重症急性胰腺炎营养支持治疗

重症急性胰腺炎营养支持治疗的意义和实施重症急性胰腺炎营养支持治疗的意义和实施重症急性胰腺炎acutepancreatitis，SAP）病人病情重、死亡率高，机体处于高代谢、高分解代谢及明显的负氮平衡，营养支持势在必行；而SAP病人的治疗常常需要禁食，重症急性胰腺炎病人营养支持治疗的意义病理生理改变急性胰腺炎主要的病理基础是胰酶对胰腺和胰周组织的自身消化)和全身并发症和MODS）。十二指肠粘SAP病人体内细胞因子的大量释放、补体的活化和花生四烯酸代谢产物的产生，有类似脓毒3-4SAP1.2-1.5240-50g1200-1500g之多。所以SAP10%SAPSAP发病诱因之一。一方面机体大量消耗，营养物代谢紊乱，扰乱内稳态；另一方面SAP病人由于胰腺需要休息SAP病人往往有严重的胃肠功能损害，临床上表现为不同程度的恶心、呕吐、腹胀、腹痛、肠鸣音减弱甚至消失。已证实SAP病人肠道屏障受MODS的原因。一些病人还出现并发症如消化道出血SAP营养支持治疗的意义TPNSAP病人死亡率明显下降，Feller200SAP下降到SAPENTPNENSAP[1]。SAP:（1）在胃肠功能衰竭和严重疾病人处于高代谢和高分解状态，能量消耗明显增加，②通过适当的途径和特殊底物的给予纠正SAP病人异常的营养物代谢，如高血糖、低蛋白血症、低钙和低镁等；③几乎所有SAP都有不同程度肠动力和屏障功能障碍（肠麻痹、胃蠕动迟缓及十二指肠淤滞营养支持贯穿SAP减少内毒素和细菌易位，减轻炎症反应，降低SAPMODS的发生。⑥同时许(的给予可以调节炎症免疫反应，增强肠粘膜屏障。重症急性胰腺炎病人营养支持的实施重症急性胰腺炎营养支持的适应征年亚特兰大诊断标准分为轻型急性胰腺炎和重型急性2002(Americansocietyofparenteralandenteralnutrition，ASPEN)将营养支持纳入该准则，指出需经过营养评价识别需要或可能需要营养支持的SAP病人，且依据循证原理提出，若SAP5～7(EuropeansocietyofparenteralandenteralSAP[3]2004年中华医学会外科SAP病人的营养支持指征，即依据对SAP病人营养状况的评价结[4]。重症急性胰腺炎营养支持的开始时机SAP病人何时开始营养支持尚无定论，早在上世纪80病人开始营养支持的SAP19025-7d就开始，甚至早至入院后支持，尤其PNSAP营养底物的代谢紊乱、内稳态失衡以及EN是否会潜在地加SAPSAP24h(parenteralnutrition，PN)将对预后不利，而在全面液体复苏后再应用PN则可改善预后。另一些5d病人应在血液动力学和心肺功能稳定的情况下早期开始营养支持，入院后72hPNSAP72h之后开始SAPSAPSAP病人需要营养支持，应该在生命体征平稳、血流动力学和内稳态稳定的前提下进行。PNPN有高的导管感染的发生率和其它代谢并发症，因此SAP病人应用肠内营养（EnteralNutrition,EN）的要求越来越迫切，目前认为，空肠内输注营养不增加胰液分X线引导下将鼻空肠营养管放置到TreitzEN途径给予一定的营养配方是实施ENEN通路建立技术的进步，放置营养管到空肠上端、输注EN，有效地克服胰腺炎症坏死所致的胃十二指肠动力障碍，取得了明显的疗效。SAP着胃肠功能的逐步恢复，腹胀减轻，可以开始EN支持。最近研究也表明，在发病后48h－72h表明疾病早期开始EN，有利于机体调节应激反应、促进康复并产生较佳的预后，建议以ENPN“”。我们认为，对多数SAPSAP病人不能操之过急，仍以稳定生命体征为首要，否则将增加机体代谢负担和不利于纠正内环境紊乱。一旦胃肠功能有所恢复，应尽快由PN。重症急性胰腺炎营养支持的方式SAP病人在内稳态稳定、胃肠功能恢复前开始PN，重点是处理高血糖、高血脂、低蛋白血症以及低钙和低镁血症等代谢紊乱。自从1974年Feller提出TPN能够改善SAP病人预后，TPN在相当长时间里被认为是SAP治疗中唯一的营养方式，但后期也有研究认为，TPN病人导管感染率明显升高，而住院日和并发症的发生没有明显改善，因此近年来的观点认为，SAPENTPNSAP病人的负氮平衡。、想方设法建立EN通路，而ENSAP病人后期营养支持的最重要模式。国外对PNENSAP病人中的效果研究表明，尽管两者对死亡率和疼痛评分的影响没有区别，但ENRanson评分减轻，治疗费用和感染相关并发症明显降低。国内的研究也表明，相对与PN，ENSAPSIRS、CRP水平和细胞因子等一系列炎症指标，改善APACHEIITPN,影响代谢适应性有ENTPNIgA。SAP22MODS法实施时才考虑用肠外营养。在灌注EN前先灌注生理盐水，促进肠蠕动，然后通过肠内营养或联合抗生素SAP2－3个月以后，有些病人存在EN重症急性胰腺炎营养支持的需要量在SAP急性期，病人存在的高代谢高分解几乎是不可避免的，因此这阶段营养支持原则是的目标。营养途径以肠外营养为主，热卡摄入在1.0－1.1REE20kcal·kg·d左右，氮量0.2－0.24g·kg·d，在严密检测血脂的情况下，对无高脂血症的病人可应用脂肪乳剂，如。SAP病人胃肠功能一旦恢复，及时建立肠内营养通路，给予EN。此时机体存在营养不良，1.2－1.5REE30－35kcal·kg·d左右，氮量0.2－0.24g·kg·d。营2月后营养支持的热量和1.5-2.0REE35-40kcal·kg·d0.25－0.3g·kg·d，并最终过渡到经口饮食。近年来，免疫营养在SAP病人中应用的研究值得关注。添加谷氨酰胺的TPN能够明显维护SAPARDS病人的炎症反应，改善预后使得鱼油在SAP中的应用很有前景。虽然营养支持不能改变SAP病人的预后，但其在疾病治疗中的作用不可忽视。营养支持，尤其是EN，能够在不加重刺激胰腺分泌的情况下，预防或治疗SAPSAP病人治疗中的意义，规范其实施。症急性胰腺炎的营养治疗图重症患者的肠内肠外营养SAP与营养支持治疗高不下的并发症发生率及死亡率，而备受业内人士关注。SAP相关病理生理改变的认识及诊疗技术取得了进步。其中营养支持在SAP急性胰腺炎目前的发病率仍高达30～50例/10-5%。SAP死亡是减少感染发生，防止多器官功能衰竭的有效手段之一。SAP存医源性营养底物补充不足，将加重患者的营养不良。早期TPN可改善SAP预后对SAP患者实施营养支持的确可在一定程度上改善预后，在此过程中，全胃肠道外营养支持是主要的手段。早期小时内）是否接受TPN的患者，营养不良发生率存在明显不同38%）。TPN200SAP22%14%。[>30・d）]，～0（～5（kg・d)]。EN支持作用的认识TPN可降低胰腺炎患者死亡率及并发症发生率的研究发表以后TPN一直SAP患者的标准营养支持方法。肠内营养SAP患者中的应用似乎是个禁SAPSAP疗的前台。肠黏膜屏障的重要性肠黏膜机械屏障及生物学屏障的破坏，肠通透性的改变及肠内菌群生态平衡的失调，继而引起的细菌移位是许多创伤和重症疾病难以医治的重要原因之一，其中包括SAP。EN是防止或治疗肠屏障异常的最有效手段。TPN相关并发症TPNSAP引起的器官功能障碍及代谢障碍并发症等等。ENSAP中应用的三个进程EN简便易行，符合人体的正常生理状态，经过肠内营养，可使肠黏膜及使肠内菌群达SAP在内的多种重症疾病的治疗中越来越受到关注，应用也越来越广泛。在对SAP患者进行EN支持治疗中，如何把握应用的时机，应注意以下三方面。在TPN支持的实施过程中，若患者病情稳定，在肠功能恢复后应及时应用ENTPN过长使用的相关并发症的发生。在EN衡。早期EN可改善SAP预后ENTPNSAPEN，却存在很多争论。这是因为在传统的SAP肠道内存在刺激物，否则会加大胰腺消化酶的分泌，从而加重胰腺炎的病理生理进程。另外，72小时的肠黏膜通透性改变时间点又是亟待解决的关键问题。对SAP患者实施早期应用EN的疗效在许多临床试验中得到了证实。2002ENSAPTPN治疗的患者相比，CT检查证实的存在胰腺坏死的患者显著减少75%），感染相关并发症发生率显著降低50%）。200736项随机对照临床研究进行的荟萃分析表明，早期应用EN的36EN50%2.2天，死48%EN间，延长住院时间，增加感染发生率及总的并发症发生率。益生菌治疗尚存争议EN过程中加入益生菌是否能改善SAP他疾病治疗中的应用那么顺利。2008年，荷兰学者在《柳叶刀》杂志上发表了一项研究，该研究显示，对于SAP患SAP患者应用益生菌治疗。SAP