十院－中心消毒室感染控制制度so医院感染管理制

上海市第十人民医院—感染管理科界文件名称：道医院感染病任例监测共文件编号：赴SY湖-馆IC辈-浸SOP-川ygblj背c完持有部门：假感染管理科彩、晃护理部、够所有临床科兴室飘起草口者：瑞杨惠英蹄审阅竖者：谱余红心批准揉者：酸谭江平烟制订日期：香20奋0组8巩年彻7税月博15塔陆日流审核日期：估2008紧年窑7秤月拔20队日困核准日期：罗2008效年剃7逆月百霜25圾日樱执行营日期：柔200搞8黄年衰8饲月漫1孕日王版次：箱Ver扎1贤.0训文件页数：受共弹1寸壮页√腐文件性质：瑞普筋通掀旺财限歼制（融仅限本院范容围卡）√采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。对所有住院病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。1.1各临床科室的院感监控小组必须对本病区的住院病人开展医院感染病例监测。1.2发现医院感染病例时由主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，并及时督促进行病原微生物检测。1.3明确诊断后，由经治医生及时认真填写《医院感染病例报告表》并送报医院感染管理科。填写《医院感染病例报告表》时各眉栏项目要填全，注明病人姓名、病历号、性别、年龄、入院日期、入院诊断、感染日期、感染部位（感染诊断）、出院日期、病原学检查及结果、易感因素及侵袭性操作、科室和报告人。1.4确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。1.5各临床科室每月对本病区的医院感染发病情况进行汇总、讨论、分析和自我评价，发现异常（如三例以上的院感爆发、特殊感染等）及时和医院感染管理科联系。1.6医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，并妥善保存监测资料。特殊情况及时汇报和反馈（如医疗感染暴发、流行）。1.7医院感染管理科每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10％，漏报率应低于20％。1.8医院感染管理科开展监测资料的计算机管理，对监测资料进行趋势分析。在全面综合性监测的基础上开展目标性监测。2.1医院感染管理科每年按质控要求完成各项目标性监测（每年开展1-2项如ICU监测、手术切口感染率、多重耐药菌监测、导管相关性感染等）。每项目标监测开展的期限不应少于1年。2.3定期对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；定期总结反馈相关部门和分管领导。上海市第十人民医院—感染管理科芒文件名称：裁中心消毒室炼感染控制制资度帽文件编号：患SY牛-米IC-回SOP-耗gysgr河kz家持有部门：徒感染管理科皇、护理部、赏供应室社起草捐者：育杨惠英懒审阅播者：桨余红居批准吐者：依谭江平万制订日期：歇20樱0长8掏年跨7迎月盛10耕日柄审核日期：娇2008煤年荷7居月文15舰日价核准日期：忘2008阻年陶7偶月傍20五日佛执行横日期：慎200产8股年朝8填月耽1轮日绞版次：非Ver1贪.0迎文件页数：沉共6啦页√能文件性质：街普辰通捎跳硬限魄制（隐仅限本院范籍围俭）√判一、人员管盖理工作人员愈必须经培训盈合格后方能匙上岗；压力尺蒸汽灭菌器精械操作人员吸还必须取得到质量监督部疑门颁发的《史中华人民共挖和国特种设烫备作业人员修证》。姨进入工作栋区前需工作牵服、帽子穿铲戴整齐。漫执行各项工捧作前、后应番彻底洗手，类工作过程中行手有污染也秩应及时洗手慕。吵进入污染区疫的工作人员廉除工作服、满帽子外，还喊需戴口罩、闷穿防水隔离孙衣、手套、蓄防水鞋。送当回收各单产位使用过之针器材时，皆漂视为感染性题物品，应小壁心谨慎处理蚂，避免锐利色物品导致的忠锐器伤。蠢工作人员除圆非必要，应渴减少在灭菌阶物品贮存区懒进出。人员功不可在去污团区、准备区倍、灭菌区、榴灭菌物品贮喘存区之间互倚相穿梭，且前勿于工作区珍内进食。仇若皮肤有伤听口或有传染除疾病者，护料士长应作出舅评估，必要样时会同感染悠科医生评估焦该工作人员歪是否可作工找作调整。响若患有呼吸极道感染者应梨戴口罩，并收禁止面对灭南菌物品咳嗽津、打喷嚏。双工作人员随补时掌握有关代感染管制及唐消毒灭菌相终关信息，并宴不定期接受笋相关在职教侵育训练。豆非供应室中向心之外的其飞他人员，未篇经许可不得鸣进入各工作竞区，接洽事掏物由办公室检入口进入于模会议室进行猎，并由准备死区安全门出捡入，不得穿凳越其它区域达。知二、环境和些物品餐1.洗通风设备品室内温度桃：维持18摘~嫌24偿℃妻；目相对湿度：罚35-50江%。税摄空调：欧灭菌物品存茎放区、检查番包装区脉为正压区。纸去污区为相部对负压。真气流走向：逮依序灭菌物舟品存放区、执检查包装再昂至去污区。危换气次数：旨6-12次真/小时。环境吐环境布局应块分为办公区谁域和工作区把域。工作区裂域分为去污激区、检查包鹅装区、灭菌慎物品存放区被，三区划分漠清楚，区域证间应有实际佛屏障，去污余区和检查包抹装区设立人抄员出入缓冲惨间（带）和愤物品通道。锣去污区主要洽进行污染物芹品回收与分邪类、清洗、填下收下送车刚辆、塑料箱扎冲洗消毒等计工作；检查略与包装区主海要进行物品泡的检查与包魂装、敷料制割作、灭菌等工工作；灭菌览物品存放区狠主要灭菌物皮品的储存与春发放。抹各工作区环扯境及工作台坐面及桌面应副随时保持清乔洁、干燥。抛定期清洗地菌板条和嗓环境消毒。励去污区的地架面每日以5积00mg/缝L的含氯消岭毒液清洁；摧若有血迹或滑体液污染时枣，用100画0材mg/L的煌含氯消毒液绢倒在污染地弟面30分钟部后再用拖把衬拖干净。工辉作台面的桌搅布每日更换畅。完灭菌物品存蒸放区衰、科检查包装区倡内放置灭菌纵后物品的柜孙子、架子等留物体表面喇每日坊500mg路/L含氯消送毒液贸擦拭矿。告并做好环境谎卫生的微生剥物监测的自风测工作（包弯括空气和物歇体表面）。用物忠器械的清洗茎、消毒、灭里菌应遵循回凶收、分类、讽清洗、消毒鼠、检查、包障装、灭菌、暴储存与发放哑等基本工作率流程怖。盲所有的无菌资物品和非无续菌物品应该晌分区放置。企污染器械和壮物品的回收夺猾使用科室应彻及时清除用惨后污染器械角上明显的污雹物，避免干宏燥，封闭暂养存，尽快由吓消毒供应中啄心处理；特奏殊感染性疾难病污染的器蛛械和物品应婚放在防污染再扩散的装置灭内，并标明津感染疾病类叉型培。景覆消毒供应中贝心的工作人俯员定时到使度用科室收集论使用后的器妥械，物品，识回收应使用双封闭式回收碰车或收集箱绿，按照规定甩的路线，封化闭运送。衣尝收回的污染库器械、物品陷，应及时进凝行清点，检冶查和记录，贡尽快进行去拘污处理；避笑免在使用科锐室清点，减带少交叉污染页机率。位筝使用后的一段次性无菌物缓品等医疗废叨物不得进入砍消毒供应中飘心进行回收施和运转处理乏。董畏回收车或收肉集箱每次用嗽后应清洗或龙消毒，干燥页存放。顷器械，物品笨的清洗育：订包括分类，忘清洁剂浸泡盏，清洗，漂楚洗与干燥。穿勿分类根据姑器械的不同烫材质，形状予，精密程度窜与污染状况周进行分类。毒絮根据器械类砌型和性质，简采用不同的的清洗方法三：派包括手工清壮洗，机械清恨洗。耐热，搜耐湿的器械组与物品宜采脸用机械清洗现方法精密搅；之复杂的器械控应先手工清究洗，再采用傅机械清洗方牧法或手工精伟洗。有手工清洗的袭操作步骤包耐括初步冲洗可，清洁剂浸扭泡，刷洗（狐超声清洗）泽，漂洗与干询燥。胳严重污染或每有机物干固越器械初步处写理的步骤包角括清洁剂浸挤泡，冲洗（肃刷洗），再驾采用机械清炊洗方法清洗民。恰精密，复杂蓄器械的清洗闷方法包括冲瑞洗，清洁剂割浸泡，冲洗神（刷洗），大在采用机械威清洗方法清耐洗。工人工清洗时抱做好个人防级护，资清洗过程中环应将器械轴抖节完全打开坑，复杂的组逐合器械应拆赞开渠；执在流动水中秤进行冲洗，莫在清洗液面访下进行洗刷争，砍防止产生气胁溶胶等。暖人工终清洗使用肢的魔专用器械清秃洗水槽，专刑用酶清洁剂极与专用的刷姑子或海绵，滩每天乎用后到清洁消毒。越机械瘦清洗缎的弯用水根据污刺染帜情况及时更同换；助器械上有锈沿渍时必须先诸除锈，然后雄再进行机械帖清洗岁；温器械轴节必窗须充分打开豆，容器，管芬状类放在专益用冲洗架上淹清洗舅；稳器械表面和坛管腔内必须漏充分接触水恨流埋。宿机械但清洗胜的塔设备清洗仓匆或水槽每天怠用后须清洗塑；姑每周检查自社动添加清洗久剂泵管是否浩通畅，准确珍控制清洗剂杂用量员；齐带电源的器访械不得使用迅浸泡清洗方酸法，可用沾奋有清洁剂的乔纱布或海绵肤进行清洁席。忧器械的清洗拴与保养应万严格按《消萝毒供应中心心管理规范》浇选择器械专古用清洁剂和歼润滑剂，其祸使用和操作隙应按照产品南的使用说明挺书进行击。讲用水原则应滔按《消毒供流应中心管理烤规范》并片根据清洗方驱法和程序使改用不同水质速的水泉。垮清洗，消毒左后的器械禁腰止采用放置铜在空气中自抽然干燥键；可采用胆机械烘干陕；田不适用高温衫干燥可用清棵洁纱布擦拭殃干燥或采用偶95%的乙播醇擦拭干燥净采用以下方及法进行干燥尚。啊器械，物品蓄的欲检查与包装确：利经过清洗纯、算消毒上、素干燥处理的烤器械淘、发物品，在检敏查包装区进记行检查，包题装后灭菌。祖清洗质量萍的晌检查两：波目测或借照助放大镜充，泪检查清洗后歉的器械莲是否铁光洁，无残疾留物质，无渗血渍，污渍哭和水垢，器疫械表面包括锋关节，齿牙某等处不得有括锈斑。不合仗格器械应退歇回重新处理摄。畅器械功能胳的逆检查伍：赏检查器械察功能的完好港性，灵活性帜，咬合性等铁，刀刃器械东，穿刺针的羊锋利度等。狸器械包的组躬装与摆放拼严格按照《躬消毒供应中垫心管理规范车》，不得超慎出标准重量珠，和体积。党器械的包装胸时必须扔核对器械种死类与数量趴；潮锐器应加保逃护套贯。哗用于器械包跌装的冤包布层数不引得少于两层全；扫使用的包装孩材料应符合谣包装材料要终求渐。岗用于器械包盗装使用的的盒式切等义硬质容器必呜须一用一清乞洗投，清洗方式挑与器械清洗脚相同；使用碑的滤纸应一债用一更换叶。卖用于器械包观装使用的补一次性塑封竖包装材料，眠密封宽度应址大于升6MM估，保证热封懂严密完整积。艘呢灭菌物品包屡必须包装严净密，捆扎松材紧适度，使旧用外用化学推指示胶带贴悉封月。产灭菌包应标乞明坊物品名称桌、火灭菌日期毁、皆失效日期惜、双操作人员代跃号款、口灭菌器锅号钓、贞锅次等料。扣灭菌物品的圆装载旱严格遵守《桐消毒供应中西心管理规范耍》的要求，邀容量严禁超屋载或过小，红并做好贼灭菌物品种紧类民、付数量己、汤灭菌器编号笑、刃锅次鲜、洋菌程序偶、绣灭菌温度阁、怕灭菌日期棉、及灭菌时间奸、胡操作者等习的缠记录迁和演存档置工作。拒灭菌雨的方法车应根据器械呈、套物品的用途晋、臣性质等选择按适宜障的（压力蒸装汽、环氧乙缸烷、占过氧化氢等轨离子体黑等）语灭菌方式仁。碗灭菌物品的津卸载单压力蒸汽灭锐菌物品的卸客载妹时:扔物品取出后赢放置于远离仆空调或冷空固气入口的地橡方冷却直;序物品完全冷世却前，不要酸放到冷的台巡面上，防止泻产生冷凝水挂。暮灭菌物品的导卸载帽时:笛检查灭菌包殊装的完整性岗，干燥情况浆，如有破损疫、湿包，应稼该视为灭菌亡失败卫必须重新灭糖菌处理；站灭菌包掉地议或误放不洁鸣处应视为污共染蜜必须重新清辈洗、检查、凑包装、灭菌多处理；症星灭菌物品的吉存放牛灭菌物品存堂放区应由专彼人管理，按歌规定着装，棚并注意手卫再生，其他无扬关人员不得销入内阁。身所有灭菌物禾品均应仔细状检查，符合册要求后方可氏进入灭菌物纹品存放区储算存；一次性液使用无菌医品疗器械用品全须拆除外包备装后方能进割入灭菌物品棵存放区亭灭菌物品存钞放区应清洁租，干燥。温粗度应在崭20摄氏度哑～章25摄氏度泄，相对湿度愉应小于60糠％押。鸦灭菌物品应亚存放于洁净托的橱柜内或严存放架上；凝存放架（橱况）必须离地你20CM讲-25CM逝，离墙爆5CM傅-10CM藏，距天花板戒50CM聋。肿灭菌物品应裙分类放置、集位置固定、同标识清楚，怎并按有效期裂顺序排列，絮严禁过期煮。狂灭菌物品存鸦放的有效期照：在温度低虏于朵25摄氏度诉，温度低于翼60％的存群放条件下，充有效期为1爬0～14天宏，其他环境匠存放期应为贴7天但。记灭菌物品的绩发放：谅应根据使用牵科室的需要员，按照规定裳的路线由专途人，封闭式德运送车或容漫器进行发放崇，并做好发碗放时的记录仙，包括物品灶发放日期、剩科室、物品弓名称、规格辟、数量、发显放者、接受现者等内容。聪发放灭菌物纽品时应注意陷：昌发放物品的个运送车、容异器等工具应睁每日清洁，域消毒后存放侮。别从灭菌物品揭存放区发出尺的物品不能排再退回存放汽区陵过期灭菌物争品须从存放堵区取出，重四新进行清洗俗包装和灭菌露处理挽一次性使用痛无菌医疗用嘉品佣应由专人监拥管，在进入舌消毒供应中妈心时应检查堆检验合格证悬，外包装是乏否符合要求节包括标记清库楚、包装清折洁、没有污城渍、水渍、莫霉变、包装希没有破损、庙变形等器。外入库时检查切并记录入库哨日期、产品差的名称、规悔格、数量、塑生产厂家、亩生产批号、敌灭菌日期、姐失效日期等旱定时进行物恼品的盘点并砍记录，做到漫收、发一致柿。汁发现不合格嘴产品，应立竟即停止发放强和使用，并蛋通知相关部敞门龙。辉特殊感染病谜人用后器械扩的清洗消毒怜和处理企破伤风、气之性坏疽、炭店疽耕等岗感染的然病人冰使用屡后的器械，丹应先高水平叨消毒后，再虎采用机械或浆手工清洗方赤法进行清洗旧。鬼朊毒体感染寺病人用后的企器械按照《罗消毒技术规例范》的要求勾进行处置三、监测汉应专人负责施清洗、消毒钟、灭菌的质义量监测，包休括工艺监测轮、化学监测衬和生物学监昆测，同时应锻对清洗、消境毒、干燥、醒包装和灭菌阔的设备进行盖检验和验证寄。劲清洗质量的晋监测沿日常监测在夕检查包装流描程时进行毅。郊使用清洗消狮毒机进行装辫载、温度、甜时间等工艺泛监测瓜。长每月不定期财抽查，每次寸抽查1园—粘3个待灭菌晕包内所有物授品的清洗质预量淹。股消毒质量的构监测否化学消毒应课每天童进行浓度妹监测梢、伤每月进行消持毒宾效果监测。捷每季度不定浅期混有感染管理速部门碧对消毒效果鄙进行抽测卡。圈灭菌质量的乓监测未压力蒸汽灭含菌质量的监咳测堤：应该诚使用物理监深测法麻（继工艺监测充）弯、化学监测厘、寒B五—耐D测试和生沿物监测法。养物理监测法绍(工艺监测惧)：每锅监从测，柱每次灭菌袜时甜必须连续监骗测并记录灭呈菌时的温度妖、压力、时磁间等灭菌参助数。诱化学监测法纺：每包监测哲，（包括包谦外灭菌化学宏批示物监测生、包内灭菌丑化学批示物孙监测）漏可进行化学丘挑战测试包温监测。奋具体要求为属每一灭菌包啊包外均应贴套有包外化学点指示胶带或吩包外指示卡申，高危险性营物品包内应已放置包内灭辨菌化学指示蜘物阴。添每籍—忍灭菌批次可挎进行化学挑鸟战测试包监猴测。掌通过观察指辱示胶带或指顷示卡(物)臂颜色的变化历，判定是否代经过灭菌和辩灭菌是否合上格。屈对化学监测论不合格的物掩品包不得发忠放使用部门费或使用。倚生物监测法匆：边应每淋月赢一次,采用愿嗜热脂肪杆窗菌芽胞(A序TCC79喷53或SS欣IK31株薪)对灭菌器救的灭菌质量督进行生物监拔测.生物监让测包放在排供气口的上方馒,并设阳性看对照.剃生物监测不滥合格时，应孤立即追溯召逢回上次监测膏合格以来的爷所有灭菌物查品，重新灭苗菌；并应分栽析原因，生立物监测连续良三次合格后朝方能使用。老灭菌植入型覆器械应每批荡次进行生物怜监测。采用具新的包装材衣料和方法进闸行灭菌时应厦进行生物监腰测。拆新安装、移满位、故障、溜大修后和灭剪菌失败后，荣应进行生物理监测，空负疏荷连续监测昂三次，合格术后方可使用池。监测方法短应符合GB米1827颂8揪—尾2000的珍有关要求。汉B-D试验宵：其预真空压桨力蒸汽灭菌粘器应每日开挠始灭菌运行种前进行B-福D测试,B隙-D测试合丙格后方可使狂用否。肤B-D测试熔失败,应及蔽时查找原因晒进行改进颗。吊B-D测试寨失败，应及茂时查找原因镰进行改进，厕监测合格后竿方可使用。终新安装、移蒜位、故障、鬼大修后和灭毁菌失败后，吗应在生物监北测合格的基坟础上进行B耽-D试验并卵重复三次，禁合格后方可壁使用。烦忆环氧乙烷恢灭菌质量的答监测若物理监测：液每次灭菌应责连续监测并疗记录灭菌时辜的温度、压爽力、灭菌剂历的浓度和时阴间等灭菌参竟数。妈化学监测：锦每个灭菌物滴品包外应使钳用包外化学逮指示胶带，揪作为灭菌过魂程的标志；萍包内放置化僻学指示卡。阀当化学指示瞒物变色不符役合要求时．茧产品不应放糕行和使用。翼当出现三个群以上包内指勇示物变色不呀合格时，同软—刃批次的灭菌亮物品不应放斜行。虫生物监测：隆每灭菌批次欠应做生物监老测蚀。医生物指示物直用枯草杆菌碗黑色变种芽伐孢，放在