乡卫生院状况调查问卷

甘肃省基础卫生院调查乡卫生院状况问卷访问员姓名：审核员姓名：审核时间：月日填表员姓名：填表日期：年月日开始时间：时分结束时间：时分这个调查问卷目的是了解地区健康和乡卫生院状况.请了解本卫生院状况的人填写此表。如果一个人以上对某个方面比较熟悉,欢迎多数的人回答这问卷各个方面的问题。以下是一些关于本卫生院基本情况问题和调查表,包括现在工作人员，年收入与支出,收费标准,设备状况及本乡疫苗接种与传染病发病情况和从1988年到现在的疫苗接种情况，传染病发病情况，婴儿死亡率及卫生技术人员人数.这些问题的回答是严格保密的。请按照本卫生院每年的记录和实际情况准确回答问题及填表。如果有些问题不知道确切的答案，请查一查有关的记录。如果没有记录可查，请尽您所知估计一个答案。对每一个问题，有几个答案供您选择，请选一个答案。如果有什么部分不清楚，由疾控中心调查人员解释，然后按照您的了解来尽可能准确回答。请您对表格逐项填写，不要遗漏。蛛A.司基本信息床A1.晋县：造抖放炭叫乌禾勉胃夏例县编码：富□□壶A2.课乡/镇：纹纷业某管么维餐尚果暂乡编码：攀□□狠卫生院基本小情况还以下环的问题是关灭于基本设备视，人次，工牵作人员，文兔化程度以及察职称。如果父没有，请填拔写零章“牌0缠”溪。慌B巴1.请填脚2003年弓和1999品年关于工作授人员，和其洗他问题。如初果没有，请再填写零铃“症0扫”估。颈项目孟单位霉2003篇1999尖1本卫生院礼有多少张床泡位钳?出张香2本卫生院史职工总数抹人只2伴.1证卫生技术人艳员供人痒2殖.1.1揭执域业医师性人挤2涝.1.2没执茄业助理医师华人侍2祸.1.3漠注扫册护士蚀人响2稼.1.4雷药禾剂人员起人稍2醉.1.5踪耀检验瑞人员殖人绣2惨.1.宿6话其拘他卫生技术猴人员忍人美2附.2族其他技术人乎员很人扇2白.3妻管理人员纷人壁2足.4任工勤人员县人崇3离退休人国员雕人范4房屋建筑梳面积是多少严?葵平方米胜4徒.1蜡其中滋:筐业务用教房面积是亲多少怨?德平方米恋5宴5破,拼000沸-10,0菠00材元设备违台兔6秘10,0岭00元以上统设备福台驻6.1顽其中额:崖50,00渡0元以上设恨备皮台安7奋总资产认万元塑8话固定资产掌万元秒9六总诊疗人次埋/年职人次衔10住院人恶次/年桐人次饶B蜘2摔.本乡卫硬生院200顷3年卫生仇技术正人员教育程矩度和职称分每布。虚如果没有，鞋请填写零何“幕0间”特。雪教育或职称归单位鸦2003洲卫生技术人游员酒人梦其中范大学本科扇(博统招业)做人碑大学毕业市(缓自学、成人燃高考、夜大钻、函授鱼)国人仇大专学历俱(变统招讲)准人符大专学历晋(付自学、成人践高考、夜大屋、函授覆)歇人级中专学历锅(腾统招棋)威人暮中专学历（驻自学、成人暗高考、夜大牧、函授）望人换中专以下学水历姜人斜其中辅高级职称逃人汗中级职称夏人红助理级职称狐人报未取得专业番技术职称浇人阶C．年收入后与支出瞧下面的问题谢都是关尊于本见乡卫生院的叮经宅济情况。因C1.颠年收入与支醒出。如果没犯有，请填写此零，薄“旦0哑”详圆收入与支出搏类别便单位文2003雅1999然1总收入/费年档万元终1.1芽其中骂:疫财政补助炊收入/年挠万元亭1.2斤易上级补助茶收入境万元修1.3秤仅业务收完入质万元值咐贺其中勾:拉医疗收入巩万元有劝拼牙浓药品收承入举万元森蝇照旨痕其他收阀入可万元血2得总支出周万元疫2牛.1焰其中叶:棍业务支出遭万元脸2丝.1.1训盯其中熊:院医疗支出望万元甩冷膛牵攀药品支出凳万元堡坦彼霞导其他支出疤万元学2.2着财政专项支森出扛万元援2.3宰总支出件中流:限人员工资支羡出疗万元福3叫病人累计欠棕费总额俱万元俊4医生平虹均月工资街元瓣5本卫生院量工资中县财录政所占百分艺比交%踪6建房投注资追万元剥D秀．本卫生院戚基本概况东接下来是一顽些关于本卫厘生院基本概域况问题，包泽括服务项目腊，基本化验成项目，培训刘项目竟和最常见几亮种疾病。尸请在相应续的序号上沫画圈炒。懂（葡○默）情卫生院平均照每天工作时袋间文?草掌愧付霉贝嘱鄙小时帐卫生院平均轿每周工作时忘间庭?乡侍赤御忧号许开天惩卫生院20于03年除了才周末或节假喂日不能正常汽工作时间毁?汗点酬凝天若本卫生院哪紧年建堂立的吓?犁偷叼腔温纹史访年辱本卫生院是肉否参加农村丽合作医疗保坡险馒?肉堆弓1是鞋横2否榜请估计来卫搭生院就诊的泰病人中城镇铁居民所占比秆例？块蹄森凯%汽来本卫生院备的城镇居民霞中有医疗保膨险的占比例蠢？嚷妈梁睡%伞来本卫生院疯的农村居民慕中有医疗保烦险的占浴比例？腾死赔尿%炼本卫偶生院唤是否保留病谁人病历？琴能输1是页欢2否恰本卫生院服似务项目及收眼费标准。子请在相应橡的序号上画惜圈框（彩○惠）。往如果免费请帆填写零辽“笼0鸭”幕。坊服务项目衣是否有此服江务？安2003那(元)抱挂号费咬医疗康复检做查费绕1是厨悉2否店【跳至下行证】结跪基本的健康带检查费招(仰体检万)揪1是迹2否垂【跳至下伸行】军城非传染性肺杀结核的治疗捞费嘱1是厕2否油【跳至下捧行】或酸X-芳光透视费棕1是驱2否葬【跳至下壳行】蝶吼X-光拍片故费鞋1辉是俱2否【轻跳至下行】属磁家5mL在一次性注射倒器傲1是货2否样【跳至下克行】叫泡10mL谁一次性注射鼓器帽1是欣2否辞【跳至下夫行】途则注射费蚊1是碗2否俩【跳至下珍行】蕉森伤口缝扎费或1是漏隶2否读【跳至下行刃】肤施住院床位费舒1是抢2否欺【跳至下则行】匀叉B弄超检查费汁1是摄2否使【跳至下召行】拆汁血常规费赶1是绸2否捷【跳至下物行】姨暖尿常规费初1是问2否亮【跳至下萍行】台叮粪常规费泰1是扑2否饭【跳至下到行】子帮肝功能化验伪费骗1是每2否值【跳至下苗行】畏双乙肝三系统赔检查费末1是游2否羡【跳至下棵行】创畜心电图滚1是板2否也【跳至苍D11促】斑毒本卫生院编能否治疗纱骨折及复位拦？朴盼茫转1能歉片2否疗一般骨折治京疗费用？测避孙凶狸岸元它本卫生院是隆否提供口服浴补盐液腹泻兴治疗？起紫1是芒甚2否苹本卫生院是潮否向家庭提修供自作口服丢补盐液方法匪？后正1是魄2否着本卫生院是深否提供肺结厦核短期治疗陪(感督导化疗宋)活育1是足回2否抽【回答否跳痛至C衰17】览本卫生院从淡哪一年开始气能提供这种利服务竟?勇坝党炮年冶本卫生院是劣否能提供以何下的化验？好请在相应制的序号上画械圈。（菠○梁）摄是打否志大便分析善1洗2潮唾液分析虽1达2链血液分析摊1淹2乱尿液分析垦1进2互2003年县乡镇卫生院找对所属村卫乔生人员培训绘次数？笨容榆间次房2003年久乡镇卫生院蔬对所属村卫鸦生人员培训净项目（几次钓）。如果没及有碎,饶请填写零眼“信0套”勿。宗项目煮2003几爱次曾1尼.熔妇幼教育胞2防疫培墨训榆2.1范计划常免疫抹2.2涝丝健康教域育培训猫2.3估考项目培度训案项目委2003几纹次侵3临床技岗能培训祥3.1季SA沈RS非典型史肺炎损3.2仁结核奉治疗监督服秀药培训列3.3苍其它摇临床技能培泛训很接下来请填辟写以下关于宋常见的疾病脚种类。挣请从表下面巡列出的疾病睁类别中选出玩在本卫生院土不同年龄段挺最常见的三潜类疾病专，央发病最多的蜘病请列在狐“桐第一类因”饭；其次请列如在罩“柄第二类拿”目；似“桥第三类鲜”时。码5嫩岁以下儿童腥5-11帖岁摄12-17膛岁的男性童12-17缘岁的女性鹿18-25泛奥岁美26-40贱岁父41-60煎筹岁岔61岁以凭上搏第一类番第二类威第三类雨注:1.箩呼吸器翠官疾病,执2.神扣经系统疾病肾,3.拢皮肤或皮缓下脂肪疾病肉,4.厨泌尿生殖样器疾病,东5.消夜化系统疾病协,6.减骨骼肌肉倍系统疾病,碍7.免传染和寄生设病,8.辈血液循喘环系统疾病三,9掉.装内分泌病，杨替10呀.其他知请从表下面捆列出的常见解病别中选出虎在本卫生院际不同年龄段美最常见的三纺种常见病暴，咳发病最多的郊疾病请列在罩“搂第一种蛙”强；其次请列闹在杰“哪第二种内”铜；梯“撞第三种扎”参。别5牢岁以下儿童究5-11周岁变12-17怀岁的男性衣12-17刷岁的你女性虎18-25尊辈岁售26-40却岁千41-60遵岁浑61岁以岸上杠第一种挂第二种宫第三种佳注:1商腹泻,唱2沙眼,第3蛔虫木病,4壳氟中病,女5模碘缺乏病廊,随指6黑热病昆,7痢球疾,8件霍乱,9爷洒麻疹涌,塘革10哲贫血，1离1感冒，紧12哮喘智，13慢郊性呼吸道疾湿病，14茶肺结核，1免5肺炎，门16急性逼呼吸道病毒劳感染，17颤意外事故辉造成的伤害困，18中桃风，19先龋齿，20哲冠心病，2旷1糖尿病，塔22中毒使，2涌2视力问逮题，23辞其他（请民注明旁：酱_____朴_____畅_____除_____迷___宗）耻E饥．本卫生院头基本设备情做况毒下面是一些相关于本卫生维院医疗和实问验室设备状镇况的问题和卷表格。勿请在相应姨的序号上画挨圈（潮○絮）。充卫生院是否里有存放疫苗怨的冷藏冰箱温？竿评1是福【继续】这怨2否【回脂答否跳至D列4】复是否用温度辰计来监测冰轰箱温度？触殿翻1是【继炉续】银讯2否【回弯答否跳至D进4】掘现在的温度台是多少？降氏_____爆___龄度握卫生院有没置有存放疫苗涨的保鲜冰箱粱？疤床1是【继轮续】省嗽2否【回花答否跳至D丙7】质是否用温度直计来壤监测冰箱温铁度？勉尸滋1是【继剧续】坊蝇2否【回蕉答否跳至D允7】蛋现在的温度剖是多少？卧窑坏稀度墓本卫生院公崖厕和洗手间者是否分开？汪绳锈亦1虾是杜2亮否稍卫生院使用栗下列哪种针丽管注射？条1玩玻璃针管郊2曾一次性针管西3召婆两者都用胞本卫生院对榴针管和器具日最常用的消伐毒方法是什防么？径1捧沸腾的水身格州2叉电气消毒器角迁3扬汽压叔旗伤4师高压灭菌锦初5烤化学消毒划6吐其他蛾(漆请注明：顿_____体_____尼_____缓_____率___菜)络最常用的消阳毒方法的消易毒时间？绒物不昆分钟身卫生院的房茶屋数量？坛珍元圣谈间鞋其中实验室游数量？牵铁袜崖即间嗓本卫生院是少否有自来水嫂（室内）？杰1年是乱2否缸本卫生院水旁源是什么?邀1疯地下水（用纯于水泵）餐2敞腾口井水（用陶于水桶）划3小溪促，河，湖泊成厅4雨拒水，雪水痕5巷水厂棒6他校(勉请注明：撇_____连_____蜂_____线_____格___先)逃7不知道铅病人能否通衣过专用遭向本卫生院拣要求服务势?崖车1暖能包练谣2践不能芳病人排队看竟病时是否会闪受到风吹雨弓淋？馋叶她肥1云有捆辜瑞2雾没有挥本卫生院有核没有计算机厨？冲瞧决谈蹈呼1蛇有慨2尸没有筝本卫生院有压几辆车？查歇蚂见划辆白以下是几个递关于乡卫生仅院所管辖村央的问题。兼请回答以下妥关于这个乡衬卫生院所管互辖村的问题醒问题党单位能2003柳1999便本乡卫生所疲所管辖多少沫个速村？福个即其中：多少存有村诊所？自个臭本乡卫生院减所管辖村一亡共有多少村牛诊所/私人貌大夫？贪人稀本乡卫生院闲所管辖村总拾人口是多少磁？族人际本乡镇有多鞭少私人大夫步?坚人兽总体来说你森觉的这附近岂乡卫生院所持管辖村诊所礼现在的医疗格服务质量比碗2000年饥怎么样固？健1改善了霸吵茂2一样躺士3没有讲2000年蓝好鉴4械没发比绸请回答关于中本卫生院院跳长的一些问节题。闭请在相应坐的序号上画饱圈（茎○衬）。驰本卫生院院偏长是哪一年齿出生的？稠扬那示萍年石院长的文化央程度动:伸非1论初中/中淡专稍2睁高中沙3大专锯4物大学沈本卫生院院亦长当医生有谷几年了？密谢丈木说年桐院长在本卫捡生院当了几喷年院长？切顽喝科鄙年源院长在其他森卫生院当院极长当过多少肢年？杨壁器自年以上年度年终糟考核等级?标孔1不合格课2龙基本合格稳3自合格技4良匙好涝5蠢优秀奶详请继续回答弱以下关于基眨本设备问题进。请在相应达的序号上画编圈（裁○蒙）。号本卫生院有暖没有以下的范实验室设备织？请在相旨应的序号上债画圈。（侍○肯）悼有辰没有牙显微镜吐1惭2鸽离心机筋1盛2圾培养箱巡1短2蒙酒精价灯春1轻2弟分析天平伪1坊2狱载物片或现华成的玻片碍1矛2丛分光光度计勾1才2睛尿十项分析吩仪缓1活2森血液分析仪豆1鹅2轨水浴箱规1看2骗本卫生院的灰医疗设备。灶如果没有，汗请在台列填铁写零肌“弓0剧”偶。密设备狂台调现在价值（印元）楼800丑MA盏以下壶X-缺光机功心电图机鄙超声诊断仪滨高压灭菌器承检查床妖通用手术床艳检查灯融听诊器瞧耳镜纵血压计伤体重秤雕12劣.皱视力表（照姻度）膛13.填手术俭X-师光机劈14.事肺功能测试后仪冠15.无牙魔科椅铲16.撒手术包扔17.亡洗胃机时F.环本乡疫苗情探况克接下来是几丑个关于儿童君疫苗情况的瘦表格。请用院过去记录来院填写下表。股本卫生院现穴在疫苗种类擦疫苗种类俭本卫生院是员否现在提供鹅这种疫苗？额请在相应客的序号上画拼圈（顷○臣）。摊总共注射费骑（衡元）牺卡介苗逮1是企霉2灾否敏白喉，百日券咳，破伤风秤混合疫苗思1是易骗世痰2否陡脊髓灰质糖套丸秃1是花随驻谨2否哲麻疹苗丸1是攀摘2否则乙肝疫苗孙1是录泄2否忧1988-打2003年麦计划免疫接琴种率洪年促卡介苗（%停）植百白破（%介）丘麻疹（%）兰乙肝（%）边脊髓灰质炎偷（%）遇总接种率（贪%）顶1988塑1989事1990板1991暮1992应1993糠1994槽199毅5衫1996福1997筝1998兽1999惊2000须2001冶2002救2003配G暂．坑传染病情况约下面是一些安关于本乡传到染病发病的也表格。请用谱过去记录来即填写下表。震1999-允2003年制各类传染病唤统计表。如策果没有，请养填写零嫁“偏0让”单。污传染病类型危1999赶2000铺2001捡2002兔2003雄1.曾看鼠疫谨2.稻勿霍乱忠肝李炎挽3.1甲肝凑3.归2乙肝份3.3丙肝省3.4丁封肝董3.5戊肝航痢群疾良4.1细菌敢性锁4.2阿米冻巴性详5.浅伤寒副伤寒制6.1危艾滋病菜6.2压HIV感染挖者自7.舌淋病奇梅毒映8.1一期热8.2怜二期根8.3咸胎传搭9.孕脊髓灰质炎粥10.棒麻疹月11.曲百日咳抗12.吉白喉搬13.扶流脑偶14.嘉猩红热筛15余.骄流行性出血限热君16.狡狂犬病兄17.桥钩端螺旋体倚18.泥布病急1