒C大量增生，释放至外周血中的主要是病理性粒细胞。

1)反应性增多

①急性感染

②组织损伤

③急性溶血

④急性失血

⑤急性中毒

⑥恶性肿瘤①

急性感染或炎症N↑最多见原因，尤其是化脓性球菌（如金葡球菌，溶血性链球菌，肺炎链球菌等）引起的局部炎症或全身性感染。病原体种类

感染部位和程度机体的反应性增高的程度在某些极重度感染时，白细胞总数不但不高，反而减低。②

广泛的组织损伤或坏死严重外伤、手术创伤、大面积烧伤、以及血管栓塞（如心梗、肺梗）所致局部缺血性坏死等。④

急性失血可能与大出血所致的缺氧和机体的应激反应，动员骨髓贮存池中的粒细胞释放有关。③

急性溶血

RBC大量破坏导致相对缺氧，以及RBC破坏后的分解产物刺激骨髓贮存池中的粒C释放⑤

急性中毒

内源性因素：如尿毒症、糖尿病酸中毒等外源性因素：化学药物中毒如铅中毒、安眠药中毒等；生物毒素中毒如蛇毒、毒菌中毒等。

⑥

恶性肿瘤

非造血系统恶性肿瘤有时可出现持续性WBC增高，以N为主，可能的机制为：

a.肿瘤组织坏死的分解产物刺激骨髓中的粒细胞释放；b.某些肿瘤如肝Ca、肾Ca等肿瘤细胞可产生促粒细胞生成因子；c.恶性肿瘤骨髓转移破坏骨髓对粒细胞释放的调控作用。2)异常增生性增多多见于急性和慢性粒细胞白血病，也可见于骨髓增生性疾病如真性红细胞增多症、骨髓纤维化等。2.中性粒细胞（N）↓中性粒细胞＜1.5×109／L—粒细胞减少症中性粒细胞＜0.5×109／L—粒细胞缺乏症①感染性疾病②血液系统疾病

③物理、化学因素

④其它

病毒感染——流感、麻疹、风疹、肝炎；细菌——伤寒、粟粒性结核；年老体弱慢性消耗疾病或晚期恶性肿瘤伴感染提示预后差。(1)感染性疾病(2)血液系统疾病：再障、粒细胞缺乏、非白血性白血病、恶性贫血等。(3)物理化学因素：放射线、化学物品（苯、铅等）及化学药物（氯霉素等抗生素、抗肿瘤药、抗甲亢药等）(4)单核-巨噬C系统功能亢进：脾亢；(5)其它：自身免疫性疾病如SLE，过敏性休克等。

(1)核左移外周血中出现不分叶核粒细胞（杆状核、晚幼、中幼或早幼粒中性粒细胞）百分率增高（＞5%）。常见于感染,尤其化脓性感染，也可见于急性中毒、急性溶血、急性失血等.分度：1）轻度>6%

2）中度>10%+少量晚幼粒

3）重度>25%+更幼稚粒C（早、中、原粒细胞）重度常见于粒C白血病或中性粒C型类白血病反应。

3.中性粒细胞核象变化N核象是指粒细胞分叶状况，它反映粒细胞的成熟程度，正常时，N分叶以3叶居多，可见少量杆状核。正常人外周血的中性粒细胞以3叶核者为主，若5叶及以上者超过3%则称为核右移。与缺乏造血物质使DNA合成障碍或骨髓造血功能减退有关。主要见于巨幼贫和应用抗代谢药物治疗时，在感染的恢复期，也可出现一过性核右移现象。如在疾病进行期突然出现核右移的变化，则表示预后不良。

(2)核右移核左移核右移急性化脓菌感染慢粒性白血病(1)N的中毒性改变

1)细胞大小不均表现为胞体增大，细胞大小悬殊。内毒素等因子使骨髓中幼稚中性粒细胞发生不规则的分化增殖所致。见于病程较长的化脓性炎症或慢性感染。

2)中毒性颗粒胞质出现粗大、大小不等、分布不匀的深紫红或紫黑色颗粒。多见严重的化脓性感染及大面积烧伤等情况，中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)活性显著增高。

4.N常见的形态异常3)空泡形成胞质或胞核见单个或多个，大小不等空泡，被认为是细胞受损后，胞浆发生脂肪变性所致。常见于严重感染。4)杜勒小体为胞质中毒后出现的局部嗜碱区，圆形或梨形云雾状，天蓝色或蓝黑色，直径1-2µm。5)核变性（degenerationofnucleus）胞核出现固缩、溶解及碎裂的现象。出现以上①,②,③,④,⑤改变者称为中毒性粒细胞，以上改变可单独出现，也可同时出现。它反映细胞损伤程度。为中性粒细胞的毒性或退行性表现见于严重的感染、中毒和传染病（猩红热、化脓性感染、败血症、恶性肿瘤、大面积烧伤等）。(2)巨多分叶核N

胞体大，分叶＞5，核染色质疏松。常见于巨幼贫，抗代谢药物治疗后。

(3)棒状（Auer）小体

白细胞质中出现的红色细杆状小体，一个或多个，长约

1-6µm，一旦出现即可诊断为急性白血病。在急粒白血病的幼稚粒细胞中多见，急单白血病的幼稚单核细胞可出现，急淋白血病不出现。

成熟的E在外周血中很少，占全身E总数1%左右，大部存在于骨髓（BM）和组织中。具有吞噬和趋化作用，通过抑制嗜碱性粒细胞和肥大细胞合成与释放其活性物质、吞噬并破坏其释放出的颗粒限制过敏反应，并参与对蠕虫的免疫反应。（二）嗜酸性粒细胞（eosinnophil,E）

酸性粒细胞的趋化因子至少有六大来源：

①从肥大细胞或嗜碱性粒细胞而来的组胺；②由补体而来的C3A\C5A、C567,其中以C5a最为重要；③从致敏淋巴细胞而来的嗜酸性细胞趋化因子；④从寄生虫而来的嗜酸性粒细胞趋化因子；⑤从某些细菌而来的嗜酸性粒细胞趋化因子（如乙型溶血性链球菌等）；⑥从肿瘤细胞而来的嗜酸性粒细胞趋化因子。以上因素均可引起的嗜酸性粒细胞增多。银屑病1.嗜酸性粒细胞（E）↑(1)过敏性疾病：支气管哮喘、荨麻疹、药物过敏，轻、中度升高；(2)寄生虫病：血吸虫病、蛔虫病、钩虫病等明显升高；(3)皮肤病：银屑病、湿疹、剥脱性皮炎等，轻、中度升高。(4)血液病：慢粒（CML）、淋巴瘤、嗜酸性粒细胞白血病则可出现极度增高；

(5)某些恶性肿瘤：肿瘤转移或有坏死灶的恶性肿瘤；

(6)某些传染病：传染病感染期，E常↓，唯有猩红热急性期E↑；

(7)其它：风湿性疾病、脑垂体前叶功能减退症、肾上腺皮质功能减退；(8)高E综合征，少见。这组疾病包括肺浸润的E增多症，过敏性肉芽肿，嗜酸性粒细胞心内膜炎等。临床意义小，见于伤寒，副伤寒初期大手术，烧伤长期应用肾上腺皮质激素。

2.嗜酸性粒细胞（E）↓由骨髓干细胞产生，碱性粒细胞是一种少见的粒细胞，在外周血中很少。突出的生理功能为参与超敏反应。

B↑见于慢性粒细胞性白血病、骨髓纤维化、慢性溶血及脾切除后，嗜碱性粒细胞性白血病等

B↓无临床意义（三）嗜碱性粒细胞（basophil,B）

比例(%)寿命功能

T-cell50－70长,数月至年细胞免疫

B-cell15－30短,4～5天体液免疫

（四）淋巴细胞（lymphocyte,L）来源于骨髓造血干细胞，是人体重要的免疫活性细胞,淋巴细胞经胸腺作用后称T细胞，未经胸腺作用的为B细胞，2种淋巴细胞分别参与体内细胞免疫和体液免疫反应。1.淋巴细胞增多(1)生理性增多

(2)病理性↑

1)感染性疾病：主要为病毒感染——如麻疹、水痘、病毒性肝炎等；也可见细菌感染——如百日咳、结核等。病毒感染血象：外周血淋巴细胞比例增多2)肿瘤性疾病：急性和慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤。3)急性传染病恢复期4)移植排斥反应：移植物抗宿主反应（GVHR)

移植物抗宿主病（GVHD）急性淋巴细胞白血病骨髓象2.淋巴细胞减少应用肾上腺皮质激素、烷化剂、抗淋巴细胞球蛋白等的治疗、放射线损伤、免疫缺陷病（HIV）、丙种球蛋白缺乏症等。3.异型淋巴细胞（abnormallymphocyte）外周血有时可见到一种形态变异的不典型淋巴C，正常人偶见，但＜2%，可能由T淋巴细胞受抗原刺激转化而来。分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三型：Ⅰ型(泡沫型)Ⅱ型(不规则型)Ⅲ型(幼稚型)异型淋巴细胞增多可见于以下情况：

(1)感染性疾病：病毒感染最为常见。如传染性单核细胞增多症。

(2)药物过敏

(3)输血、血透后

(4)其它：免疫性疾病，放疗后。成熟的单核C在血液中仅逗留1-3天即逸出血管进入组织或体腔内，转变为巨噬C，形成单核—巨噬细胞系统。血液中的单核C在功能上还不成熟，进入组织转变为巨噬细胞，在功能上才趋于成熟。外周血象中的单核细胞吞噬了中性粒及血小板的巨噬细胞（五）单核细胞(monocyte,M）(1)参与免疫反应：在吞噬抗原后将所携带的抗原决定簇转交给淋巴细胞，诱导淋巴细胞的特异性免疫反应；(2)吞噬和杀灭某些病原体，如病毒、结核菌、病原虫;(3)吞噬红细胞和清除损伤组织及死亡细胞：处理衰老及异常RBC、清理炎症反应;(4)抗肿瘤活性：激活的巨噬细胞在体外对肿瘤细胞生长有抑制作用

;(5)对白细胞生成的调节：单核细胞和巨噬细胞可产生集落刺激因子（CSF）。单核—巨噬C系统在功能上主要有5个方面

1.单核细胞增加

(1)生理性↑：(2)病理性↑

1)感染：疟疾、黑热病、结核病、感染性心内膜炎。2)血液病：单核细胞白血病、粒C缺乏症恢复期，恶组，淋巴瘤等。3)急性感染的恢复期。

2.单核细胞减少：一般无重要临床意义四、类白血病反应概念：是指机体对某些刺激因素所产生的类似白血病的血象反应。周围血中白细胞数大多增高，并可有数量不等的幼稚细胞出现，当病因去除后类白血病反应逐渐消失。病因：最多见于感染和恶性肿瘤其次为急性中毒、溶血、失血，外伤、休克、大面积烧伤、过敏、电离辐射等粟粒性肺结核患者合并类白血病反应类型：以中性粒细胞型的类白血病反应最常见类白血病反应与白血病鉴别

类白血病反应慢粒白血病病因有原发疾病无临床表现原发症状明显消瘦、乏力、低热、盗汗、脾大WBC数及<100×109/L，分叶、显著↑>100×109/L，可见各分类计数杆状为主，原粒少阶段幼稚细胞，与骨髓象相似

嗜酸及嗜碱粒C不增多常增多中毒颗粒常明显不明显RBC及Plt无变化早期病例轻至中度贫血，血小板可↑，晚期↓骨髓象无改变极度增生，粒C占90%以上，以中

、晚粒为主，早幼粒+原幼粒＜10%NAP积分显著↑积分显著↓，甚至为0Ph’染色体无90%以上病例阳性病例1XX，男性，18岁，学生。主诉：流涕、头昏、四肢酸痛1天。体查：T39.3℃，咽稍红，扁桃体无肿大，余体查（-）。查血RT：

WBC3.0×109／LL55％，N:35％初步诊断：上呼吸道感染（病毒感染）病例分析白细胞4-10×109/L

N50～70%L20～40%病例2XX,男性，30岁，工人。主诉：3天前开始周身不适，不发烧，无咳嗽、咳痰；昨日开始咽痛，自觉发热，今日加重。查体：T39.5℃，声音嘶哑,颌下淋巴结肿大，双侧扁桃体Ⅲ度大，充血、水肿，有米粒大-黄豆粒大脓点3个，心肺腹（-）。实验室检查：RBC4.80×1012／LHGB140g/LMCV96fl，MCH30pg/LMCHC320g/L；WBC12.0×109／LSg0.72，St0.08L0.19，E0.01PLT320×109／L中性粒细胞见少量中毒性颗粒思考题1.应考虑该患为何种疾病？根据是什么？2.请分析实验室检查结果。3.结合临床病史、体格检查及实验室检查结果，你认为最后诊断是什么？成年男性Hb（120-160g/L）RBC4.0-5.5×1012/L成年女性Hb（110-150g/L）RBC3.5-5.0×109/L白细胞4-10×109/LN50～70%E0.5～5%L20～40%血小板100-300×109/L病例分析1.该患应考虑为急性感染，根据是：（1）发病急，病程只有3天（2）发烧，体温39.5oC（3）双侧扁桃体Ⅲ度大，充血、水肿，可见多个脓点（4）实验室检查符合化脓性感染的血象2.实验室检查结果分析（1）RBC的所有检查及血小板计数均