毒性结节性甲状腺肿讲义专家讲座

毒性结节性甲状腺肿大头医生编辑整理毒性结节性甲状腺肿讲义专家讲座第1页英文名称toxicnodulargoiter毒性结节性甲状腺肿讲义专家讲座第2页别名Plummer病；多结节性甲状腺肿伴甲亢；继发性甲状腺功效亢进；中毒性结节状甲状腺肿毒性结节性甲状腺肿讲义专家讲座第3页类别普通外科/甲状腺疾病/甲状腺功效亢进症毒性结节性甲状腺肿讲义专家讲座第4页ICD号E05.2毒性结节性甲状腺肿讲义专家讲座第5页概述该病是Plummer于1913年报道一个不一样于Graves病甲状腺功效亢进性疾病，故称之为Plummer病，它是由甲状腺内结节性病变分泌过剩甲状腺激素而引发。Plummer病结节性病变狭义是指功效亢进性滤泡腺瘤(hyperfunctioningadenoma，毒性腺瘤toxicadenoma)，广义也包含毒性结节性甲状腺肿(toxicnodulargoiter)。实际上过去报道Plummer病多数被认为是腺瘤样增生。

毒性结节性甲状腺肿讲义专家讲座第6页流行病学Plummer病发病率在日本为1%，美国2%，英国5%，法国20%，德国20%，瑞士30%，澳大利亚40%不等，存在着地域差异。虽说碘摄入量少地域该病多见，但在碘摄入量少中国也较少见，这可能与人种差异相关。女性多见，男女之比为1∶6～1∶9。好发年纪比Graves病高，约半数病人年纪在65岁以上。毒性结节性甲状腺肿讲义专家讲座第7页病因Plummer病多继发于结节性甲状腺肿，或甲状腺瘤(高功效腺瘤或毒性甲状腺瘤)，约占甲亢10%～30%。当前病因不明，可能甲状腺结节或腺瘤长久存在，发生自主性分泌功效紊乱。有时甲亢起病较为突然，因为碘摄入增加，引发自主性甲状腺激素分泌增加，产生甲亢经典症状。毒性结节性甲状腺肿讲义专家讲座第8页发病机制

1.发生机制Plummer病是滤泡腺瘤或腺瘤样增生并展现甲状腺功效亢进疾病。甲状腺中一些细胞对TSH、胰岛素样生长因子(insulin-likegrowthfactor)、成纤维细胞生长因子(fibroblastgrowthfactor)等甲状腺刺激物反应敏感而呈结节状增生，发展成为滤泡腺瘤或腺瘤样增生，进而自律性地产生甲状腺激素，引发甲状腺功效亢进。Plummer病在碘缺乏地域多见，常与地方性甲状腺肿合并存在也说明该病发生与TSH等甲状腺增殖刺激物质长久慢性刺激相关。毒性结节性甲状腺肿讲义专家讲座第9页发病机制另外，部分Plummer病有TSH受体基因突变(somaticmutation)。这么病例没有TSH刺激而因为cAMP连续地产生，造成自律性甲状腺激素分泌过多引发发病。不过，相关Plummer病TSH受体基因突变频率差异很大，为0～80%。

2.病理甲状腺呈结节性肿大(一个或多个)，包膜完整或无包膜，镜下可见结节内滤泡上皮增生，有乳头形成，滤泡内胶质液少而稀薄(这与单纯性结节性甲状腺肿之区分)。结节亦可呈腺瘤样改变，结节内可有出血、钙化等。毒性结节性甲状腺肿讲义专家讲座第10页发病机制结节周围甲状腺组织呈萎缩并有受挤压现象。免疫组织化学染色，结节处滤泡上皮呈T3、T4强阳性，而周围上皮细胞为阴性或弱阳性(图1，2)。电子显微镜所见：与Graves病等机能亢进状态滤泡上皮细胞形态类似。即细胞质内线粒体、内质网和高尔基氏体等细胞器增加。

毒性结节性甲状腺肿讲义专家讲座第11页临床表现症状与原发性甲亢基本相同，但又具特点。甲亢症状较轻，局部可扪及单个或多个结节，较正常甲状腺坚硬，普通无突眼症，手部震颤少见，神经过敏轻，可有甲状腺指端病，局部压迫症状多见，如声嘶，呼吸道受压，疲乏无力较重，心脏损害较突出。毒性结节性甲状腺肿讲义专家讲座第12页并发症甲状腺功效亢进性心脏病是毒性结节性甲状腺肿突出临床表现，也可发生于病史长、症状重Graves病患者，尤其是中老年病人，故在此处加以重点讨论。

1.病因和发病机制甲状腺激素对心肌有直接兴奋作用，能增加心肌中Na-K-ATP酶和肌浆网中Ca2-ATP酶以及肌球蛋白ATP酶活性，增强心肌收缩力、增加心脏搏出量，因为心脏负荷加重心室渐呈代偿性肥大，同时甲状腺激素还能增加β受体数目和心房应激性，这种作用与儿茶酚胺对心肌作用相协同。毒性结节性甲状腺肿讲义专家讲座第13页并发症如患者尚合并其它器质性心脏病时，心脏负荷更重，更轻易发生心衰。

2.临床表现(1)心律不齐：常见为期前收缩和心房颤动，二者都可呈发作性或连续性。文件报道甲亢性心脏性心脏病中心房纤颤发生率为10%～28%，当甲亢症状控制后多可自行恢复。Yuen等报道一组165例甲亢合并心房纤颤患者，有101例(61%)在甲亢症状被控制后心房纤颤自行消失。全部自行恢复时间都在用RIA或抗甲状腺药品治疗后4个月以内。

毒性结节性甲状腺肿讲义专家讲座第14页并发症

(2)心脏扩大：在病程较长重症甲亢患者中，因为心脏长时间负荷过重而引发心脏扩大。因为左心室扩大，造成二尖瓣相对关闭不全，心尖部可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音。单纯由甲亢引发者，甲亢控制后，心脏多能恢复正常。少数病程长，心脏病变严重者可遗留永久性心脏扩大。

(3)心力衰竭：老年甲亢患者及合并有其它器质性心脏病甲亢患者，轻易发生心力衰竭，有时甚至掩盖了甲亢表现而造成误诊或延误治疗。毒性结节性甲状腺肿讲义专家讲座第15页试验室检验1.131I吸收率普通131I吸收率升高，但有时也可正常。手术切除甲状腺结节，131I吸收率恢复正常。

2.核素扫描显示一个或多个浓聚131I“热结节”(hotnodule)，结节以外甲状腺组织吸碘功效低(图3)。T3使用后不抑制放射性碘在结节内聚集及血液中TSH浓度下降，为结节自律性分泌甲状腺激素。Plummer病大约占自律性机能性甲状腺结节病例20%～25%，其中甲状腺功效亢进症表现较轻占多数。手术切除“热结节”后，结节外被抑制甲状腺组织可恢复吸碘功效。毒性结节性甲状腺肿讲义专家讲座第16页试验室检验毒性结节性甲状腺肿讲义专家讲座第17页其它辅助检验

1.超声波检验B超可显示结节大小，彩色多普勒检验时，结节有丰富血流。

2.CT扫描甲状腺扫描为热结节时，可用超声波或CT来确认是否有和热结节一致形态学结节性病变存在是非常必要。毒性结节性甲状腺肿讲义专家讲座第18页诊疗结节性甲状腺肿，并有程度不一样甲亢症状及体征，甲状腺总摄131I率偏高或正常。扫描时可见一个或多个浓聚131I热结节，且不为外源性甲状腺素所抑制。结节以外甲状腺组织吸碘功效低下，但能为TSH所兴奋，亦能为外源性甲状腺素所抑制，即可诊疗为毒性结节性甲状腺肿毒性结节性甲状腺肿讲义专家讲座第19页判别诊疗1.Graves病Graves病表现为甲状腺功效亢进，并展现弥漫性甲状腺肿大，血液可检出抗TSH受体抗体，可与Plummer判别。

2.Marine-Lenhart症候群是机能性结节合并Graves病状态，临床上极难与Plummer病象判别。在这个症候群中TSH刺激使放射性碘吸收也会增加，但在结节部增强而周围受抑制是疾病特点。

3.毒性多结节性甲状腺肿(toxicmultinodulargoiter)与机能性腺瘤样增生时所称广义性Plummer病是同义语。毒性结节性甲状腺肿讲义专家讲座第20页判别诊疗

4.甲状腺乳头状癌因Plummer病可伴有乳头结构，还需与乳头状癌进行判别。P1ummer病甲状腺细胞内不见毛玻璃样核及核沟等乳头状癌特有细胞核表现。

5.其它甲状腺扫描时显示热结节疾病也要与Plummer病象判别。可依据甲状腺功效亢进症状是否存在和与热结节一致结节性病变是否存在等来与之判别。毒性结节性甲状腺肿讲义专家讲座第21页治疗

1.手术治疗是毒性结节性甲状腺肿首选治疗方法。手术能快速去除甲状腺内无功效结节(不摄碘，131I治疗无效)和纤维化、钙化病灶，极少引发甲状腺功效低下，术后亦极少甲亢复发是一个安全有效治疗。手术范围无须过大，可行一侧腺叶切除或一侧腺叶次全切除，术后结节以外甲状腺组织能够很快恢复其功效。原发性甲亢术前准备各项标准，一样适合用于继发性甲亢。对于甲状腺肿大较轻、症状不很严重患者，术前可单用普萘洛尔(心得安)准备，不然应按Graves病术前用药方法进行充分准备。毒性结节性甲状腺肿讲义专家讲座第22页治疗

2.同位素131I放射治疗对于全身情况差，不能耐受麻醉及手术病人能够采取131I治疗。131I治疗即使方便、安全，但因为这种病人甲状腺摄碘能力比Graves病病人为差，需要较大剂量(约增加50%～100%)才有效果，而且往往需屡次给药。所以有些患者不愿意接收，另外131I治疗并不能使甲状腺肿显著缩小，故只适合用于主要器官伴有严重器质性病变而不能耐受手术者。

3.药品治疗应用硫脲类药品治疗后长久缓解率很低，只作为术前辅助用药。毒性结节性甲状腺肿讲义专家讲座第23页治疗

4.甲状腺功效亢进性心脏病治疗甲亢合并甲亢心治疗必须从两方面入手，即在治疗心脏同时主动控制甲亢症状，才能使患者心脏情况彻底好转。心脏症状控制可使用普萘洛尔和狄高辛，因为甲亢时，肾脏对狄高辛去除率加紧，所以在开始治疗时剂量应稍大些。甲亢控制可采取放射性131I治疗，也可采取手术治疗。甲亢心合并心衰并非手术禁忌证，在充分准备情况下手术是相当安全，且甲状腺切除后患者心脏情况可很快改进。毒性结节性甲状腺肿讲义专家讲座第24页预后当前没有相关内容描述。毒性结节性甲状腺肿讲义专家讲座第25页预防当前没有相关内容描述。毒性结节性甲状腺肿讲义专家讲座第26页发病原因毒性结节性甲状腺肿多继发于结节性甲状腺肿，或甲状腺瘤（高功效腺瘤或毒性甲状腺瘤），约占甲亢10%～30%。可能甲状腺结节或腺瘤长久存在，发生自主性分泌功效紊乱。有时甲亢起病较为突然，因为碘摄入增加，引发自主性甲状腺激素分泌增加，产生甲亢经典症状。

毒性结节性甲状腺肿讲义专家讲座第27页症状症状与原发性甲亢基本相同，但又具特点。甲亢症状较轻，局部可扪及单个或多个结节，较正常甲状腺坚硬，普通无突眼症，手部震颤少见，神经过敏轻，可有甲状腺指端病，局部压迫症状多见，如声嘶，呼吸道受压，疲乏无力较重，心脏损害较突出。结节性甲状腺肿，并有程度不一样甲亢症状及体征，甲状腺总摄131I率偏高或正常。扫描时可见一个或多个浓聚131I热结节，且不为外源性甲状腺素所抑制。结节以外甲状腺组织吸碘功效低下，但能为TSH所兴奋，亦能为外源性甲状腺素所抑制，诊疗为毒性结节性甲状腺肿。毒性结节性甲状腺肿讲义专家讲座第28页检验

131I吸收率：普通131I吸收率升高，但有时也可正常。手术切除甲状腺结节，131I吸收率恢复正常。核素扫描：显示一个或多个浓聚131I“热结节”（hotnodule），结节以外甲状腺组织吸碘功效低。T3使用后不抑制放射性碘在结节内聚集及血液中TSH浓度下降，为结节自律性分泌甲状腺激素。毒性结节性甲状腺肿大约占自律性机能性甲状腺结节病例20%～25%，其中甲状腺功效亢进症表现较轻占多数。毒性结节性甲状腺肿讲义专家讲座第29页检验手术切除“热结节”后，结节外被抑制甲状腺组织可恢复吸碘功效。超声波B超可显示结节大小，彩色多普勒检验时，结节有丰富血流。

CT扫描：甲状腺扫描为热结节时，可用超声波或CT来确认是否有和热结节一致形态学结节性病变存在是非常必要。

毒性结节性甲状腺肿讲义专家讲座第30页预防治疗手术治疗：是毒性结节性甲状腺肿首选治疗方法。手术能快速去除甲状腺内无功效结节（不摄碘，131I治疗无效）和纤维化、钙化病灶，极少引发甲状腺功效低下，术后亦极少甲亢复发是一个安全有效治疗。手术范围无须过大，可行一侧腺叶切除或一侧腺叶次全切除，术后结节以外甲状腺组织能够很快恢复其功效。原发性甲亢术前准备各项标准，一样适合用于继发性甲亢。对于甲状腺肿大较轻、症状不很严重患者，术前可单用普萘洛尔（心得安）准备，不然应按Graves病术前用药方法进行充分准备。毒性结节性甲状腺肿讲义专家讲座第31页预防治疗同位素131I放射治疗：对于全身情况差，不能耐受麻醉及手术病人能够采取131I治疗。131I治疗即使方便、安全，但因为这种病人甲状腺摄碘能力比Graves病病人为差，需要较大剂量（约增加50%～100%）才有效果，而且往往需屡次给药。所以有些患者不愿意接收，另外131I治疗并不能使甲状腺肿显著缩小，故只适合用于主要器官伴有严重器质性病变而不能耐受手术者。药品治疗：应用硫脲类药品治疗后长久缓解率很低，只作为术前辅助用药。毒性结节性甲状腺肿讲义专家讲座第32页预防治疗甲状腺功效亢进性心脏病治疗：甲亢合并甲亢心治疗必须从两方面入手，即在治疗心脏同时主动控制甲亢症状，才能使患者心脏情况彻底好转。心脏症状控制可使用普萘洛尔和狄高辛，因为甲亢时，肾脏对狄高辛去除率加紧，所以在开始治疗时剂量应稍大些。甲亢控制可采取放射性131I治疗，也可采取手术治疗。甲亢心合并心衰并非手术禁忌证，在充分准备情况下手术是相当安全，且甲状腺切除后患者心脏情况可