转危重病人 的病情观察和护理

危重病人的病情观察和护理病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。病情观察的内容:一、一般情况的观察，二、特殊系统的观察发育与体型:正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。双上为匀称型、瘦长型、矮胖型。患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。面容与表情:1)急性病容;2)慢性病容;3)二尖瓣面容;4)贫血面容;5)满月面容;6)甲亢面容;7)肾病面容;8)肝病面容;9)伤寒面容;10)苦笑面容;11)具面容;12)粘液性水肿面容;13)肢端肥大症面容4、体位:主动体位;被动体位;被迫体位5、姿势与步态:蹒跚步态:见于佝偻病、大骨节病。醉酒步态:见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒共济失调步态:见于脊髓痨患者慌张步态:见于震颤麻痹患者。跨阈步态:见于腓总神经麻痹。间歇性跛行:见于高血压、动脉硬化患者。6、皮肤与黏膜:皮肤颜色:苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。皮肤温、湿度:手脚湿冷见于休克和虚脱患者。皮肤弹性与水肿皮疹与脱屑:斑疹、荨麻疹、丘疹等。皮下出血二、特殊系统的观察:1、神经系统的观察:动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。判断意识障碍的程度:脉搏:A间歇脉:二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。音强弱不等，脉率与心率不一致。常见于心房纤颤的病人。B强弱异常洪脉:脉搏强而大，如发热。细脉:脉搏细而弱，如休克、心功能不全交替脉:强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉:吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。脉搏测量部位一般为桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉1/110/82/分钟。90-140mmHg，60-90mmHg，30-40mmHg.体位影响:立位>坐位>卧位部位影响:右上肢>左上肢10-20mmHg，下肢>上肢20-40mmHg。测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高中心静脉压/CVP(CentralVenousPress):代表右心房或上下腔静脉靠近是反映循环血量及右心功能的重要指标。正常值为:5~12H2O。中心静脉压监测的适应症:心血管手术后患者血容量及心功能监测。危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的血容量及心功能监测。快速补液、补血时入量及速度调节。有利于鉴别低心排综合征的病因。CVP意义:正常值及临床意义:CVP正常值5-12cmH20。(1)CVP2--5cmH20CVPICU心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。3、呼吸系统的观察:呼吸系统最重要的:及时有效吸痰，保持呼吸道通畅!(1)深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。(2)声音异常蝉鸣样呼吸:常见于喉头水肿、喉头异物。(3)呼吸困难吸气性呼吸困难:常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。呼吸音异常干罗音:吸气与呼气时均可闻及，但以呼气时明显，持续时间长。局限分布见于支气管内膜结核，肿瘤。广泛分布见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。湿罗音:多在吸气时听到，断续而短暂。单侧见于支扩，肺炎、肺结核，双侧出现见于左心功能不全，急性肺水肿。正确判断痰色异常红棕色痰见于肺结核、肺癌、肺梗死出血铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎红褐色或巧克力痰见于阿米巴肺脓肿粉红色泡沫痰常提示急性左心衰果酱样痰多为肺吸虫病血样胶冻样痰见于克雷白杆菌肺炎灰黑色或暗灰色痰见于尘肺或慢性支气管炎咳嗽与咳痰时见于支扩、肺脓肿等;夜间平卧时出现剧烈咳嗽及明显咳嗽，常见于肺结核、左心衰;痰液有臭味时常提示有厌氧菌感染;手术后病人常因伤口疼痛而不敢咳嗽或无效咳嗽，导致痰液潴留诱发或加重肺部感染。我们在指导病人作正确有效咳痰的同时，辅助作雾化吸入、间断叩背排痰，适当增加饮水量，帮助病人咳痰。对老年患者咳痰无力者，应当把握时机尽快吸痰。动脉血氧分压90-100mmHg60-80mmHg40-59mmHg<40mmHg(7)经皮血氧饱和度是一种无创性的连续的动脉血氧饱和度监测，正常值为95-100%。当监护仪显示波形低平，末梢冰冷，口唇紫绀，不要反复调试指头夹以鉴定其好坏，要观察病人面色及呼吸，尽早找到低氧饱和度的原因并采取措施。4、1)体温的观察:410C2)体温过低重度300C以下致死温度:23-250C,5、泌尿系统监测:1)常见的尿量异常多尿:242500ml,血压以防血容量不足;②监测血钾防止低钾。少尿:24400ml，17ml/h肝、肾功能衰竭等。应注意监测血钾防止高钾血症。无尿:24100ml122)常见的尿色异常血尿:尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。胆红素尿:尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。乳糜尿:因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。3)气味新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4)酸碱反应正常人尿液呈弱酸性，PH4.5-7.55)尿比重1.015-1.0251.010右，提示肾功能严重障碍。6)常见的排尿异常尿失禁:外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。尿潴留:诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿6、血液系统的监测:观察有无呕血、便血、咯血、血尿等。观察皮肤有无出血点、瘀斑。血液系统的实验室检测:血常规、血小板计数、出凝血时间、3P细血管脆性试验等检查。7、水、电解质、酸碱平衡监测水是人的重体要组成部分，是生命不可缺少的重要物质，机体在生命过程中发生的各种功能活动(如物质代谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代谢产物的排泄)，都依赖水来进行。电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定，同时参与物质代谢，维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。高渗性脱水水不足-脱水等渗性脱水7,1水过多-水中毒7.2电解质失衡:正常值:K+3.5-5.5mmol/L;Na+135-145mmol/L,Na+，Cl-HCO3-;K+，HPO42+和蛋白质电解质的摄入与排出:摄入:水、食物;排出:汗、尿、粪便电解质平衡:N-MN-M③高钾血症:K+5.5mmol/L1)原因钾摄入过多钾排出减少:肾脏疾病细胞内钾转移到细胞外:酸中毒、严重组织创伤、溶血反应、缺氧2)临床表现心血管系统:心肌抑制:心动过缓、室颤、心音低弱。ECG:6.0mmol/L;6.0-7.0mmol/L，T，Q-T;8mmol/L,T，QRS，S-T，ST;9.5-10mmol/L，出现房室传导阻滞，QRS;11mmol/L，神经肌肉系统:乏力、肌张力降低、健反射减弱、四肢呈迟缓性瘫痪和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹4)治疗限制钾摄入增加钾排出:①利尿剂:iV10-60mg;iV20%125-250ml②泻:20%100ml促进钾细胞内转移:①5%100-250ml②50%GS100ml+RI10~15u10-20ml透析④低钾血症:K+3.5mmol/L1)原因钾摄入不足:禁食、胃肠功能障碍、昏迷患者钾丢失过多:①消化液大量丢失:呕吐、腹泻、胃肠引流②尿中排出增多:多尿、利尿剂使用、肾上腺皮质功能亢进钾分别异常:周期性麻痹、碱中毒、使用胰岛素使钾细胞内转移;心衰、肾性水肿使细胞外液稀释。④低钾血症:2)临床表现循环系统:心肌应激性增高，表现为心率增快、心律紊乱，出现房早、室早、心动过速、心跳停止神经肌肉系统:3mmol/L1mmol/L衰竭临床表现消化系统:肠蠕动减弱、腹胀、恶心、呕吐、便秘ECG:TQ-TT，USTP-R治疗处理原发病因补钾:轻度(3mmol/L)3-6g/d，中度(3mmol/L)及重度(2mmol/L)1000ml3-4g,调整，1gKClK+13.4mmol，0.37mmol/L4)意事项:2-43.5mmol/L10-20mmol/h;40-60mmol/L。30-40ml/h补钾安全。与低钙血症同时存在时，应同时补钙。纠正碱中毒。严重低钾的病人，高浓度补钾效果不好时，注意补充镁剂。酸碱失衡:①酸碱平衡判断常用指标PaCO2:35-45mmHg,45mmHg提示呼吸性酸中毒，35mmHg提示呼吸性碱中毒HCO3-:包括标准碳酸氢盐(SB)和实际碳酸氢盐(AB)，正常值22-27mmol/L.若ABSB，示呼吸性碱中毒;ABSB，示呼吸性酸中毒.BE:±3，3-3示代谢性酸中毒②酸碱平衡的调节血浆的缓冲系统:细胞外:碳酸氢盐缓冲系统、血浆蛋白缓冲系统;细胞内:血红蛋白缓冲系统、磷酸盐缓冲系统。②酸碱平衡的调节CO2出量来代偿代谢性酸碱紊乱，维持酸碱平衡(PH)的稳定。酸中毒:CO2:10-30minH+HCO3-来调节酸碱，酸中毒:H+毒:HCO3-排出增多。特点:代偿慢，8-24h，5-7d③酸碱失衡的诊断标准:代酸:BE-3mmol/LSB21mmol/L代碱:BE3mmol/LSB27mmol/L呼酸:PaCO245mmHg呼碱:PaCO235mmHgPH、BE、PaCO2PHBE(HCO3-)、PaCO2PHPH8、消化系统的观察:有无恶心、呕吐、呕吐物的量或性状。