剖宫产子宫瘢痕妊娠演示文稿

剖宫产子宫瘢痕妊娠演示文稿目前一页\总数四十五页\编于十四点（优选）剖宫产子宫瘢痕妊娠目前二页\总数四十五页\编于十四点病例介绍患者陈娟，女，39岁，于2017-2-15步行入院，主诉”停经2月余，阴道出血一次，并有轻微腹痛“，B超提示胚胎停止发育，以”稽留流产”收住院。查体：T36.5度P94次/分R20次/分BP117/68mmHg，既往2002年剖宫产一次，人流4次，门诊彩超检查：子宫体积增大，宫内见4.2×2.8cm大小孕囊，囊内未见胚芽及心管搏动，初步诊断：稽留流产，疤痕子宫。拟于下午行无痛人流术。目前三页\总数四十五页\编于十四点2017年2月15彩超图目前四页\总数四十五页\编于十四点病例介绍于当日17:50行无痛人流宫颈扩张时，大量鲜红色血液自宫颈口涌出不止，出血量约550毫升，立即终止手术加压输液并给予缩素30u及卡贝一支静滴后，暂时止血，同时配血，考虑为瘢痕妊娠，并立即行介入手术的相关术前准备，于18:50急诊行子宫动脉栓塞术，术后安返病房，给予介入术后常规护理。目前五页\总数四十五页\编于十四点2017年2月17彩超图目前六页\总数四十五页\编于十四点病例介绍于2017-2-16查血β-HCG40326.15mIU/ml,于2017-2-178:00复查彩超示：子宫切面形态失常，体积增大，大小约9.2×5.6×6.3cm，宫内见点状强回声光斑散在分布及1.3×0.7cm稍强回声，子宫峡部前壁可见大小约4.2×2.9cm稍强回声灶。于17:00急诊行经腹子宫瘢痕病灶切除术，术后给予腹部手术术后常规护理，术后第3天复查血β-HCG975.16mIU/ml，术后第6天查血β-HCG397.86mIU/ml，病检结果为平滑肌组织、部分机化的绒毛组织及凝血块。于2017-2-25出院，嘱定期行HCG监测直至正常。目前七页\总数四十五页\编于十四点子宫瘢痕妊娠定义剖宫产术后疤痕妊娠是妊娠物着床于剖宫产疤痕处，一种罕见的异位妊娠。定义：广义：指胚胎或滋养叶组织，因子宫内膜损伤（如剖宫产，人工流产子宫内膜炎造成子宫壁缺陷或内异症，子宫肌瘤手术所致疤痕），在子宫肌层任何部位发育。狭义：剖宫产后疤痕部位妊娠。目前八页\总数四十五页\编于十四点流行病学随着剖宫产率的逐年上升，剖宫产瘢痕妊娠作为剖宫产的远期并发症，其临床发病率已呈现出明显上升趋势，1978年由国外学者Solomon首次提出并报告了一例CSP。所有妊娠中瘢痕妊娠发生率为1:1800-2216，瘢痕妊娠在剖宫产史妇女中的发生率为0.15%（15例瘢痕妊娠/万例剖宫产）。占异位妊娠发病率的1%-6%。★严重危害女性的身心健康，甚至危及生命目前九页\总数四十五页\编于十四点近年来瘢痕妊娠发生率明显上升的原因1、随着剖宫产率升高，瘢痕妊娠发生率绝对值上升。2、现代诊断技术提高，尤其超声技术的提高使更多的瘢痕妊娠得以发现。3、对本病认识的提高，也使其发现率提高。4、手术缝合方式由双层缝合改变为单层缝合也可能是瘢痕妊娠发生率上升的间接原因。目前十页\总数四十五页\编于十四点高危因素剖宫产、诊刮和人工流产、子宫内膜息肉摘除/粘膜下肌瘤剔除、子宫内膜炎、宫腔镜手术、子宫动脉栓塞术和宫腔放疗子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于多层缝合，因此剖宫产时应逐层缝合子宫切口和尽量恢复正常子宫内膜层完整性。多次剖宫产后，疤痕面积增大，子宫前壁由于血供不足，纤维增生及创伤修复而出现缺损高龄孕产妇则是引起胎盘植入的独立高危因素目前十一页\总数四十五页\编于十四点瘢痕种植绒毛侵蚀力蜕膜组织反应子宫肌层CSP目前十二页\总数四十五页\编于十四点发病机制剖宫产手术后子宫内膜和手术瘢痕间形成微小的腔道受精卵通过微小腔道着床在瘢痕组织中孕囊由瘢痕组织的肌层和纤维组织包绕，完全与子宫腔隔离疤痕处管腔狭窄不利于孕囊囊继续发育妊娠早期可出现不规则阴道出血,或胚胎停止发育，约16%患者伴有轻度腹痛治疗：及时终止妊娠,减少出血保留子宫、保存生育能力1.孕卵从疤痕处向肌层内深入种植：侵入子宫肌层,不断生长,绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁，因此在妊娠早期即可引起子宫穿孔、破裂出血。2.孕卵向子宫峡部或宫腔内发展：继续妊娠有可能生长至活产，但前置胎盘、胎盘植入的机会大大增加，易导致大出血,危及产妇生命。目前十三页\总数四十五页\编于十四点诊断要点（1）有剖宫产史，发病时间与剖宫产术后的年限无关，剖宫产术后可有数次正常宫腔妊娠及刮宫史；（2）CSP早期与其他异位妊娠一样有停经、阴道流血、但多为无痛性流血，常误诊为先兆流产、稽留流产等；（3）人工流产术时常在擦试宫颈口、探测宫腔时即有大量鲜血自宫颈口涌出，快速吸刮宫腔可引起进一步汹涌出血。（4）妇科检查子宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大；（5）B超检查剖宫产瘢痕处明显膨大，可见孕囊或混合性团块附于该处，孕囊与膀胱间的子宫肌层菲薄，局部血流丰富，而宫腔上二分之一空虚，形成葫芦状子宫。目前十四页\总数四十五页\编于十四点准确诊断瘢痕妊娠的重要性由于瘢痕妊娠临床表现缺乏特异性，对本病认识不充分时易致误诊误诊为正常早孕时，若行人工流产术可能导致大出血；未及时诊断且瘢痕妊娠继续妊娠时，有子宫破裂危及患者生命的危险；误诊为妊娠流产或宫颈妊娠也可能因延误诊断导致大出血或子宫破裂。目前十五页\总数四十五页\编于十四点瘢痕妊娠的临床诊断标准子宫下段剖宫产史停经后有或无阴道不规则出血妇检宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大瘢痕妊娠的诊断主要依靠超声影像学及MRI检查目前十六页\总数四十五页\编于十四点辅助检查超声诊断B超显像为确定诊断的主要方法血β-HCG水平CDFI（彩色多普勒血流显像）三维超声MRI腹腔镜及宫腔镜检查目前十七页\总数四十五页\编于十四点剖宫产术后瘢痕的超声表现剖宫产术后瘢痕声像图表现为子宫下段瘢痕处带状低回声或中等回声部分可见子宫下段切口处瘢痕裂隙，表现为瘢痕处由黏膜层向浆膜层的楔形凹陷，或呈三角形裂隙目前十八页\总数四十五页\编于十四点CSP的B超及模式图宫颈子宫壁子宫壁胚胎卵黄囊滋养层目前十九页\总数四十五页\编于十四点目前二十页\总数四十五页\编于十四点瘢痕妊娠的的分型根据瘢痕妊娠的声像图表现可大致将其超声表现分为三种类型：单纯妊娠囊型混合回声包块型部分位于宫腔型目前二十一页\总数四十五页\编于十四点单纯妊娠囊型：剖宫产瘢痕处见胎囊胎囊位于子宫下段瘢痕处，部分囊内可见胎芽或卵黄囊，活胎时可见胎心搏动；胎囊较大时可明显向前（膀胱方向）凸出前方肌层变薄（最薄处0.1～0.4cm）胎囊旁可见丰富低阻血流，彩色多普勒血流成像CDFI显示滋养血管来自切口肌层目前二十二页\总数四十五页\编于十四点混合回声包块型：子宫下段前壁瘢痕处见不均质的混合回声包块，内见无回声、低回声及中等回声区。子宫下段常见局部隆起包块与膀胱间的子宫肌层常明显变薄（甚至菲薄）CDFI显示包块周边血流较丰富，低阻血流为主目前二十三页\总数四十五页\编于十四点剖宫产术后瘢痕处妊娠声像及彩超表现目前二十四页\总数四十五页\编于十四点部分位于宫腔型：部分妊娠囊位于宫腔内妊娠早期妊娠囊快速发育，可向宫腔延伸，首次检查时妊娠囊位于瘢痕处，随访中可能发现妊娠囊达宫腔内，甚至宫底部，而一部分滋养组织仍位于瘢痕处；也可能宫腔内发育胎儿，而一部分胎盘却位于瘢痕处。超声表现：一部分妊娠囊位于瘢痕处，另一部分或大部分位于下段宫腔，此时妊娠囊常变形，伸入瘢痕处的妊娠囊成锐角，或妊娠囊明显被拉长。另外混合回声包块型者妊娠物有少部分伸入宫腔因此，瘢痕妊娠时宫腔内并不一定没有妊娠物，但必须有一部分妊娠物位于瘢痕处目前二十五页\总数四十五页\编于十四点鉴别诊断目前二十六页\总数四十五页\编于十四点宫颈妊娠病史：瘢痕妊娠均有剖宫产史，而宫颈妊娠可有或无剖宫产史病灶部位：瘢痕妊娠位于子宫下段瘢痕处，宫颈管形态正常；而宫颈妊娠位置更低，即在宫颈内口水平以下（宫颈管内）超声：瘢痕妊娠于子宫下段瘢痕处见妊娠囊混合回声包块，而宫颈妊娠时超声示宫颈管异常膨大，内见妊娠囊或混合回声包块，宫颈内口紧闭，外口松。目前二十七页\总数四十五页\编于十四点侵蚀性葡萄胎超声表现为混合回声包块型的瘢痕妊娠易误诊为妊娠滋养细胞疾病，鉴别要点：经阴道彩色多普勒血流成像有助鉴别，妊娠滋养细胞疾病的典型表现为病灶内部异常丰富的低阻血流信号，瘢痕妊娠包块内部常常无血流信号，而表现为包块周边的低阻血流。血β-hCG的测定：妊娠滋养细胞疾病的血β-hCG水平常常异常升高！而瘢痕妊娠血β-hCG水平常明显低于正常妊娠。目前二十八页\总数四十五页\编于十四点宫内妊娠难免流产当宫内妊娠难免流产时，宫内妊娠囊向体外排出时暂时停留于前次剖宫产子宫瘢痕处，此时超声检查可以在子宫瘢痕部位见妊娠囊或混合回声包块。鉴别时要注意病史，如有腹痛、阴道流血、子宫颈口张开，多是宫内早孕、难免流产。此外，超声检查需注意妊娠囊或包块在子宫瘢痕处有无高速低阻血流、前次剖宫产子宫瘢痕处的肌层是否有连续性中断。目前二十九页\总数四十五页\编于十四点病理诊断标准与治疗原则病理诊断标准：手术后将切除的病灶送病理检查,子宫瘢痕处肌层内见到绒毛组织即确诊为CSP治疗原则：早诊断、早终止、早清除即：对有剖宫产史的妇女再次妊娠时应尽早行超声检查排除CSP。一旦诊断为CSP应给出终止妊娠的医学建议，并尽早清除妊娠物。目前三十页\总数四十五页\编于十四点瘢痕妊娠的治疗治疗方法：全身或局部药物治疗+清宫、选择性子宫动脉栓塞（UAE）+清宫术或者子宫局部病灶切除术+子宫瘢痕修补术、子宫全切术等强调个性化治疗，根据多方面因素综合考虑，包括瘢痕妊娠部位、妊娠囊侵入宫壁的深度及病灶大小、血-hCG值、阴道出血量等，以及患者对生育的要求、经济状况目前三十一页\总数四十五页\编于十四点药物治疗常用药物：MTX、米非司酮、5-Fu等。MTX的应用：①全身治疗：β-hCG<5000IU/L者，采用MTX肌肉注射，配合亚叶酸钙解毒，但治疗HCG下降缓慢，妊娠物包块吸收慢②局部治疗：β-hCG>5000IU/L时，超声引导下胎囊内局部注射MTX对治疗该病更有效，或二者结合，可以迅速阻断妊娠发展目前三十二页\总数四十五页\编于十四点其他药物米非司酮

米非司酮是孕激素拮抗剂，与孕激素受体结合，阻断孕酮的生理活性，使底蜕膜失去孕激素支持而变性坏死；抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，抑制绒毛增长，增加绒毛和蜕膜的纤溶活性，促进细胞外基质的水解。氟尿嘧啶滋养细胞对其特别敏感，用氟尿嘧啶后可使胎盘绒毛坏死、脱落。在超声引导下局部注射氟尿嘧啶，单次剂量250～300mg，每周2次，500～600mg为1个疗程。目前三十三页\总数四十五页\编于十四点选择性子宫动脉栓塞联合清宫术如妊娠囊侵入瘢痕较表浅，或大部分凸向宫腔时，可在超声或腹腔镜监视下进行清宫术，必要时可先进行选择性子宫动脉栓塞（uterinearteriesembolism，UAE）后再行清宫术UAE可有效、快速止血，成功保留子宫，使清宫术中出血减少，或可栓塞后联合药物、手术或期待治疗目前三十四页\总数四十五页\编于十四点清宫术治疗：应在超声或腹腔镜监视下（或两者同时监测）进行清宫术无论药物治疗或是UAE后，是否行清宫术，应依据子宫前壁瘢痕处肌层厚度等具体情况而定，如果妊娠组织与膀胱之间子宫肌层已经很薄，或已凸向膀胱，则清宫术为绝对禁忌目前三十五页\总数四十五页\编于十四点子宫动脉栓塞术及灌注化疗方法对患者实施局部麻醉后，经皮行右侧股动脉穿刺，在数字减影血管造影的监视下，用0.035超滑亲水膜导丝引导植入5F子宫动脉导管，然后先行左侧超选择插管至子宫动脉造影剂栓塞，然后利用成像技术行右侧子宫动脉造影及栓塞，造影证实子宫动脉栓塞成功，动脉血流完全阻断后拔管，然后局部加压包扎；所用造影剂为碘海醇，栓塞材料为明胶海绵颗粒，另外在栓塞前后分别在左右子宫动脉内各注射20-30毫克MTX.目前三十六页\总数四十五页\编于十四点子宫动脉栓塞可迅速阻断血流，加速滋养叶细胞活性丧失，减少阴道大出血发生，避免子宫切除。子宫动脉栓塞灌注加化疗使子宫下段局部有高浓度的胚胎毒性药物，有利于尽快杀死胚胎及加速滋养叶细胞活性丧失，而患者全身处于较低的药浓度，降低化疗副作用。但子宫动脉栓塞是暂时的，仍有发生大出血而需要第二次栓塞或子宫切除的可能。目前三十七页\总数四十五页\编于十四点介入术前护理术前密切观察患者有无腹痛及阴道流血症状。遵医嘱监测脉搏和血压。完善肝肾功能、凝血功能、输血四项、心电图、B超等常规检查。双侧腹股沟及会阴备皮。目前三十八页\总数四十五页\编于十四点介入术后护理术后观察生命体征至24小时。观察阴道出血的量、颜色和性质。注意观察穿刺部位敷料有无渗血、渗液，预防止血不彻底，压迫止血不当，肢体移动使穿刺处血凝块脱落引起的皮下血肿或大出血。术后注意观察穿刺侧下肢足背动脉搏动、皮肤温度和肤色、如发现肢体冷、苍白、无脉或脉弱，表示可能血栓形成，术后每小时触摸足背一次至24小时。目前三十九页\总数四十五页\编于十四点介入术后护理卧位护理：术后绝对卧床24小时，取平卧位，保持穿刺侧肢体伸直，穿刺处用棉垫和弹力绷带加压包扎，并制动12小时，协助患者每1-2小时按住穿刺点向健侧卧位翻身一次，垫翻身枕，嘱病人避免屈膝、曲髋,以免栓塞剂移位、出血甚至皮下血肿的形成。24小时后鼓励患者可床边活动，但应注意3个30秒，以防体位性低血压。饮食护理：术后可进高蛋白高热量易消化清淡饮食，并指导患者少量多次饮水，以加快造影剂的排泄减少对肝脏的损害。并发症护理：①疼痛：子宫动脉栓塞时子宫血供减少，造成子宫缺血、缺氧、局部组织炎性水肿而致，一般长则3天，短则5-6小时，给予止痛栓塞肛可缓解②发热：术后观察体温变化，T≤38.5可给予物理降温、反之则给予药物降温，遵医嘱补液抗感染，同时加强皮肤、口腔护理。目前四十页\总数四十五页\编于十四点手术治疗如病灶较大，子宫肌层薄，且超声提示血供丰富时，可选择手术治疗，进行开腹或腹腔镜下病灶局部切除+子宫下段瘢痕修补术无生育要求或