中国gist治疗共识外科

中国gist治疗共识外科中国gist治疗共识外科第1页手术标准

肿瘤>2cm活检并完全切除肿瘤<2cm

评定手术创伤程度，如创伤不大，对相关脏器功效影响小可考虑手术切除

食管、十二指肠、空肠近端和直肠

，活检并定时随访。如肿瘤增大，考虑切除中国gist治疗共识外科第2页手术标准腹腔镜手术：轻易引发腹腔种植，不常规推荐肿瘤<2cm，能够考虑在有经验中心经腹腔镜切除术中推荐extractionbag，防止肿瘤破裂播散大肿瘤不推荐腹腔镜切除中国gist治疗共识外科第3页手术标准无瘤操作标准

R０切除是全部手术目标，切缘应该由病理科和外科共同评定

R1切除是否考虑二次手术应与患者商讨对于低危病例，没有证据证实R１切除预后比R0切除差无须常规清扫淋巴结中国gist治疗共识外科第4页活检标准GIST肿瘤质地软且脆，活检易引发肿瘤出血或增加肿瘤播散风险假如肿瘤能够完全切除，不推荐术前活检。如计划进行伊马替尼新辅助治疗，活检是必要。以明确诊疗偶然发觉肿瘤，疑似GIST。为了排除其它疾病明确诊疗（如淋巴瘤），可考虑活检推荐超声内镜引导下进行活检（多孔针穿刺活检）医生活检前要充分预计风险，对于深部位，极易出血，囊性变要慎重应用假如规范地进行操作，因为穿刺造成腹腔内污染是能够忽略中国gist治疗共识外科第5页伊马替尼新辅助治疗使肿瘤降级，以降低手术风险，提升完全切除成功率

适应证：局部晚期GIST可能难以取得阴性切缘可能需要多脏器联合切除预计术后会严重影响相关脏器功效（如人造肛门等）中国gist治疗共识外科第6页手术应确保最小损伤，不然考虑伊马替尼术前治疗中国gist治疗共识外科第7页手术时机

伊马替尼最大反应时进行手术，通常这一时间是3-6个月1

加强CT亲密监测肿瘤对治疗反应，在最适宜时机手术

PET/CT有利于早期发觉伊马替尼无效病例，防止贻误手术时机术前1-2周停用伊马替尼，使肠道水肿减轻，造血功效恢复术后只要患者能耐受口服药，应尽早恢复伊马替尼治疗1.NCCNV22.ESMO中国gist治疗共识外科第8页伊马替尼辅助治疗中国gist治疗共识外科第9页原发可切除GIST预后超出50%GIST会复发或转移总体5-years生存率为50-40%假如肿瘤>10cm，5-y生存率仅为35%肿瘤是否完全切除完全切除5-y生存率42%，不完全切除5年生存率<10%DematteoRPetal.AnnSurg.;231:51-58GoldJSetal,AnnSurg;244:176–184GoldJSetal.AnnSurgJan;14(1):134-42作者年n中位随访月术后复发n(%)5年生存DeMatteo802432(40%)54%DSSCrosby342415(43%)42%OSPierie393816(41%)42%OS中国gist治疗共识外科第10页改良NIH危险度分级－JoensuuH.HumanPathol.;39:1411-1419明确了肿瘤部位、肿瘤破裂也是评定危险度主要指标中国gist治疗共识外科第11页原发GIST术后复发影响原因-1肿瘤部位：原发于胃GIST术后复发率显著低于小肠和结、直肠(P=0.004)R.P.Demateoetal.Cancer.;112(3):608-615中国gist治疗共识外科第12页原发GIST术后复发影响原因-2肿瘤大小：

>10cmGIST，术后复发率显著高于小GIST(P=0.004)R.P.Demateoetal.Cancer.;112(3):608-615中国gist治疗共识外科第13页原发GIST术后复发影响原因-3核分裂数：

核分裂数≥5/50HPFGIST术后复发率显著高于核分裂数<5/50HPFGIST(P<0.001)

对于体积小肿瘤，核分裂数对复发影响甚至超出肿瘤大小务必看50个高倍视野下核分裂数R.P.Demateoetal.Cancer.;112(3):608-615中国gist治疗共识外科第14页TakahashiTetal.IntJClinOncol,(12):369-374原发GIST术后复发影响原因-5NgEetal.AnnSurg1992;215(1):68-77肿瘤破裂严重影响GIST预后中国gist治疗共识外科第15页相关GIST辅助治疗临床试验1.NillssonBetal.BrJCancer.;96:1656-1658.2.ShenLetal,ESMO3.KangYetal,ESMO4.ZhanWH.JClinOncol.;25(18S):556s.Abstract10045.5.DeMatteoR,ASCOGIZ9001DeMatteoetal(N=708)Z9000DeMatteoetal5

(N=89)Nillssonetal2(N=23&48)Shenetal2(N=56&49)Kangetal3

(N=47)Zhanetal4

(N=57)HighriskHighriskHighriskIntermediate&highriskHighriskHighrisk对照抚慰剂无无，历史对照空白对照无无RFSGlivec1yearGlivec1yearGlivec(Iyear)SurgeryAloneGlivec(Various)SurgeryAloneGlivec(2years)Glivec1year1year98%vs82%94%100%90.7%97.9%96.1%2years90%vs.71%73%88.2%60.5%91.9%3years61%96%33%中国gist治疗共识外科第16页ACOSOGZ9001试验设计完全切除原发GIST随机分组格列卫400mg/天在治疗期间复发格列卫800mg/天在治疗期间无复发格列卫800mg/天复发结束治疗随访重新开始格列卫400mg/day治疗假如必要增加到800mg/天抚慰剂在治疗期间复发在治疗期间无复发复发结束治疗随访开始格列卫400mg/day治疗假如必要增加到800mg/天中国gist治疗共识外科第17页ACOSOGZ9001试验主要研究终点:无复发生存率（RFS）次要研究终点：总生存率中国gist治疗共识外科第18页98%格列卫治疗患者维持无复发生存P<0.0001中国gist治疗共识外科第19页ACOSOGZ9001试验：复发病人数格列卫治疗1年是不够！中国gist治疗共识外科第20页ACOSOGZ9001试验：亚组分析无复发生存（RFS）亚组分析包含：年纪

性别肿瘤部位原发肿瘤大小手术切缘人种中国gist治疗共识外科第21页ACOSOGZ9001试验：亚组分析结果全部亚组分析都表明格列卫治疗组复发风险更低不论肿瘤大小，均显示格列卫治疗优势中国gist治疗共识外科第22页ACOSOGZ9001试验：次要研究终点总生存率没有显著差异(P=0.468)中国gist治疗共识外科第23页死亡原因死亡原因伊马替尼N=359n(%)抚慰剂N=354n(%)累计N=713n(%)因之前复发胃肠道间质瘤而死亡05(1.4)5(0.7)因之前无复发胃肠道间质瘤而死亡000不因之前复发胃肠道间质瘤而死亡02(0.6)2(0.3)不因之前无复发胃肠道间质瘤而死亡5(1.4)1(0.3)6(0.8)累计5(1.4)8(2.3)13(1.8)中国gist治疗共识外科第24页ACOSOGZ9001试验：安全性胃肠道不适是发生率最高不良反应90%格列卫组vs.70%抚慰剂组

以下四种不良反应在两个组发生率均最高

腹泻\恶心\呕吐\腹痛没有观察到以前不曾有不良反应中国gist治疗共识外科第25页ACOSOGZ9001试验：安全性病人百分比格列卫(%)抚慰剂(%)不良反应发生率98.891.0死亡1.52.3因为不良反应而造成中止治疗16.93.2中国gist治疗共识外科第26页ACOSOGZ9001试验总结总共713个病人分析表明格列卫辅助治疗耐受性良好随访12个月时,格列卫组显著降低RFS89%(98%vs.82%,P<0.0001)两组差异在6个月时已经显现（99%vs.91%)随访2年后，仍有90%

格列卫治疗组患者保持RFS格列卫辅助治疗获益在各肿瘤大小组中均表达总生存率两组没有显著差异

随访时间短交叉用药中国gist治疗共识外科第27页伊马替尼辅助治疗人群中-高危险度GIST患者肿瘤〉3cm，和/或病理核分裂像〉5/50HPF原发于小肠、直结肠GIST手术中出现肿瘤破裂中国gist治疗共识外科第28页ModifiedNIH危险度分级肿瘤大小（CM）核分裂数/50HPF原发肿瘤部位极低<2.0≤5任意部位低2.1-5.0≤5任意部位中2.1-5.1>5胃高任意任意肿瘤破裂>10任意任意部位任意>10任意部位>5>5任意部位2.1-5.0>5非胃5.1-10.0≤5非胃中国gist治疗共识外科第29页伊马替尼辅助治疗时间最正确辅助治疗时间还未确定正在进行中临床试验有利于回答这一问题伊马替尼x2年抚慰剂x2年EORTC6GISTR1切除N=750伊马替尼x1年伊马替尼x3年SSGXVIIIGISTR1切除N=250中国gist治疗共识外科第30页NCCNV2推荐治疗时间…Adjuvanttreatmentisrecommendedforatleast12monthsinpatientswithin