1例左舌鳞癌手术患者的围手术期护理体会

1例左舌鳞癌手术患者的围手术期护理体会

舌癌是牙科常见病的肿瘤之一。它通常是鳞状细胞癌，具有很高的恶性、快速生长、强烈的润湿性和较高的破坏力。同时，很容易先转移淋巴结，并且转移率很高。此类疾病以手术治疗为主,舌癌原发病灶切除加同侧颈淋巴结清扫术,根据舌体缺损采用前臂游离皮瓣修复术是目前比较有效的治疗方法。此类手术后可致患者语言障碍、咀嚼和吞咽困难,影响生活质量,常给患者带来巨大精神创伤,通过围手术期精心细致的护理,尽早语言康复训练,以提高患者生活质量。苏州大学附属第二医院于2010年10月收治1例左舌鳞癌手术患者,现将护理体会介绍如下。1神经并病—病例介绍患者男性,50岁,因“发现左舌根部溃疡,疼痛2个月”于2010年10月收治入院。患者2个月前发现左舌根部溃疡,疼痛,自服消炎药,涂擦溃疡糊剂后无明显好转,8d前在外院经活检诊断为左舌鳞癌来院。入院查体:34可摘局部义齿修复7年,自发病以来精神,饮食,睡眠好,无体重减轻,大小便正常。无既往史,无过敏史,无外伤手术史,烟酒30余年。专科检查:舌体居中,活动自如,伸舌不偏,左侧舌根舌缘可见一3cm×2cm×1cm大小肿块,中央溃疡,基底硬。左颌下触及淋巴结2枚,约2cm×1cm×1cm,质硬,活动,无压痛。颈部CT示:(1)左侧舌根部结节灶;(2)左侧颌下淋巴结增大。入院后择期在全麻下行左舌癌切除术+左颈淋巴清扫术+前臂皮瓣游离移植术+腹部皮片移植术+气管切开术,手术过程顺利,术中快速病理:左舌根部送检内、外、前、后各点为腺体、胶原及鳞状上皮,未见肿瘤组织。术中放置负压引流管两根(颏下、颌下),术后保持呼吸道通畅,观察术区是否渗血,保持负压引流通畅,观察皮瓣颜色,做好气管切开护理,抗炎止血消肿治疗,同时予以心电监护和吸氧。术后第4天拔除负压引流管,停心电监护,停氧气吸入。术后病理:(左舌)高分化鳞状上皮癌侵及肌层,周边涎腺,切缘及送检颌下腺均未见癌累及,送检淋巴结(1/9)见癌转移。术后第7天拔除气管套管,拔除鼻饲管,进流质饮食。术后第9天,舌部修复皮瓣口底部生长好,颜色正常,舌体部血运好,呈紫色,口外颈部缝合切口愈合良好,无感染,缝线拆除,腹部供皮区愈合良好,无感染,左上肢皮片颜色红润,愈合良好,无感染,次日出院。出院后1周电话回访,3个月随访,均达到预期效果,患者自我感觉良好。2护理2.1术后管理和手术治疗(1)心理护理:舌癌为恶性肿瘤,术后将影响正常生活,患者一方面担心手术过程及预后,一方面对疾病知识缺乏,使其产生焦虑,恐惧,悲观情绪,床位护士主动关心患者,与之加强交流,耐心讲解疾病相关知识,手术目的及方法,术前术后注意事项以及术后功能恢复情况,建立良好的护患关系,并鼓励家属给予适当心理支持,使其消除紧张不安情绪,积极配合手术治疗。(2)术前检查:完善各项术前常规检查,血常规,尿常规,出凝血时间,肝肾功能,输血前检查,胸片,心电图,颈部CT。(3)供皮区准备:供皮区皮肤正常,无外伤手术史,无感染及疤痕,术前3d清洁供区皮肤,术前1d洗澡,修剪指甲,更换清洁衣裤,剃供皮区汗毛并清洁,75%乙醇消毒后无菌巾包扎。(4)口腔护理:术前3d清洁口腔,餐前餐后呋喃西林液或生理盐水漱口,术前1d全口牙洁治。(5)一般准备:术前训练床上大小便,深呼吸训练,有效咳嗽,头部制动,术前晚保证充足睡眠,保持环境安全舒适,术前禁食12h,禁饮4h。2.2围活检的护理(1)体位:术后去枕平卧位,颈部两侧用沙袋固定,头部制动3d,翻身时避免头部转动,术后第1天抬高床头15°～20°半卧位,以减轻面部及颈部肿胀,供皮区肢体抬高15°～20°,以利于静脉淋巴回流,减轻肢体肿胀。(2)保持呼吸道通畅:因患者行气管切开,痰液较多且稠,予以气道湿化,持续雾化吸入,备电动吸引器及吸痰盘,鼓励有效咳嗽,自行排痰,以减轻气道机械刺激,必要时吸痰清除气道分泌物。(3)颈部负压引流管的护理:注意保持引流管通畅,防止引流管折叠,堵塞,脱出,妥善固定,维持有效负压,注意观察引流液颜色,性质,量,每日引流液应少于300mL,量过多应考虑是否存在创面血管出血,应及时处理。引流液逐日减少,24h引流液少于30mL可考虑拔管。患者术后第1天,负压引流在位,通畅,12h引流量120mL,血性液,术后第2天24h引流量60mL,术后第3天24h引流量45mL,术后第4天24h引流量10mL,拔除负压引流管,拔管前先行解除负压,避免引起继发出血。(4)移植皮瓣的观察及护理:皮瓣成活的关键是良好的血液供给,术后48h内应严密观察皮瓣颜色,湿度,弹性及毛细血管充盈情况并详细记录。皮瓣供血不足时颜色苍白,皮瓣静脉回流受阻时颜色呈暗紫色。注意观察患者血压及尿量,发现异常及时纠正。患者术后48h,每半小时观察皮瓣一次,并予记录,术后第2天始每1～2h观察皮瓣一次,连续观察1周,口内皮瓣颜色正常,无发紫肿胀,术后血压平稳,未发生皮瓣坏死。(5)气管切开护理:及时更换气管套管周围敷料,消毒周围皮肤,注意气管套管系带松紧,防止套管脱出,严格无菌操作,防止感染并保持呼吸道通畅。患者术后第2天抽除气管套管气囊适量气体以减轻气管壁受压,术后第3天更换金属套管,术后第6天堵管,次日拔管,呼吸平稳,无呼吸困难发生。(6)饮食护理:术后第1天开始鼻饲流质,予高热量,高蛋白,高维生素,低脂流质饮食,每2h一次,每次200mL,每日6～8次,术后第7天舌体创面愈合,拔除鼻饲管,拔管前先试行经口进流质,无呛咳及吞咽困难发生再行拔管,拔管后经口进流质,半流质逐渐至软食,普食,拔管后进食正常,无呛咳及吞咽困难发生。(7)口腔护理:鼻饲期间每日用生理盐水棉球做口腔护理3次,舌部伤口有血痂时用3%过氧化氢棉球轻轻擦拭,再用生理盐水冲洗,注意动作轻柔,避免棉球遗留于口腔内,经口进食后根据口腔pH值用0.02%呋喃西林液含漱,每日4～6次,进食后加漱一次,保持口腔清洁,未发生伤口感染。(8)气管套管堵管后语音康复训练:a.伸舌-缩舌练习:由慢到快,反复进行,以训练舌的灵活性;b.顶舌练习:舌尖交替顶上下前牙内侧,增加舌尖的感觉和力度;c.弹舌练习:用舌尖顶弹硬腭前部,发出“得得”声音,反复练习,以增加舌尖肌肉强度;d.舌体在口腔内上下左右运动或旋转,以增加舌体的灵活度。患者气管套管堵管后在床位护士的指导督促下每天坚持练习3～4次,效果显著。(9)出院指导:患者术后第9天拆线,次日出院,告知出院后注意口腔卫生,进食后漱口,加强舌功能锻炼,注意饮食调理,忌刺激性食物,注意休息,进行适当体力劳动和锻炼活动,增强体质。坚持后期治疗,定期复查,预防复发及淋巴结转移。3术后管理舌癌手术在口腔颌面外科中属于大型手术,难度高,创伤大,并发症多,做好围手术期的护理工作对于患者的痊愈十分重要。术前要做好心理护理,使患者消除紧