围手术期处理专业知识讲座

第八章围手术期处理围手术期处理专业知识讲座1/63教学目标1、熟悉外科病人术前普通准备和特殊准备2、掌握外科病人术后各种并发症表现及防治标准3、了解外科病人术后各种处理办法围手术期处理专业知识讲座2/63严于术前1慎于术中2善于术后3围手术期处理专业知识讲座3/63围手术期：普通指入院后决定采取手术及手术后基本恢复一段时间，依据手术大小，时间长短不一。手术是外科治疗疾病主要伎俩，但手术及麻醉都具损伤性，会给病人带来不一样程度心理和生理上负担。全方面检验病人，依据情况采取对应办法，做好术前准备，使病人含有充分心理准备和含有良好机体条件，方便更安全地接收手术。手术后，采取综合治疗办法，预防可能发生并发症，尽快恢复生理功效，帮助病人早日康复。围手术期处理专业知识讲座4/63围手术期处理专业知识讲座5/63第一节手术前准备

手术前准备指病人入院或作出手术决定后直至麻醉和手术开始前，利用各项办法，使接收手术病人生理功效靠近正常，提升对手术耐受力，为手术顺利进行和降低术后并发症，尽早康复打下基础。

围手术期处理专业知识讲座6/63手术分类择期手术：可在作充分术前准备同时，选择适当时间进行手术。限期手术：抓紧时间做好必要术前准备，在一定时期内进行手术。急症手术：需要在诊疗确定后很短时间内就进行手术。围手术期处理专业知识讲座7/63一、一般准备（一）心理准备病人心理准备：消除恐惧和焦虑1、对疾病诊疗、手术方法、可能发生并发症及预防办法进行充分研究探讨。2、对病人及家眷说明手术主要性、可能取得效果、手术风险、可能发生并发症，以及术后恢复过程和预后，取得病人信任和配合，并在手术同意书上签字。3、交待病人怎样保持良好心理素质以确保手术成功。围手术期处理专业知识讲座8/63手术治疗病人心理特点起病急，缺乏准备痛苦大对手术恐惧对生与死感受强烈围手术期处理专业知识讲座9/63（二）生理准备

1、适应手术后改变锻炼①练习床上大小便②教会病人正确咳嗽、排痰方法③术前2周戒烟

2、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱

3、备血

围手术期处理专业知识讲座10/634、预防感染预防性使用抗生素指征：（1）包括感染病灶或切口靠近区域手术（2）肠道手术；包括大血管手术（3）操作时间长、创伤大手术（4）开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者（5）癌肿手术；（6）脏器移植手术；需植入人工制品手术围手术期处理专业知识讲座11/63

5、胃肠道准备

①术前12小时禁食，4小时禁饮②术前排空大便或灌肠③胃肠道手术，术前1~2天始进流质，必要时胃肠道减压④结肠或直肠手术，术前三天服用肠道制菌药，清洁灌肠6、补充营养：提升手术耐受力和促进术后顺利康复。7、皮肤准备围手术期处理专业知识讲座12/638、其它①手术前夜酌情给予镇静剂，病人需确保良好睡眠。②如发觉病人体温升高、妇女月经来潮，手术应延期。③预计手术时间长或实施盆腔手术，应留置导尿管。④病人活动性义齿、手表、戒指、项链等应取下交给家眷。围手术期处理专业知识讲座13/63二、特殊准备一贫血与营养不良

1、低蛋白血症病人可输注白蛋白、血浆等，力争Hb到达100g/l，白蛋白30g/l。2、允许作较长时间准备，可给予肠外或肠内营养支持。二高血压1、高血压＜160/100mmHg---可行手术2、血压过高，术前应选取适当降压药品，使血压平稳在一定水平，但并不要求降至正常后才手术。

围手术期处理专业知识讲座14/63三心脏病

1、长久低蛋白饮食和服用利尿剂，电解质紊乱务必纠正。2、贫血严重者应少许屡次输血纠正以提升病人携氧能力。3、心律失常者应将心率控制在正常范围。老年人患有冠心病心律50次/分以下者可用阿托品矫正，必要时可使用暂时起搏器。4、急性心梗患者发病3月内不能手术；6月以上者无心绞痛者可严密监测下手术。5、心衰患者：心衰控制3-4周后手术。6、长久服用抗凝药品术前需检测INR，如异常需停手术。围手术期处理专业知识讲座15/63㈣呼吸功效障碍1、有吸烟史者，在择期手术前应戒烟2周，勉励病人多练习深呼吸和咳嗽2、应用麻黄素、氨荼碱等支气管扩张剂及异丙肾上腺素雾化吸入等，对阻塞性肺功效不全有很好作用，可增加肺活量3、痰液稠厚病人，使用祛痰药品4、有慢性炎症存在者，术前3-5天选取适宜抗生素控制感染，行超声雾化吸入，引流排痰，低流量氧吸入5、经常发作哮喘病人，可服用地塞米松，以减轻支气管粘膜水肿；哮喘急性期，择期手术应推迟。6、急性呼吸道感染者彻底控制后手术，急诊需使用抗生素。7、重度肺功效不全者及并发感染，改进症状后方能手术。8、术前用药注意，以防止呼吸抑制和咯痰困难。围手术期处理专业知识讲座16/63㈤肝脏疾病

1、术前给予充分准备，以期肝功效得到改进。

2、增加蛋白质供给。

3、补充各种维生素，尤其是维生素K。

4、血清白蛋白应到达35g/L，凝血酶原时间延长情况得到纠正。5、急性肝炎，除急症抢救外，多不宜施行手术；显著营养不良、腹水、黄疸者，普通不宜施行任何手术围手术期处理专业知识讲座17/63㈥肾脏疾病1、术前深入检验及处理合并症，降低术后并发症发生。

2、术前最大程度改进肾功效。

3、控制感染，必要时透析。

4、防止使用肾毒性药品。

围手术期处理专业知识讲座18/63㈦肾上腺皮质功效不足1、在手术前2日开始用皮质激素。2、术中、术后依据患者情况选择使用方法及停药时机。㈧糖尿病

1、术前控制血糖，纠正体液失调。

2、污染手术术前使用抗生素。

3、术前停用降血糖药及长期有效胰岛素，改用胰岛素，控制血糖。4、术前防止禁食时间过长→防止酮生成。5、术后监测血糖调整胰岛素用量。

围手术期处理专业知识讲座19/63㈨凝血障碍1、仔细问询病史、体检及血化验检验2、择期手术前应作对应治疗及相关科室会诊。3、急症手术时，必须输血制品围手术期处理专业知识讲座20/63三相关准备会诊会诊是术前准备一个主要步骤存在以下情况下时有必要进行术前会诊：有医学法律主要性时治疗意见有分歧手术危险性极大患者存在其它专科疾病或异常术前常规麻醉科会诊患者及其家眷要求

21围手术期处理专业知识讲座21/63

术前小结(应包含以下内容)术前诊疗,诊疗依据(包含判别诊疗)手术指征拟行手术术前准备术中注意事项(手术步骤.解剖关系.手术难点等)术后可能出现并发症及其预防处理麻醉选择手术日期手术者22围手术期处理专业知识讲座22/63

签署手术知情同意书

23围手术期处理专业知识讲座23/63四急诊手术术前准备重点问询病史及体格检验紧急做好术前准备多发损伤患者需处理危及生命损失或并发症休克患者需抗休克治疗不允许因术前准备延误手术时机病重患者少搬动及行复杂检验围手术期处理专业知识讲座24/63第二节术后处理一、术后监护与护理

病情交代与监护1、术后医嘱：及时、正确、规范2、监测3、静脉输液4、引流管：保持通畅，观察颜色，记引流量，掌握拔除时间等围手术期处理专业知识讲座25/63病情监护（一）生命体征观察：BP、P、R1．大手术、有出血、窒息可能者：10～30分钟测一次

2．中、小手术：2～4h测一次（二）其它：

1．保暖（注意麻醉未醒前易烫伤）

2．接好各种管路

3．口腔护理、排痰、便。围手术期处理专业知识讲座26/63一、卧位全麻未醒:

平卧位，头偏一侧。腰麻术后:去枕平卧12小时，以降低头痛。硬膜外麻:

应平卧4~6小时，无须去枕。不一样手术后体位不一样：颅脑手术:

取15-30度头高脚低斜坡卧位。颈胸手术:

多采取高半坐卧位，有利于呼吸。腹部手术：多采取低半坐卧位，以降低腹壁切口张力。脊柱或臀部手术:

常采取仰卧位或府卧位。休克者：下肢抬高15度-20度，头部和躯干抬高20-30度

常规处理围手术期处理专业知识讲座27/63二、导管及引流物处理惯用引流物包含：烟卷引流、乳胶片引流、乳胶管引流、双套管引流及T管引流、胃肠减压管引流、导尿管引流等详细选择依据手术部位、病情及目标而定。经常检验引流管有没有阻塞、扭曲和脱出等情况。若引流液粘稠，可采取负压吸引。及时换药并应观察统计引流量和颜色改变。引流物拔除：依据详细情况决定常规处理围手术期处理专业知识讲座28/63三、活动术后应尽早活动，并逐步增加活动量和活动范围。卧床活动:

病人麻醉消失，已清醒后开始，可进行深呼吸运动、有效咳痰、翻身、四肢屈伸运动。离床活动:

普通在术后2~3天开始。先坐在床沿做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立、行走，逐步增加活动范围、次数和时间。

早期活动优点：增加肺通气量，降低肺部并发症；促进血液循环，预防静脉血栓形成；促进肠蠕动和膀胱收缩功效恢复，减轻腹胀和尿潴留发生.。不宜过早下床活动:骨科特殊固定制动、休克、心衰、严重感染、颅脑手术、开胸术后、肝修补术后、腹外疝修补及肾脏手术后。围手术期处理专业知识讲座29/63四、饮食与输液非腹部手术局麻中小手术后，饮食不需严格限制。腰麻和硬膜外麻醉术后4-6小时可进食。全麻后须待麻醉清醒无恶心呕吐方后可进食。腹部手术

胃肠手术后，普通在24-48小时禁食禁水，第3-4天肠道功效恢复，肛门排气后方可进食。先从轻易消化吸收流质开始，逐步过渡到半流质，直至恢复正常普食。禁食期间经静脉补充水、电解质和营养。围手术期处理专业知识讲座30/63六、各种不适处理手术后不适疼痛发热恶心、呕吐腹胀呃逆尿潴留

围手术期处理专业知识讲座31/63（一）疼痛术后24h最猛烈，2~3天后缓解。切口疼痛连续或加重时，应警觉切口感染。解释切口疼痛原因及连续时间。固定引流管预防移位致切口牵拉痛。指导病人翻身、深呼吸、咳嗽时用手按压伤口部位。分散病人注意力。遵医嘱口服止痛片或肌肉皮下注射杜冷丁。针灸：针刺曲池、合谷、内关、足三里、三阴交等穴位可止痛。围手术期处理专业知识讲座32/63（二）发烧

1、原因：外科热：术后3天内，体温升高幅度在1度左右。术后24小时内：代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应。术后3~6天：警觉感染。2、处理：明确诊疗，针对性治疗

围手术期处理专业知识讲座33/63（三）恶心、呕吐

1、原因：最常见原因是麻醉反应。其它原因有糖尿病酸中毒、缺氧、颅高压、尿毒症、低钾、低钠、急性胃扩张等。2、处理：帮助体位，头偏一侧。勉励深呼吸，主动吞咽抑制呕吐反射。依据不一样原因进行治疗。针刺内关、足三里、中脘、天枢等穴可改进。围手术期处理专业知识讲座34/63（四）腹胀1、原因:胃肠功效抑制，肠腔积气。其它为麻痹性肠梗阻、机械性肠梗阻及低钾。2、处理:胃肠减压，肛管排气。腹部热敷及肛管排气。

使用胃肠促动药品。腹腔感染致肠麻痹或已确诊机械性肠梗阻，非手术治疗无效需再次手术。足三里给予新斯明0.5mg穴封；大承气汤灌肠；口服小茴香籽；芒硝腹部外敷围手术期处理专业知识讲座35/63（五）呃逆1、原因：膈肌受到机械性或炎症性刺激，多为暂时性，但有时较顽固，影响病人休息、切口愈合。2、处理:可采取压迫眶上缘，或针刺天突、内关、中脘、足三里等穴。吸入CO2、抽吸胃内积气积液。

上腹部术后顽固性呃逆需预防膈下感染

顽固性呃逆可颈部做膈神经封闭或中医中药治疗。围手术期处理专业知识讲座36/63（六）尿潴留

1、原因：切口疼痛反射性引发膀胱括约肌痉挛。全麻或椎管内麻醉后排尿反射被抑制。病人不习惯于卧床排尿。2、处理：给予抚慰，解除顾虑，帮助排尿。如听流水声，按摩下腹部，热敷，帮助病人坐于床沿或站立位排尿。如无效，则无菌导尿，给予留置尿管1-2天。针刺关元、气海、中极、水道、三阴交和阳陵泉等穴位。围手术期处理专业知识讲座37/63

第三节术后并发症

防治

围手术期处理专业知识讲座38/63一、手术后出血病因临床表现：

术中止血不彻底、不完善，如结扎血管缝线松脱；患者凝血功效障碍。以下情况需亲密注意：1、引流血液每小时超出100ml者，连续数小时。2、腹胀或呼吸进行性困难，手术部位严重肿胀同时不明原因急性贫血者。3、术后早期出现失血性休克表现。围手术期处理专业知识讲座39/63防治办法：手术止血要彻底，术毕用盐水冲洗，再仔细结扎每个出血点，较大血管出血应缝扎或双重结扎止血。术后主动预防感染，降低继发性出血。术后出血，应马上输血，并做好再次手术止血准备。再次止血后仍应严密观察，预防再度出血。围手术期处理专业知识讲座40/63二、肺部并发症病因与病理：

常发生在胸、腹部大手术后，尤其是老年人，长久吸烟和患有急、慢性呼吸道感染。术中术后止痛药和镇静剂抑制了呼吸道排痰功效。切口疼痛、术后胃肠胀气和长久卧床。术后伤口疼痛使呼吸活动受到限制致使分泌物积聚在肺底部、肺泡和支气管内，堵塞支气管，造成肺不张。肺不张缺氧。分泌物积聚极易引发感染。围手术期处理专业知识讲座41/63临床表现：

术后2-3天开始烦躁不安，呼吸急促，心率增快。严重者伴有紫绀、缺氧，甚至血压下降。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。合并感染时，出现体温升高，白细胞总数增加等。患侧肺叩诊发实，呼吸音消失，有时呈管状呼吸音。胸部透视或拍片，可确诊。围手术期处理专业知识讲座42/63防治办法：

术前2周禁烟，练习深呼吸，治疗原发感染；全麻拔管前吸痰、胸腹带松紧适宜，保暖防上感；有效胃肠减压，降低胃肠胀气影响呼吸。去除粘痰是关键，翻身拍背、体位排痰、祛痰。指压气管、手压伤口两侧咳嗽排痰，雾化排痰。支气管镜吸痰、气管切开吸痰。确保液体入量，合并肺炎，适当应用抗菌素。围手术期处理专业知识讲座43/63三、尿路感染病因与病理:继发于尿潴留。以膀胱炎最为常见。膀胱感染逆行向上，引发肾盂肾炎。临床表现:膀胱刺激征:尿频、尿急和尿痛，有时伴有排尿困难。如出现发冷、发烧和肾区疼痛，则表示肾盂已经有感染。防治办法:

正确预防和治疗尿潴留是降低泌尿系感染关键。已感染应碱化尿液，多饮水。局部理疗、热敷和口服解痉药品，同时可全身应用抗菌素。残余尿500以上应留置导尿，并严格无菌技术。围手术期处理专业知识讲座44/63四、切口感染病因与病理:因为组织破坏、局部渗液以及血肿吸收后出现反应，称为外科吸收热。2~3天恢复正常，不需特殊处理。术后3~4日，切口疼痛未减轻，甚至加重，或减轻后又重新加重，并伴有体温升高。外源性感染、手术室空气、手术器械、敷料等用具路径。手术粗暴、组织损伤多、止血不彻底、伤口有血肿、死腔、异物遗留，伤口保护不良或伤口敷料脱落，抵抗力减低等。围手术期处理专业知识讲座45/63临床表现:

手术后3-4天，已正常体温重新上升。切口胀痛和跳痛。切口局部肿胀、发红、发烧、疼痛，甚至有脓性分泌物由缝合针眼溢出。少数病人可伴有全身症状。围手术期处理专业知识讲座46/63防治办法:严格无菌操作技术；严密止血、强化微创和无创标准；增强病人抵抗力等；关闭切口前双氧水和生理盐水冲洗伤口，必要时放置引流；切口早期有炎症可使用抗生素及局部理疗，如脓肿形成需切开引流。围手术期处理专业知识讲座47/63五、切口裂开病因与病理:

腹部手术后1周左右年老体弱，营养不良，慢性贫血等，切口愈合不佳切口局部张力过大，切口血肿和化脓感染缝线过细，缝扎不紧，缝合时腹膜撕破突然咳嗽、用力排便和呕吐，术后胃肠胀气。围手术期处理专业知识讲座48/63临床表现:

病人用力后切口疼痛并有渗血，听到崩裂响声。内脏脱出:大网膜和小肠袢，可发生休克。检验时可见腹部切口有不一样程度裂开，可分两大类:完全性裂开指腹壁各层组织均已裂开，伴内脏脱出；部分性裂开:皮肤缝合完好，皮下各层裂开，故无内脏外露。围手术期处理专业知识讲座49/63防治办法:术前加强营养，必要时输血。良好缝合技巧，预防损伤组织。手术后加强伤口包扎，应用张力缝线，延长拆线时间，拆线后继续腹带包扎数日。预防处理腹内压增高原因。腹带固定处理标准：无菌敷料覆盖；完全裂开时麻醉良好时缝合；部分裂开时视情况而定。围手术期处理专业知识讲座50/63六、下肢深静脉血栓形成后果严重，应予重视：早期可引发急性肺栓塞，

后期可并发下肢深静脉功效不全。发病原因：静脉壁损伤、血流迟缓和血液凝固性增高。高危人群：高龄、长久卧床、肥胖、口服避孕药、髋关节或盆腔手术、恶性肿瘤及静脉曲张等。临床表现：起初多为小腿深V血栓形成，表现为腓肠肌部位疼痛及压痛，随后部分患者可向上蔓延累及髂股V，表现为下肢肿胀、皮肤发白，伴有浅V曲张、胭窝或股管部位有压痛。严重者下肢深、浅V广泛受累，表现为股青肿。如并发感染，可出现畏寒、发烧、心率加紧和白细胞计数升高。围手术期处理专业知识讲座51/63预防术中用电流刺激腓肠肌收缩、用充气袖带或气靴外部挤压腓肠肌；术后补充分够水分减轻血液浓缩、降低血液粘度，抬高低肢、主动下肢运动、穿弹力袜促进下肢静脉回流等，必要时对高危人群可作预防性抗凝治疗。治疗确诊后应卧床休息，防止用力排便、咳嗽等，以防血栓脱落。主要是应用溶栓剂（首选尿激酶，仅限于病史不超出3天者）及抗凝剂（肝素、华法林）。也能够采取中药治疗。原发性髂股V血栓形成及股青肿、病程在72小时以内者，可经过手术或Fogarty导管行血栓摘除术，48小时内进行治疗者效果最好。围手术期处理专业知识讲座52/63七、急性肝功效不全病因：因全身麻醉、手术、休克、感染等所致肝细胞大量坏死和肝功效严重损害，严重者造成肝衰竭。表现为黄疸、腹水、意识改变甚至肝性脑病。分为：肝前性、肝细胞性及肝后性。围手术期处理专业知识讲座53/63八、应激性溃疡

几乎全部大手术、严重疾病，尤其是并发休克、严重感染和多器官功效障碍时，胃、十二指肠黏膜出现弥漫性及浅表性溃疡，进而造成上消化道大出血。治疗：1、消除病因，输血补液，控制感染。2、安置胃管，抽取胃内容物，冰盐水+去肾上腺素或局部止血药。3、全身使用抑酸药。4、胃镜检验5、手术围手术期处理专业知识讲座54/63切口分三类（早期完全缝合）清洁切口，用“Ⅰ”表示可能污染切口，“Ⅱ”表示污染切口，用“Ⅲ”表示。愈合分三级甲级愈合，愈合优良，用“甲”表示乙级愈合，有炎症反应，“乙”表示丙