神经外科硬膜下积液

广东医学院从属石龙博爱医院神经外科神经外科硬膜下积液第1页内容提要定义形成原因病情特点临床分型与表现诊疗判别诊疗治疗神经外科硬膜下积液第2页定义硬膜下积液（subduralfluidaccumulation）又称硬膜下水瘤，多是外伤后硬膜下腔出现脑脊液积聚。硬膜下积液占颅脑外伤0.5%～1%，常发生于一侧或两侧额颞部，以双侧额部为多见。硬膜下积液能够分为急性和慢性，普通急性少见，在数小时内形成，慢性者可有包膜。神经外科硬膜下积液第3页形成原因脑表面由三层被膜，由外向内依次为硬膜、蛛网膜、软膜，对脑其支持作用。脑脊液由脑室内脉络丛产生，分布于脑室和蛛网膜下隙，对脑含有营养、缓冲震动、调整颅内压和保护作用。而硬模下积液正是因为脑脊液进入硬膜而形成。神经外科硬膜下积液第4页病情特点1、积液多发生于枕部着地，入院时GCS3-12分原发性颅脑损伤患者。2、大部分患者合并脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，尤其以额颞叶脑挫裂伤为多见。3、积液部位多在幕上额颞区或涉及邻近部位，多发生受力对冲部位，发生于幕下者极少见。4、原发性颅脑损伤较轻者，伤后可无或仅有短暂意识障碍，伴随积液增多而出现昏迷或意识障碍加深。神经外科硬膜下积液第5页临床分型与表现1、消退型：青壮年多见，普通无显著颅内压增高症状，或仅在早期有轻度颅内压增高症状，以后逐步好转，无神经系统阳性体征。能够用蛛网膜破裂学说解释，即头部外伤时，外侧裂、视交叉区与蝶骨嵴紧密粘连蛛网膜撕裂，造成脑脊液流出积聚在硬膜下腔，以后被逐步吸收降低。2、稳定型：以老年人占多数，大多患者以头昏、头晕、恶心、呕吐、欣快、冷淡、抑郁、记忆力下降为主要表现，普通无硬膜下积液相关神经系统阳性体征。长久观察此型可转变为消退型或演变型。3、进展型：小儿多见。主要表现为进行性颅内压增高，患者可有轻偏瘫、失语、精神异常，婴幼儿可有类似脑积水表现，若合并脑实质损伤，可伴有意识障碍和病理征。4、演变型：临床特点为发病年纪两极化，常发生在10岁以下小儿或60岁以上老人，这可能与小儿、老人硬膜下腔较大相关。常发生在积液后22—100天内，保守治疗过程中，积液可转变为水瘤，包膜形成后发生包膜出血而造成慢性血肿，常发生在积液1个月以后。而早期手术打断了积液转变为水瘤及包膜形成过程，故外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿不易发生在手术治疗病例中。神经外科硬膜下积液第6页临床分型与表现1、消退型：青壮年多见，普通无显著颅内压增高症状，或仅在早期有轻度颅内压增高症状，以后逐步好转，无神经系统阳性体征。能够用蛛网膜破裂学说解释，即头部外伤时，外侧裂、视交叉区与蝶骨嵴紧密粘连蛛网膜撕裂，造成脑脊液流出积聚在硬膜下腔，以后被逐步吸收降低。神经外科硬膜下积液第7页临床分型与表现2、稳定型：以老年人占多数，大多患者以头昏、头晕、恶心、呕吐、欣快、冷淡、抑郁、记忆力下降为主要表现，普通无硬膜下积液相关神经系统阳性体征。长久观察此型可转变为消退型或演变型。神经外科硬膜下积液第8页临床分型与表现3、进展型：小儿多见。主要表现为进行性颅内压增高，患者可有轻偏瘫、失语、精神异常，婴幼儿可有类似脑积水表现，若合并脑实质损伤，可伴有意识障碍和病理征。神经外科硬膜下积液第9页临床分型与表现4、演变型：临床特点为发病年纪两极化，常发生在10岁以下小儿或60岁以上老人，这可能与小儿、老人硬膜下腔较大相关。常发生在积液后22—100天内，保守治疗过程中，积液可转变为水瘤，包膜形成后发生包膜出血而造成慢性血肿，常发生在积液1个月以后。而早期手术打断了积液转变为水瘤及包膜形成过程，故外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿不易发生在手术治疗病例中。神经外科硬膜下积液第10页诊疗1、头部外伤史。2、有神经系统症状或体征。3、影像学检验可确诊。CT表现为额颞顶部新月状低密度区，常进入纵裂前部，脑组织受压，CT值为0—10Hu。神经外科硬膜下积液第11页判别诊疗慢性硬膜下血肿：血肿T1和T2普通为高信号，积液与脑脊液信号一致，表现为T1低信号，T2高信号，即可判别。神经外科硬膜下积液第12页治疗一非手术治疗

1、慎用或不用脱水剂，以免颅压过低造成积液增多。2、应用神经营养药、脑血管扩张剂、抑制脑脊液分泌药品、高压氧治疗等，以期改进脑血循环和代谢，为脑组织膨起复位缩小硬膜下间隙提供可能。神经外科硬膜下积液第13页治疗一手术治疗A、标准：①消除积液脑受压；②消除积液产生原因；③消除积液囊腔。只有符合上述三项手术标准，才能从根本上预防积液复发，到达彻底根治目标。神经外科硬膜下积液第14页治疗一手术指征B、手术指征：①临床上有神经系统压迫症状或有癫痫发作者，不论积液量多少，均应采取手术去除积液，解除压迫。②幕上积液量>25ml者，幕下>8ml，即使未出现神经系统压迫，也应采取手术治疗，以利于病情恢复。③占位效应较重，有显著颅高压症状，影像学检验（CT或MRI）示脑室、脑池受压、变形，中线移位>10mm者。④婴幼儿额前间隙大于6mm者。神经外科硬膜下积液第15页治疗一手术方式C手术方式：①穿刺引流术。②对前囟未闭患者采取普通静脉7号套管针，经皮前囟侧角穿刺连续引流。③合并颅内血肿，严重脑挫裂伤，有脑疝征象者，应及早开颅去除血肿和积液，去骨瓣减压。④体内分流术：体外引流后即使临床症状改进，但积液未降低或拔引流管后积液又增加或临床症状又加重者。神经外科硬膜下积液第16页治疗一手术效果D、手术效果在于：①排液引流后有效地降低了颅内压力，阻断了因颅内高压所致搏动性作用增强恶性循环。②去除了蛋白质含量很高不轻易被吸收液体。③硬膜下腔引流有利于脑组织渗出液流出脑表面，而不致渗透组织间隙促成或加重脑水肿。神经外科硬膜下积液第17页治疗一手术注意事项1、预防气颅：①切开硬膜马上置管，防止脑脊液流出，过多气体乘虚而入；②置管后不急于放液，待封闭切口后接引流瓶密闭引流，不然因切口未封闭仍有颅内进气可能；③引流管接引流瓶前不能抬高而应夹闭，不然气体有可能从引流管进入颅内；④更换引流瓶注意夹管并保持低位。神经外科硬膜下积液第18页治疗一手术注意事项2、预防脑损伤：引流管应严格偏向硬脑膜方向