第9讲呼吸支持技术

呼吸支持技术白春学(一)呼吸类型为了提供适当的呼吸支持，应选择适台的呼吸参数以保证潮气長，气体散布时刻和呼气时刻。呼吸类型这一术语描述了单周期呼吸的全教进程。1呼吸周期一个呼吸周期指从吸气开始到呼气终止的全数时刻。这一时刻进程(T)包括吸气时刻(TI)和呼气时刻(TE)、计算公式如下：T=T1+TE呼吸频率与潮气呈(VT)的乘积，为每分钟通气呈(MV)。MV=VTXRR(IE比)。呼吸周期气道压力的转变阻力顺应性潮气星(Pmcaii)平均通气压是作用于全数呼吸周期中的气道平均压力，它是氧台的主要决定因素。压力一时刻关系可用压力一时刻曲线表达压力与时刻的关系。在这一曲线中，参考气道压力对应时刻作图。压力单位采用cmH2(),时刻单位为秒。对一个即定潮气星(定容通气)的吸气相，气道压力的高度和间期依赖于肺的力学待点，即阻力和顺应性。P=RXV在低吸气流長或低阻力通气时压力升高的幅度很小。相反，高的吸气流星或气道阻力高时，压力升高幅度较大。线性曲线的进一步増加是由流長V和顺应性C的商决定的AP=V/C吸气流長越大，顺应性越小、气道压力的上升幅度将越大。呼吸周期的容長转变容長一时刻曲线在容長一时刻曲线中，吸气时容長增加。在间歇或无一流長一时相，应用的气体容長仍然维持恒定，在呼气时容長减少。流星一时刻曲线在流星时刻曲线中，参考流長（V）对应时刻作图。可彼此区别开恒定和递减的流旻C在流星恒按时，吸气间期内气流流速维持不变。递减气流的特点是初始的高气体流星后伴随着递减的气体流長。（二）呼吸支持分类0（指令通气）100%。（=自主呼吸）。若是患者执行部份呼吸（三）呼吸文持的选择肯定呼吸支持目的为选择最适台的呼吸支持方式，必雷第一区分通气衰竭仍是肺氧台衰竭。肺氧台衰竭时,动脉血含氧長减少，主要受吸入氧浓度和气体祢散功能的影响。肺通气衰竭时（自主呼吸不适那时）罠好维持适当的通气并用适台的呼吸支持模式改善通气的效率。2. 呼吸支持的策略部份实践证明下述阶梯呼吸支持策略是成功的，适台大部份患者对呼吸支持的要求。策BSA:预防呼吸衰竭策略B:阶梯呼吸支持第一步：不需呼吸机的呼吸支持用面罩，气管导管或气切给予CPAP第二步：部份呼吸支持辅助呼吸支持（ASP、B1PAP.SIMV、MMV）第三步：控制通气伴呼气末气道正压（CPPV、B1PAP）第四步：压力控制通气加PEEP并同时改变吸呼比值（CPPV+IRV,1RV+B1PAP）策菇C:辅助医治体位NO吸入血液净化最初设定通气参数的参考意见潮气>=10~12mL/kgBW呼吸频率=10~12次/分最小吸气流長约30L/分吸呼比=1:2（FI（）2）=50%呼气末正压5cmH2（）改善氧合的策晒可通过三个方式改善氧台FIO2fPEEP1RV（=反比通气）在医油肺不张时，PEEP和IRV代表病因医治。（四）常规通代模式（CMV）控制通气时，吸气是由呼吸机控制的，不存在任何自主呼吸，所以，也不存在自主呼吸与机械呼吸的同步问题。呼吸机代替全数呼吸功，并控制每次潮气長的大小和通气时刻。CMV即被称为间歇正压通气。若是存在呼吸末正压（PEEP>0）,通气的类型可称为CPPV（CPP\『=持续正压通气）。并可分为容長控制通气和压力控制通气。辅助通气完全辅助通气辅助通气时，呼吸机供给由患者触发的指令通气。患者雪有必然呼吸能力（呼吸功）触发机械通气，由呼吸机供给其余的全数通气長。触发反映是负压（低于呼气末压的压力），靠其调整触发敏感性称为触发阀。触发阀是必雷低于这一参考压，触发阀的通用原则为低于呼气末压力2cmH2（）。某些呼吸机的触发阀是固定的（如低于PEEPcmH2O）。延迟一按时刻后才出现吸气称为触发暗藏，触发暗藏是指达到触发阀与机械通气实际开始之间的时刻，应该少于150msec。当PEEP（S-1PPV）O（ASB）ASB可被槪念为辅助，压力一支持，流長一控制呼吸支持。这一呼吸支持结台了压力控制通气和自主呼吸的长处。呼吸机部份替代患者呼吸尽力，患者控制呼吸频率和潮气長，实践中，常应用ASB帮忙克服气管和管道系统的气流阻力。为克服气管和管道系统的流長阻力、常雷要5~10cmH2（）的压力支持呼吸。另外，也可经密闭面宣应用ASBo（1MV）1MV是自主呼吸与控制机械通气混台的呼吸模式。用于患者有必然呼吸能力时，但不能保证所雲的每分钟通气長，不足的部份由呼吸机供绐。呼吸机间歇提供固定容長的呼吸，但机械通气频率必雷少于患者自主呼吸频率。IMV是撤机的方式。因为IMV频率是固定的，所以在固定的时刻给患者控制通气。因此，这一模式的缺点是若是患者正在呼气时，呼吸机与患者之间可造成人机呼吸对抗。（SIMV）SIMV是自主呼吸和机械通气混台的呼吸模式，由指令呼吸来保证患者的部份通气長或最低通气長。最低通气長由设定的潮气星和频率决定。每分钟最低通气長=VTXHMVS1MV1MVSIMV的指令呼吸是与患者的自主呼吸同步的。为了预防机械（如可变流長触发5秒，它可保证在较高的IMV气尽力时即触发机械通气。S1MVSIN1VS1MV也可用于长期机械通气，因为它可减少平均通气压，对循环产生较少影响。进而,可大体完整地维持患者的自主呼吸节律。另外，控制通气较少产生呼吸机依翰。大体原则是用SIMV时，患（五）新现代昨（PLV）压力限制通气可通过切断太高的吸气峰压减少气压伤，因此适用于有气体散布不均的疾患。这一模式可减少气道峰压，以致于不超过选择的最大压力（Ptmx）。在压力时刻曲线上出现压力平台，在流長一时刻曲线中出现减速流星。只要Pnwc超过平台压（Pplat）,容星控制通气中的恒定容長即可取得保证。常规：设定Pmax时应超过Pplat3cmH2（）低吸气流長通气若是通气应用的是高吸气流長，在吸气时刻结束前即向肺内送完了预先设定的潮气長（呼吸机是时刻控制的）。那么吸气时刻即可分为有流長时相和无流長时相，在压力时刻曲线上会出现吸气压力平台（=屏气）。在容長控制通气时的高吸气流長具有下列作用：增加吸气峰压，但可引发气压伤。健康肺“功能室”的过度通气（=时刻常数小的肺“功能室”）并损害呼吸力学，而时刻常数较大的肺“功能室”则充气不充分不均一的通气致使通气/血流比值的恶化并增加肺内右一左分流吸气间歇时，不同肺“功能室”之间的压力差引发呼吸气体的肺内再散布，这些气体已在时刻常数较大的肺“功能室”参加了气体互换。由于这一呼吸气体中的氧浓度低，会加重低氧血症。因此，在容長控制通气时，吸气流星水平应尽可能设定的低些，以便：尽可能维持均匀通气尽可能维持肺内的低通气压力尽可能维持短的吸气间歇（=屏气或无流長时刻）用尽可能低的吸气流長通气可称为容長-控制低流長通气。即即是容長控制的低流星通气也应设定压力界限（约35cmH2O）,若是设定的吸气流長太低，在容旻一控制通气进程中设定的潮气星将无法达到。这种通气受时刻限制，即再也不包括恒定的容星。压力控制容長恒定通气按照以下的公式计算应用的气体容長。有效潮气長=PmaxXCPmax=＞大吸气压C=顺应性因此，抵达肺内的气体旻与顺应性和通气压力成正比。顺应性增加时，为达到相同潮气長所需要的压力即减少。若是测定的潮气長多于预先设定的容旻、呼吸机可通过影响预先一设定潮气長的因素自动减少吸气压力水平。结果，呼吸机可持续调整吸气压水平适应转变的顺应性/阻力值。若是患者的肺顺应性消退，呼吸机将为保证恒定容昱所需自动增加吸气压力水平。（MMV）MMV1MV和SIMV,也是自主呼吸和机械通气的结台。但与S1MV不同的是，仅仅当出S1MV而是由预先设定的每分钟最小通气長决定。指令呼吸频率依照患者的自主呼吸调整，若是有充分的自主呼吸，就没有指令呼吸。这时的呼吸机工作类似CPAP模式。若是自主呼吸不充分，就启用选择的潮气長间歇指令呼吸。在完全缺乏自主呼吸时，指令呼吸将以设定的频率呼吸，患者同意即定的昙小通气長。最小通气長是按照转变的潮气長VT和SIMVflMV调整的，即=VTXflMV因此，MHMV的原则是呼吸机持续测定实际吸入的每分钟容長，并用其与要达标的每分钟通气長比较，若是每分钟通气呈的实测值和需要值之间的不同大于选择的最小通气長，指令呼吸即被应用到一个呼吸周期内。反比通气(1RV)1。在反比通气时吸呼时刻比被慣慢逆转。延长吸气时刻后可致使：可减少即定潮气呈条件下的吸气流長(恒定容長)减少气道峰压，但增加气道平均压改善慢肺“功能室”的通气减少呼气时刻可致使：1在慢肺“功能室”中成立局部不同的内源性“PEEP”(PEEPi)。由于潮气長在呼气末不能被全数呼出，仍然有呼气末气流。2在慢肺“功能室”中，PEEPi可避免呼气末肺泡陷闭。3由于肺泡再启用増加功能残气長使气体互换区域增加减少肺内右-左分流】RV长处改善通气/血流比值、改善动脉血氧台。1RV的设定可用恒定的压力(PC—1RV)或恒定的流星(VC-1RV)执行IRV通气。在紧密控制通气压力和呼气气流星条件下仔细选择正确的I：E比。临床实践中，通常选择的设定是~3:1。】RV的副作用尺预防应用PC—IRV1015%VC—IRVPEEP升高。为维持潮气星恒定，下一次吸气时雷要升高通气压力(升顶峰压和平台压)。这致使了內源性PEEP型的机械通气模式应仔细设定压力界限。(B1PAP)B1PAPPRBAP合通气模式。BIPAP特点是在呼吸周期中的任何时刻，无论是在低或高的压力时相，患者都可自主呼吸。这是因为呼吸瓣恰奸可通过调节机制，为需妾的恒定气道压力提供充分的气体，即便在很小的气道压力增加时。为方便，可将B1PAP看成是两个不同CPAP水平的自主呼吸进程。若是无自主呼吸尽力,即启动时刻驱动压力控制的机械通气。按照患者的自主呼吸尽力，可区别二者。这一系统在两个可调的压力水平之间，以自由选择的时刻宙形式转变，其大小可独立调节。在两(Phigh=Pl,=P2)(CPAP),在两种气道压力Plow和Phigh可由于通气的力学部份产生容長转变。即压力差的转变

(厶P)引发气流星捷变。最后由功能残气呈的节律转变产生肺泡通气。在BIPAP通气进程中,除吸入氧浓度外仅有四个变星可调节。这些是Phigh和Pig两个变長在0 35cmHQ之间可调和压力间期Thigh和Tlow(=TE),即高低压时相也可自由调整。通气频率(VF)由TI和TE决定VF=60(Tl+TE)按照呼吸机的软件、可直接调整通气频率或通过设定Thigh和Tk)w时相的间期肯定。B1PAP的潮气長取决于压力差_P[(Phigh=Pinsp)-(Plow=PEEP)]及顺应性C和阻力R的转变。VT=(Phigh-Plow)XCBIPAP(VTf)。因为自主度是潮气呈、所以应利用保证安全的分钟通气長界限报除潮气長VT老是按照压力差丄P(Phigh-Plow)转变压力增加的坡度可被改变，但压力増加的有效时刻不该该擅长设定的吸气时刻TI(=Thigh)除可自主呼吸外，还具有完成相同潮气長时气道压力小及不需値定剂和肌松剂等特点。可提供从单纯机械通气到完全自主呼吸的大范围的呼吸支持，復盖从气管插管到停机的全进程。与传统的机械通气相反，在BIPAP模式中，无论是控制通气仿是自主呼吸，均不孤立，而是彼此融合，成为同一模式的不同表现形式，并可按照机械通气比重的不同分为下面几种形式：一、IPPV-BIPAP通过捷变高低压力水平，以压力一控制和时刻驱动方式产生通气星。SINW-B1PAP机械呼吸支持类似于压力通气之S1MV,BIPAP-S1MV可用于需SIMV的停机时刻，(SIMV+ASB),可提供自主呼吸时B1PAP具有的长处。这一类型的通气实际上应BiPAP-ASBo变的频率由IMV频率(AMV)FTI:TE比值来调整。压力増加的陡坡也可调。可在低压水平上进行自主呼吸，但由呼吸机在高压水平上产生机械气流。3、”真正”的双相气道压力调节通气在低、高压水平上，患者都可进行自主呼吸，且自主呼吸不受机械通气的影响，而是叠加在2个机械通气的压力水平上。4、CPAP两个压力水平相同时的气道压力调节通气，由患者完成全数持续的呼吸。五、B1PAP-APRVAPRV=气道压力释放通气在这一类型的机械通气模式中，通气不是秦间歇向肺内充气来达到的，而是算短的周期的压力释放，如将低压水平时相限制到秒內时。APRVCPAP,X）CPAPIRV上部的CPAP水平自主呼吸（与SIMV相反）。CO2,然后回到原CPAP因为超级短的压力释放时相，慢肺“功能室”內可成立内源性PEEP（f）,气末小气道陷闭，结果fPRC改善通气/血流比并改善氧台。为进行BIPAP-APRV通气壽要调节的呼吸机变星为：Phigh,Pkw,Thigh,T