急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别

急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别第1页病例1男性，72岁，突发上腹痛1天入院前晚餐进食较多并少许饮酒，后出现上腹饱胀不适，闷堵感，至夜间3点突感上腹痛，心慌，呕吐2次，无腹泻，无肛门停顿排便排气，无发烧。次晨来我院急诊，门诊查血象，肝胆胰超声及腹部平片正常，胃镜检验示慢性浅表性胃炎。但胃镜后腹痛加重难忍，向左肩背部放射，行走加重，头晕、大汗既往有胆囊炎，高血压病史体检：腹软，上腹轻压痛，余无阳性体征诊疗？急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别第2页病例2男性，69岁，突发中上腹疼痛5小时患者5小时前无显著诱因下突发胸部及上腹剧痛，疼痛连续性，向腰背部放射伴有恶心、呕吐，全身大汗及排糊样大便，呕吐为胆汁样胃内容物，急送我院以急性胰腺炎收住消化内科。病程中无显著胸闷、心悸，无发烧既往：高血压病史5年体检：痛苦貌，BP140/106mmHg，P90次/分，腹软，中上腹饱满有压痛，无肌担心，无反跳痛，未扪及包块，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝浊音界存在，肠鸣音稍弱诊疗？急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别第3页女性，51岁阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天糖尿病史5年查体：中上腹压痛,肠鸣音略活跃血WBC16.97×109/L,N81%。尿Glu3+，Ket++。大便RT：红色黏液血便，WBC2-3个，RBC10-20个病例3诊疗？急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别第4页病例4男性，19岁，阵发性腹痛1周1周前饮酒后出现剑下疼痛，2-3h后转移至脐周，呈连续性胀痛，伴恶心、呕吐，进食后腹痛加重，无排气、排便停顿，伴低热，体温最高37.4℃。体检：腹部平软，下腹压痛、反跳痛，以右下腹显著，未触及包块，移动性浊音（-）诊疗？急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别第5页概述急性腹痛指发生于1周内，由各种原因引发腹腔内、外脏器病变而造成腹部疼痛起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊疗病变复杂多样，可与消化系统相关，也可为全身疾病伴随症状之一，包括内、外、妇等多学科疾病及会诊常出现拖延诊疗、不恰当检验或治疗，造成贻误病情、人财浪费急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别第6页急性腹痛常见腹部原因感染/炎症穿孔/破裂梗阻/扭转胃肠道疾病急性胃（肠）炎、急性出血坏死性肠炎、结肠憩室炎、Meckel憩室炎、炎症性肠病、急性阑尾炎、急性肠系膜淋巴结炎消化性溃疡穿孔、胃癌穿孔、急性肠穿孔急性肠梗阻、急性胃扭转肝脏、胆道、胰腺、脾脏疾病急性肝炎、肝脓肿、急性胆囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎、胰腺脓肿肝脏破裂/出血、脾脏破裂/出血胆道蛔虫症、胆石绞痛、急性胆囊扭转、急性脾扭转泌尿系统疾病急性肾盂肾炎肾、输尿管结石妇产科疾病急性输卵管炎、输卵管积脓、子宫内膜炎异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂、子宫破裂卵巢扭转、妊娠子宫扭转腹壁、腹膜疾病急性腹膜炎（原发、继发）、急性盆腔炎腹部血管病变肠系膜动脉急性阻塞、肠系膜动脉粥样硬化、肠系膜静脉血栓形成、急性门静脉血栓形成、急性肝静脉血栓形成、脾梗塞、肾梗塞、腹主动脉瘤、夹层动脉瘤急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别第7页急性腹痛常见腹部外原因胸部疾病肋间神经痛、膈胸膜炎、急性心肌梗塞、急性心包炎、急性右心衰、下叶肺炎、气胸、肺梗死血液系统疾病急性溶血、镰状细胞危象、急性白血病神经系统疾病带状疱疹、脊髓痨、神经根压迫、腹型癫痫代谢障碍疾病糖尿病酮症酸中毒、低血糖状态、Addison病危象、尿毒症、急性血卟啉病、原发性高脂血症、低钙血症与低钠血症变态反应及结缔组织病腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、结缔组织病药品相关性疾病铅中毒、铊中毒、麻醉药品戒断急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别第8页诊疗关键点完备病史采集仔细全身体检良好诊疗思绪合理辅助检验必要动态观察急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别第9页病史采集年纪、性别、婚否、职业、月经史（女）既往史和起病诱因症状发生时间次序腹痛部位腹痛性质与强度加重或减轻原因伴随症状急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别第10页体格检验最为主要是，检验体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，注意有没有休克、脱水征象注意病人姿势、表情注意观察腹部有没有切口疤痕；腹部轮廓是否对称；有没有隆起、肠型及蠕动波；腹股沟区有没有包块触诊应着重检验腹膜刺激征，即压痛、反跳痛和肌担心部位、范围和程度叩诊注意鼓音区范围、移动性浊音、肝浊音界改变听诊肠鸣音活跃/亢进、减弱/消失，有没有振水音等必要时，行直肠指检急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别第11页高危征象（1）体温

体温升高经常提醒患者存在感染有些急性腹痛病人，尤其是老年衰弱者，因为机体反应能力降低，体温不但不升高反而降低，常提醒病情危重休克

休克出现提醒病情危重因为腹部严重损伤、猛烈腹痛、腹内出血或急性胃肠道出血、体液丧失或酸碱平衡失调、腹内感染和毒素吸收中毒等原因都可造成休克发生需注意是，休克早期血压可正常，甚至升高，所以应仔细、动态观察患者生命体征发觉愈早，预后愈好急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别第12页高危征象（2）腹膜炎征象

外科急腹症关键步骤，也是急性腹痛患者病情危重一个主要标志体检能够发觉患者腹式呼吸减弱或消失，出现压痛、反跳痛和腹肌担心压痛和反跳痛一直存在，常遍布全腹而以原发病灶部位最为显著。而腹肌担心程度则随病因和病人全身情况不一样而有轻重不一对于腹膜炎病人反跳痛敏感率为81％，特异性为50％;对于阑尾炎病人，反跳痛敏感率为63％～76％，特异性为56％～69％急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别第13页高危征象（3）腹胀

不太令人注意，往往是急性腹痛危重一个征象腹胀能够由肠道气体增多引发，也能够由腹腔积液引发急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别第14页辅助检验三大常规，尤其是血常规肝功效血尿淀粉酶尿HCG（育龄女性）X线检验，尤其是腹部立位平片EKG(高危人群)B超CT、CTA诊疗性腹腔穿刺内镜、腹腔镜等急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别第15页诊疗思绪定性诊疗是内科还是外科疾病引发急性腹痛？

定位诊疗是哪个脏器病变引发急性腹痛？

定因诊疗是哪种病理生理机制引发急性腹痛？急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别第16页定性诊疗

临床表现内科急性腹痛外科急性腹痛起病情况不定急骤前驱症状有普通无腹痛由重到轻、间歇发作、含糊而不固定由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫全身中毒反应先于腹痛出现后于腹痛出现腹膜刺激征压痛±＋反跳痛－＋肌担心±＋腹膜刺激征演变片断、减轻或消失连续、进展其它部位体征常有无急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别第17页部位腹内病变腹外病变右上腹肝脏：肝脓肿破裂、肝癌破裂等胆囊与胆管：胆道蛔虫、急性胆囊炎和胆管炎、胆石绞痛、胆囊扭转结肠肝曲：结肠癌梗阻右膈胸膜炎、右肋间神经痛、急性心梗、急性右心衰左上腹脾：脾梗死、脾破裂、脾扭转结肠脾曲：结肠癌梗阻，结肠脾曲缺血左膈胸膜炎、左肋间神经痛右下腹阑尾：急性阑尾炎回肠：末端回肠炎、回肠憩室炎、克罗恩病卵巢、输卵管：右侧卵巢囊肿扭转、右侧卵巢破裂、右侧输卵管炎肾脏、输尿管：右侧肾结石、输尿管结石、右侧肾盂肾炎脊柱病变（脊髓痨、椎间盘突出、胸腰椎压缩性骨折等）、右侧骶髂关节积脓、带状疱疹等左下腹结肠：急性乙状结肠憩室炎、左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝、溃疡性结肠炎卵巢、输卵管：左侧卵巢囊肿扭转、左侧卵巢破裂、左侧输卵管炎肾脏、输尿管：左侧肾结石、左输尿管结石、右侧肾盂肾炎左侧骶髂关节积脓等上中腹胃十二指肠：急性胃肠炎、急性胃扩张、急性胃扭转、消化性溃疡急性穿孔、胃癌急性穿孔胰腺：急性胰腺炎、胰腺脓肿小肠：急性出血坏死性小肠炎、肠系膜：肠系膜动脉急性梗阻、肠系膜静脉血栓形成、急性肠系膜淋巴结炎腹主动脉和门静脉：腹主动脉瘤、夹层动脉瘤、急性门静脉或肝静脉血栓形成急性心梗、急性心包炎下腹部急性盆腔炎、异位妊娠破裂、妊娠子宫扭转、痛经弥漫性或部位不定腹膜：急性原发性或继发性腹膜炎肠：急性肠穿孔、急性机械性肠梗阻、肠缺血性病变大网膜：大网膜扭转铅或铊中毒、尿毒症、急性血卟啉病、糖尿病酮症酸中毒、腹型过敏性紫癜、腹型癫痫、神经性腹痛等定位诊疗急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别第18页定因诊疗

感染/炎症：起病慢，腹痛由轻转重，呈连续性；病变部位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，可随病变加重而扩展范围；严重时出现感染中毒性休克表现；体温升高，脉搏加紧，白细胞总数和中性粒细胞均增高穿孔/破裂/出血：腹痛常突然发生或突然加重，呈连续性剧痛，常伴有休克；腹膜刺激征显著，肠鸣音减弱或消失，并可有气腹和腹腔渗出液；结合原发病史，急性腹膜炎体征腹腔穿刺抽出食物残渣或脓液等化验白细胞计数高，超声、X线和CT等检验，诊疗能够确立急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别第19页梗阻/扭转：起病急，腹痛呈连续性阵发性加剧，有腹胀、恶心呕吐、肛门停顿排便排气。腹痛猛烈，常伴有轻度休克；可扪及有显著疼痛包块；早期无显著腹膜刺激征，伴随脏器坏死发生而出现。严重者可出现中毒症状和中毒性休克。结合病史和各种化验超声X线和CT检验可做出诊疗血管病变：患者多有动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病史，起病急骤，腹痛猛烈、连续，腹膜炎弥漫、较轻，早期症状与腹部体征不符，晚期可出现中毒性休克等表现。CTA、选择性肠系膜动脉造影等有利于诊疗急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别第20页诊疗时应注意标准关注高危人群，认真识别高危病人不经典表现

急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别第21页高危人群（1）老年患者对疼痛敏感性低，反应差轻易发生心脏、血管相关疾病

基础疾病较多，与腹痛相影响、相互混同

妊娠期患者与妊娠相关：胎盘早剥、子宫破裂、先兆子痫毒血症，HELLP综合征等与妊娠无关：症状及体征可能会因为妊娠期原因而发生改变急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别第22页高危人群（2）免疫力低下患者（包含艾滋病患者）小肠结肠炎，伴有大量腹泻及显著脱水可因巨细胞病毒引发大肠穿孔可因Kaposis肉瘤、淋巴瘤或非经典分枝杆菌病引发肠梗阻可因巨细胞病毒或隐孢子虫引发胆道疾患一些抗病毒药可产生致命性胰腺炎急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别第23页病例1男性，72岁，突发上腹痛1天入院前晚餐进食较多并少许饮酒，后出现上腹饱胀不适，闷堵感，至夜间3点突感上腹痛，心慌，呕吐2次，无腹泻，无肛门停顿排便排气，无发烧。次晨来我院急诊，门诊查血象，肝胆胰超声及腹部平片正常，胃镜检验示慢性浅表性胃炎。但胃镜后腹痛加重难忍，向左肩背部放射，行走加重，头晕、大汗既往有胆囊炎，高血压病史体检：腹软，上腹轻压痛，余无阳性体征急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别第24页辅助检验肝肾功效、电解质、血糖、淀粉酶正常尿常规、尿淀粉酶：正常全胸片及腹部立位平片未见异常急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别第25页诊疗思绪定性：腹痛轻重重复，腹部轻压痛，血象正常--内科疾病定位：中上腹，常规胃镜、腹部B超正常—腹外疾病？结合老年患者，有高血压基础病，在排除常见消化系统急腹症基础上，需排除心血管系统疾病心肌酶谱CK800U/L，AST210U/L，CKMB96U/L心电图Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段升高，呈单向曲线，房早诊疗：急性下壁心肌梗死

急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别第26页诊疗时应注意标准关注高危人群，认真识别高危病人不经典表现关注高危疾病，首先警觉、排除危重型急腹症急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别第27页高危疾病急性心肌梗死急性重症胰腺炎急性梗阻性化脓性胆管炎脏器破裂/穿孔/出血腹部血管病变所致腹痛（包含腹主动脉瘤、主动脉夹层和肠系膜缺血）急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别第28页病例2男性，69岁，突发中上腹疼痛5小时患者5小时前无显著诱因下突发胸部及上腹剧痛，疼痛连续性，向腰背部放射伴有恶心、呕吐，全身大汗及排糊样大便，呕吐为胆汁样胃内容物，急送我院以急性胰腺炎收住消化内科。病程中无显著胸闷、心悸，无发烧既往：高血压病史5年体检：痛苦貌，BP140/106mmHg，P90次/分，腹软，中上腹饱满有压痛，无肌担心，无反跳痛，未扪及包块，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝浊音界存在，肠鸣音稍弱急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别第29页辅助检验血常规：WBC10.5×109/L,N%78.1%血清淀粉酶、心肌酶谱、电解质、血糖正常血BUN15umol/L,Cr189umol/L腹部立位平片肠管显著扩张，未见气液平心电图左室高电压，T波改变急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别第30页诊疗思绪定性：腹痛猛烈，但腹部轻压痛，腹膜炎征象不显著，血象轻度增高--内科？外科？定位：中上腹—胃肠道？胰腺？肠系膜？腹部血管？定因：起病急骤，腹痛猛烈、连续，腹部体征不严重，“症征不符”—腹部血管性疾病？结合老年患者，有高血压基础病，在排除急性胰腺炎、急性心肌梗塞等基础上，需排除腹部血管疾病急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别第31页CTA诊疗：降主动脉夹层动脉瘤急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别第32页诊疗时应注意标准关注高危人群，认真识别高危病人不经典表现关注高危疾病，首先警觉、排除危重型急腹症采取“排除法”，多考虑常见病，再分析其它少见急腹症尽可能“一元论”,用一个疾病解释全部出现症状和体征急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别第33页女性，51岁阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天糖尿病史5年查体：中上腹压痛,肠鸣音略活跃血WBC16.97×109/L,N81%。尿Glu3+，Ket++。大便RT：红色黏液血便，WBC2-3个，RBC10-20个病例3初步诊疗：糖尿病、糖尿病酮症急性肠炎(细菌性痢疾可能）急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别第34页给予补液、胰岛素降糖消酮治疗，予左氧抗感染治疗，腹痛无缓解CT示小肠扩张，积液、肠系膜动脉栓塞转入外科，急症剖腹探查术术中所见：大网膜粘连全小肠，下腹部1000mL墨绿色臭味脓液，Treitz韧带下1.5米至回盲部小肠黑灰色、菲薄，盲肠灰斑状，坏死肠段小肠系膜至根部扇形坏死，支持肠系膜动脉闭塞。切除3.8米小肠及右半结肠肠系膜动脉闭塞为主症，糖尿病血管病变是动脉闭塞之原因，糖尿病酮症出现是应激、感染结果！急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别第35页

诊疗困难原因：糖尿病史；尿糖、酮体+腹绞痛、呕吐诊疗思维缺点：经RI、消酮治疗后症状无缓解，有否真性急腹症？

-内科惯性思维（×）糖尿病酮症能否解释腹泻、血便？

-不能一元论解释（×）急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别第36页动态观察对诊疗一时尚难明确或有待判别病例，情况允许者，可行动态观察，深入搜集诊疗资料观察期间给予适当治疗，如禁食、输液、胃肠减压、抗炎等处理经过观察和治疗，有些病例可能得到缓解；有些病例往往伴随时间推移，病变进展，症状和体征变得显著或经典可重复屡次试验室、X线、超声等检验发觉和必要时再行其它特殊检验，诊疗最终将得以明确或修正急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别第37页病例4男性，19岁，阵发性腹痛1周1周前饮酒后出现剑下疼痛，2-3h后转移至脐周，呈连续性胀痛，伴恶心、呕吐，进食后腹痛加重，无排气、排便停顿，伴低热，体温最高37.4℃。体检：腹部平软，下腹压痛、反跳痛，以右下腹显著，未触及包块，移动性浊音（-）初步诊疗：急性阑尾炎急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别第38页抗感染治疗后，体温正常，但腹痛无缓解，以“急性阑尾炎”行“阑尾切除术”，术中阑尾炎症不显著术后第3天，患者再次出现腹痛，同时出现腹泻，大便检验有红细胞、白细胞，OB+，予抗生素抗感染、肠道益生菌调整肠道菌群治疗，腹泻好转，但大便仍有红细胞、白细胞CT示小肠扩张，增厚，予激素治疗，腹痛及腹泻有所好转腹痛3周后急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别第39页诊疗：过敏性紫癜急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别第40页急性腹痛处理（1）对于病情危重患者--“先救命后治病”保持呼吸通畅，吸氧同时建立静脉通道，快速补充血容量，在快速纠正休克同时，尽快排除致命性急性腹痛，如急性重症胰腺炎、急性化脓性胆管炎、异位妊娠破裂出血等如需手术治疗，应急诊手术，控制出血，解除梗阻，引流脓液等急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别第41页急性腹痛处理（2）对于病情较重，但暂难明确诊疗患者--“边诊疗边治疗”在亲密观察腹痛性质、部位及腹部体征动态改变同时，可先行全身支持和对症止痛等初步治疗暂禁食水，给予输液，以提供能量及维持病人水电酸碱平衡伴感染者主动进行抗感染治疗，可经验性地选取针对革兰氏阴性菌和厌氧菌抗生素疑有胃肠穿孔或肠坏死者，禁止灌肠或应用