10肿瘤学教案-食管癌

PAGE6-教案首页学院（部）临床系（教研室）肿瘤教师姓名课程名称肿瘤学专业层次5年制临床专业年级班级2014授课方式幻灯授课时间2017年11月6日学时1.5学时课程性质（请打“√”）：√□理论；□实践(实验、见习)；□其它：授课题目：第五章：食管癌教学目标：知识目标：掌握食管癌的临床表现、诊断及治疗；熟悉病理及扩散转移途径；了解食管癌病因及流行病学。能力目标：临床诊断食管癌的方法，鉴别方法，治疗策略素质目标：临床处理食管癌的能力重点难点：重点：食管癌的临床表现，诊断，治疗难点：食管癌的临床病理分期、病理类型与临床联系

教具、课件及使用的教材：教材：杨顺娥主编，科学出版社出版的《临床肿瘤学》（第二版）使用的教学方法：多媒体投影、课堂讲授、结合重点辅以提问。系（教研室）主任2017年11月5日教案续页提要：教学内容与组织安排；教材：《临床肿瘤学-案例版》杨顺娥主编，第2版（中国科学院教材建设专家委员会规划教材、全国高等医学院校规划教材），科学出版社，本章见教材P271～290。第五章：食管癌（60分钟）病例引入：（5分钟）患者男性,55岁,哈萨克族,以“进食梗嗌伴胸骨后刺痛1个月”为主诉入院。患者自诉1个月前无明显诱因出现进干食后梗噎,并伴有胸骨后刺痛。患者未予重视。此后梗喳症状逐渐加重,半流质食物尚能勉强通过。遂于当地医院行钡餐检查示:“管腔缩窄、钡钡剂通过受阻、近端食管扩张”,故患者来我院进一步就诊,门诊以“食管占位”收住我科,病程中患者精神欠佳,饮食差,睡眠欠佳,牧民,既往无结病史,吸烟10年,15支/天。患者无呕血、黑便,无腹痛、腹泻,无声音嘶哑,饮水呛,睡眠正常,半流饮食,大小便正常,体重1个月内下降4kg。体格检查:慢性病容,消瘦体形,营养欠佳,面部略浮肿,眼睑水肿,全身浅表淋巴结未及肿大,心肺阴性,胸廓无畸形,肋间朦不宽,呼吸运动两侧均等,两侧呼吸动度均等,两侧语音震颜无明显差别,无胸膜摩擦感,叩诊过清音两肺呼吸音粗,未闻及千湿性啰音。腹软,肝脾肋下未触及。脊柱四肢无畸形,各关节活动自如,无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。问题：1.该患者有哪些临床特点?2.还应询问有哪些伴随症状?3.需要进行哪些检查?4.该患者诊断及TNM分期如何?5.根据诊断结果,试述其主要治疗原则。一、流行病与病因学（5分钟）(一)流行病学食管癌是常见恶性肿瘤，严重威胁人类生命安全。每年全世界大约有20余万人死于食管癌，其中我国有约15万人，占世界食管癌死亡率的绝大部分。另外，食管癌的分布还与年龄、性别、种族、经济发展水平、生活环境有关。（二）病因学1．亚硝胺类化合物：具有强烈的致癌性，可使食管癌上皮发生增生性改变，最后发展为癌。2．真菌和病毒：在我国食管癌高发区，食管癌的发病与真菌性食管炎和真菌对食物的污染有关。一些真菌能将硝酸盐还原为亚硝酸盐，少数真菌还能合成亚硝胺。目前认为人乳头瘤病毒(HPV)和EB病毒(EBV)似乎也与食管癌的发病有关。3．遗传因素：食管癌有显著的家族聚集现象，在高发区河南林县，食管癌的阳性家族史为60％。合术，至今已有60多年的历史。目前我国食管癌手术切除率已达59～92％，手术死亡率仅2～3％，术后5年生存率为8～30％，I期食管癌更高达90％以上，我国处于世界先进水平。外科手术是食管癌首选治疗方法，疗效最为确切。只要全身状况良好，无重要脏器器质性病变、无远处转移，都应考虑手术。至于病变长度，一般来说颈段<3cm，胸上段长度<4cm，胸下段长度<5cm切除率高，>7cm切除率降低，但这都是相对的，在无远处转移及外浸的情况下，10cm的肿瘤也能切除。1．手术禁忌症：①全身情况查，有重要脏器器质性病变，恶液质；不能耐手术。②病变范围大，已有明显外侵，及穿孔征象。③已有远处转移者。2．手术方式：①开胸术：A.左侧开胸术：适合于下段食管癌及大部分中段癌，为主要术式。B．右侧开胸术：适合于上段食管癌及部分中段癌。②非开胸术：最常用的是食管内翻拔脱术，适用于心肺功能差及早期食管癌病人。缺点：非直视一食管床大出血；无纵隔淋巴清扫，故应严格掌握适应症。无论哪种术式，都要求食管切除有足够的长度，一般要求上下距离5—8em，并做相应的淋巴结清扫术。胸腔镜切除食管：1992年Peracchia最早用于临床创伤小，可清扫淋巴结但手术时间长，淋巴结清扫需丰富经验关于消化道的重建：多以胃代食管，这更符合生理：对行胃大部分切除的病人，可用结肠代食管，不能切除肿瘤行旁路手术时也可用结肠代。目前对重建部位(即吻合口部位)多主张在颈部进行，部分下段癌也可在胸内行食管吻合。③姑息性手术：对不能手术切除的病人，梗阻症状又重，为解决进食问题，提高生活质量，可选用以下姑息手术：A．胃造瘘术：B．食管腔内置管术；C．食管分流术：即在肿瘤上行胃食管吻合分流或食管结肠吻合分流。④术后并发症A．吻合口瘘：最严重并发症，发生率5％，死亡率50%左右，多于术后一周左右发生。B．吻合口狭窄C．肺部并发症：常见并发症，包括肺炎、肺不张、肺水肿等。术后应鼓励病人咳嗽、咳痰，加强呼吸到管理，乳糜胸或其他（二）放射治疗：1．单纯性放疗：对颈段及上段癌，手术难度大及有手术禁忌的病人，可考虑行放射治疗。但有下列情况不能放疗：①恶液质；②完全梗阻；③有穿孔可能或形成瘘管；④远处转移2．作为综合治疗的一部分（1）术前放疗：主要用于有外浸的Ⅲ期病人①使肿瘤缩小，提高切除率②降低淋巴神经的转移率；③提高生存率。（2）术后放疗：对术后有“高危”复发转移的病人：对切徐不彻底有癌残留的病人。（三）化疗：适应症：①不宜手术或放疗的病人。抗癌药物治疗可使晚期病人症状缓解②手术或放疗前后的辅助治疗。③手术或放疗后复发、转移的治疗。课后作业；食管癌的临床表现，病理类型及分期，治疗方法。参考文献和(或)课程资源网站等；汤钊