博雅纤原病例征集纤维蛋白原

病例汇报1234PART1/患者病例介绍PART2/治疗及体会患者病例介绍PARTONE患者基本情况姓名：

张某

性别：男

年龄：34岁婚姻：未婚未育入院时间：

2019年06月09日主诉：呕血、解黑便4天现病史及治疗经过：患者家属代诉于入院前4天无明显诱因出现呕血，为鲜红色血液，总量约200ml，伴解黑便数次，量较多，具体不详，伴人软乏力，头昏，在家昏厥倒地1次，伴上腹部不适，无畏寒、发热等症状。于2019-06-08送至慈溪市人民医院抢救治疗，予以禁食、抑制胃酸、补液等治疗，患者家属要求出院，遂来我院就诊，门诊拟“1、上消化道出血2、肝硬化失代偿期”收入消化科，自患病以来，患者精神差，今晨解黑色稀便1次，量约200g，小便正常，近期体重无明显变化。既往病史：既往10年前诊断乙型肝炎性肝硬化，并行脾脏切除术。2015年胃镜提示食管胃底静脉曲张，行套扎治疗1次。体格检查及辅助检查体格检查：T：36.1℃，P：119次/分，R：20次/分，Bp：113/69mmHg，神志清楚，重度贫血貌，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率119次/分，心律齐，心音有力，未闻及各瓣膜病理性杂音，腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未及明显压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，8次/分；四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。门诊及辅助检查：血常规：白细胞28.06×10^9/L、红细胞1.53×10^12/L、血小板121×10^9/L、血红蛋白浓度58g/L

。血凝五项：活化部分凝血酶27.3s、凝血酶原时间18.9s、国际标准比值1.63、凝血酶时间22.8s、

纤维蛋白原1.09g/L、D-二聚体0.22mg/L​。生化：白蛋白14.40g/L、总蛋白17.90g/L、球蛋白3.50g/L、总胆红素29.40umol/L、直接胆红素10.20umol/L、间接胆红素19.20umol/L、丙氨酸氨基转移酶470.00U/L、天门冬氨酸氨基转移酶593.00U/L、肌酸激酶1925.00U/L、尿素氮15.6mmol/L、肌酐151.0umol/L、尿酸470.0umol/L、降钙素原6.61ng/ml​。血型：Ｂ型、RH阳性。心电图：1.窦性心动过速（112次/分）2.T波顶端尖锐3.逆钟向转位。

血常规生化血凝六项诊断及诊断依据临床诊断：

1、上消化道出血：肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血？

2、重度贫血

3、低蛋白血症

4、凝血功能障碍

诊断依据：

一、上消化道出血：肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血？

1、患者因“呕血、解黑便4天”入院，病程短，急性起病；既往有乙型肝炎性肝硬化病史，2015年胃镜提示食管静脉曲张，行套扎治疗1次。

2、体格检查：重度贫血貌，肠鸣音活跃。

3、辅助检查：2019-06-08慈溪市人民医院腹部CT:肝硬化，胆囊结石考虑，胰腺显示不清，脾脏已切除。腹水彩超腹腔未见积液。2019-06-09本院血常规白细胞28.06×109/L、血红蛋白浓度58g/L、血小板121×109/L、红细胞1.53×1012/L。二、重度贫血：重度贫血貌，血常规：Hb58g/L。三、低蛋白血症：检验提示白蛋白14.40g/L、总蛋白17.90g/L、球蛋白3.50g/L

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四、凝血功能障碍：检验提示活化部分凝血酶27.3s、凝血酶原时间18.9s、国际标准比值1.63、凝血酶时间22.8s、纤维蛋白原1.09g/L、D-二聚体0.22mg/L主要治疗措施原发病治疗：抑酸护胃：泮托拉唑

80mgivgttq12h护肝：还原型谷胱甘肽1.2givgttqd门冬氨酸钾镁10mlivgttqd降低门静脉高压：奥曲肽0.3mg泵入q12h抗感染：头孢噻肟钠2givgttq12h凝血因子：人纤维蛋白原，用法用量：2givgttqd其他止血药物：蛇毒血凝酶2kubid

维生素K130mgqd

冰盐水+去甲肾上腺素8mg口服分3次支持对症治疗：平衡液、羟乙基淀粉氯化钠、输注红细胞悬液4单位治疗变化第一阶段

患者拒绝行电子胃镜检查，因此未做镜下治疗。在消化科住院第二天（6月10日）17点左右，不听医嘱下床解大便后出现晕倒至卫生间，全身出汗，考虑消化道出血增加导致失血性休克，立即组织抢救：建立两条静脉通路加快输液速度，再次申请红细胞悬液4单位+血浆300ml,深静脉穿刺置管快速扩容；经过输血及输液扩容，血压稍平稳后经家属同意后转入ICU监护治疗。入ICU当天复查治疗变化-第二阶段

患者入ICU后，调整治疗方案：1、降低门静脉高压：生长抑素(思他宁)6mg泵入(4ml/小时)q12h2、抑酸护胃：兰索拉唑30mgivgttq12h3、止血：蛇毒血凝酶2kuivq8h卡络磺钠80mgivgttq12h维生素K110mgimq12h

葡萄糖酸钙3g泵入qd4、改善凝血功能：人纤维蛋白原2givgttqd红细胞悬液4单位血浆400ml冷沉淀10单位单采血小板1单位5、护肝：还原型谷胱甘肽1.2givgttqd门冬氨酸钾镁10mlivgttqd

6、预防感染：哌拉西林钠他唑巴坦钠2.5givgttq12h7、对症支持：去甲肾上腺素维持血压，白蛋白、补液维持水电解质酸碱平衡及营养支持治疗。

经内科药物积极治疗，患者仍间断解血便，血压偏低；于入院第三天（6月11日）经家属同意后在胃镜下行食管胃底静脉曲张套扎术止血。术后6小时开始进食，继续原药物治疗，加用胶体果胶铋保护胃黏膜。

6月15日门静脉彩超：门静脉流速减低（门静脉走行自然，主干内径约11mm，管腔充盈差，见线状血流，流向正常，最大流速约16cm/s）。调整生长抑素(思他宁)6mg泵入(2ml/小时)qd。于6月17日转入消化科治疗。套扎止血术前指标患者预后ICU治疗6天共输注纤维蛋白原14g，红细胞悬液22单位，血浆2450ml,血小板1单位，冷沉淀40单位，人血白蛋白130g，生命体征平稳后转消化科继续治疗，消化科治疗12天后好转出院。出院前检验结果白细胞红细胞血红蛋白血小板纤维蛋白原APTTTTPTINRD二聚体治疗及体会1、肝硬化食管胃底静脉曲张：肝硬化引起门脉高压而形成门体侧枝循环。食管胃底静脉曲张是机体对门脉高压的一种代偿，但其出现并不能有效缓解门脉高压，一是由于伴随侧枝循环形成的内脏血管扩张引起门脉血流增加，二是这种侧枝循环比正常肝脏的阻力更高，其降压不充分。破裂出血是食管胃底静脉曲张的主要危害，也是致死性并发症。2、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂急性出血首选药物和内镜下治疗；在止血效果不佳情况可选择TIPS（经颈静脉肝门-体静脉支架分流术），对急诊止血成功率达90%-99%。3、如果药物治疗效果不理想，在血流动力学尚平稳情况下或药物、输血维持住生命体征情况下尽早说服家属同意内镜下（组织胶、硬化剂、套扎）止血治疗。4、止血经验：①、为凝血创造出最优环境（质子泵抑制剂提高PH值促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成、思他宁降低门静脉压力减少血流冲刷血凝块）；②、充足凝血物质（凝血因子、纤维蛋白原、血小板、冷沉淀、血浆