抗肿瘤药物应用的临床护理及静脉输液风险管理

抗肿瘤药物的临床管理及静脉输液风险管理肿瘤七病区沈颂伟目前一页\总数六十一页\编于十三点

1.抗肿瘤药物临床应用的管理

2.抗肿瘤药物临床使用的管理

3.抗肿瘤药品的管理

4.抗肿瘤药物临床使用的基本原则内容一.抗肿瘤药临床管理1.输液风险管理概述

2.常见输液风险事件及相关因素3.输液风险管理的实施4.2011版INS标准解读

二.静脉输液风险管理目前二页\总数六十一页\编于十三点

1.抗肿瘤药物临床应用的管理在本机构定期对临床安全、合理用药工作开展监督检查经培训及考核合格的主治医师1.符合国家要求的PIVAS或生物安全柜2.经培训、考核合格的药学或护理学人员1.药品调配2.用药复核3.渗漏处理4.安全用药5.监督检查4.人员资质管理3.配置管理2.使用管理1.分级管理1.特殊管理用药2.一般管理用药3.临床试验用药目前三页\总数六十一页\编于十三点2.抗肿瘤药物临床使用的管理处方医师资格：主治医师及其以上的肿瘤科医师，经过化疗药物的专科培训且考核合格。2.药品调配：凭医师的处方或医嘱单，药师审核后调配，药师复核确定无误后方可发放或配制。3.药品配置：符合防护措施和操作规程进行配制。4.用药复核：使用前必须核对患者信息和药品信息。5.用药过程:对配好的药物的保持条件、给药方式、输注速度、输注时间、渗漏，废弃物的处理等各个环节严格把关。6.渗漏处理：了解相关不良反应及渗漏的应急预案和处置办法。7.安全用药：注意配伍禁忌，密切关注药物的不良反应，一旦发生即对症处理并及时上报有关部门。

目前四页\总数六十一页\编于十三点

3.抗肿瘤药品管理1.使用化疗药物的医生和护士要经过专业培训，掌握化疗药物常见的毒副作用及其预防和治疗措施。2.肿瘤化疗药物的临床使用前征得患者及家属的同意并签署知情同意书。3.肿瘤化疗药物的临床使用前医务人员要严格掌握肿瘤化疗药物的适应症和禁忌症。（属于高危药品范畴的肿瘤化疗药，需请示副主任医师或科主任同意方可使用。）4.化疗药物的外渗是指化疗药物输注观察中渗出或渗浸到皮下组织中。由于化疗药物渗漏后危害严重，在输注时必须做好预防，避免外渗。5.管理和使用化疗药物的人员可能通过皮肤直接接触、呼吸道吸入或吞食低剂量药物，持续低剂量的接触可导致染色体畸变，具有致癌、致畸及脏器损害等的潜在危险，应做好自身防护。6.化疗药物保持的原则：避光、避潮湿、避热。药品最好放在干燥且阴凉的环境下。

目前五页\总数六十一页\编于十三点4.抗肿瘤药物临床应用的基本原则权衡利弊，最大获益目的明确，治疗有序医患沟通，知情同意治疗适度，规范合理熟知病情，因人而异不良反应，谨慎处理临床试验，积极鼓励1234567

目前六页\总数六十一页\编于十三点发达国家：人均输液量：3.3瓶/人/年中国：人均输液量：8瓶/人/年

国内最新报道数据显示：住院病人的静脉输液率达90%以上其中70%左右为非必需输液。二.静脉输液风险管理目前七页\总数六十一页\编于十三点

广东省卫生厅调查的数据：2006年全省各级医疗机构因医疗纠纷引发患方“暴力索赔”400件左右，平均每月33件。索赔金额从几万到几十万元不等，最高一例索赔额高达1500万元。据资料统计,在患者投诉中,涉及静脉输液的约占30%

。目前八页\总数六十一页\编于十三点

风险管理

是将发生不安全事件后的消极处理，变为不安全事件发生前的积极预防，使护理人员积极主动地发现工作中的薄弱环节和危险因素.目前九页\总数六十一页\编于十三点

护理风险种类职业风险医疗护理活动中，医疗机构及其工作人员对他人身体发生侵权行为而应负的法律或经济赔偿责任风险技术风险医疗风险护士接触于存在工作场所的与职业相伴的有害因素而发生新技术、新业务都具有一定的风险，如PICC目前十页\总数六十一页\编于十三点

静脉输液风险管理指通过对现有和潜在的输液风险的识别、评价和处理，系统地降低输液风险事件的发生几率及风险事件对医院的危害及经济损失，不断提高输液护理质量的管理活动。

实施风险管理

遵照执行INS标准（全球输液治疗领域的权威组织）：

1.采用循证医学方法对相关证据进行分析

2.注重患者健康教育需求

3.关注输液并发症的处理

4.强调护理人员的实践范围

目前十一页\总数六十一页\编于十三点国内外静脉输液现状比较国外国内INS（美国静脉输液协会）静脉输液委员会IV-TEAM很少,主要集中在三甲医院静疗护士任何护士都可以操作螺旋式连接观念：保护病员和医护人员个别医院使用比较关注经济，安全、质量意识不足完全密闭式输液半密闭式输液并发症少并发症多目前十二页\总数六十一页\编于十三点

静脉输液风险管理原则遵循循证护理被动、消极地处理问题积极、主动地预防问题输液执行者：怕出错→哪里可能出错管理者：处置行为→控制行为目前十三页\总数六十一页\编于十三点

药物因素患者方面护理人员组织管理与药物本身的物理、化学性质有关，如化疗药物、高渗药物等。患者的年龄、疾病严重程度等。护理人员穿刺技术相关知识风险意识差异；工作负荷大工作环境差等医院管理体系不完善，缺乏科学的静脉输液风险管理流程静脉输液风险事件的相关因素目前十四页\总数六十一页\编于十三点

静脉输液中风险管理的实施

具体实施尊重病人权利完善输液管理制度严格依法行医建立良好的护患关系建立风险事件报告制度输液流程管理输液护理质量控制人员培训目前十五页\总数六十一页\编于十三点

G经济风险B执行静脉输液医嘱药品管理环节护理人员服务态度告知/沟通的欠缺输液操作相关因素AFEDC护理记录静脉输液操作中常见的风险因素目前十六页\总数六十一页\编于十三点静脉输液中的常见风险因素（一）执行静脉输液医嘱：

由于医嘱错误，护士盲目执行，造成病人严重的伤害。如：1.胰岛素60u+5%GS250mlIvgtt

（应该胰岛素6u+5%GS250mlIvgtt）

2.无效口头医嘱的情况下执行操作

3.出现可疑、错误医嘱时未及时提醒医护人员

目前十七页\总数六十一页\编于十三点（二）药品管理环节1.取药环节（责任心）：护士取药时如果没有认真的查对：药名、剂量、厂家及药物失效期，就有可能发错药、或将劣质药、过期药用于病人。或应该使用的未使用，造成停药、出院时未及时清退。

静脉输液中有哪些风险因素目前十八页\总数六十一页\编于十三点静脉输液中有哪些风险因素（二）药品管理环节2.配药环节：护士配药前未认真熟悉药物的作用、副作用及配伍禁忌；配药时未认真核对患者的床号、姓名、药名、剂量、浓度、效期；配药时将同型、同类药物混淆，或将存在配伍禁忌的药物混合配制，或将药物浓度计算错误等。

目前十九页\总数六十一页\编于十三点静脉输液中有哪些风险因素（二）药品管理环节3.中药注射剂：滴速、剂量、浓度等均与其不良反应的发生有一定的相关性。滴速过快、用药剂量过大及浓度过高,均可使瞬间进入静脉的药物过多而出现药物安全性问题。

目前二十页\总数六十一页\编于十三点静脉输液中有哪些风险因素（三）告知：1.未主动向患者介绍药物的作用、副作用及注意事项。2.未主动询问患者有无药物过敏史。3.未主动向患者介绍输液工具的选择或告之执行后未签字。目前二十一页\总数六十一页\编于十三点静脉输液中有哪些风险因素（四）输液操作：未严格按照“三查八对一注意”的原则执行。有可能出现：打错针、加错药、给药方法不当、给药时间延误、该做皮试的药物没做或做了未做好交接导致未看到皮试结果就给病人输液了。

排气方法掌握不好或输入贵重药品拔针过早，造成药液浪费（奥沙利铂等易过敏的化疗药品的配制）抢救中未及时建立有效静脉通路，影响抢救成功率反复穿刺，造成病人皮下组织、血管破坏。目前二十二页\总数六十一页\编于十三点静脉输液中有哪些风险因素（四）输液操作：化疗药、多巴胺等刺激性强的药物，如果没有经中心静脉置入导管，而是经外周静脉输入，发生液体渗漏，护士又没有及时发现，导致肢体坏死。目前二十三页\总数六十一页\编于十三点静脉输液中有哪些风险因素（四）输液操作：输液时违反无菌技术操作原则，导致导管相关性感染、败血症、静脉炎等感染发生。PICC导管维护不当，造成导管堵塞、导管滑出、不认识导管而将导管拔出。！目前二十四页\总数六十一页\编于十三点静脉输液中有哪些风险因素（四）输液操作：因护理操作不当（微粒污染）造成的纠纷如：配药时瓶盖的橡胶被吸到输液袋或瓶内。

！目前二十五页\总数六十一页\编于十三点静脉输液中有哪些风险因素（五）护理人员服务态度在输液病人多时，对于病人及家属的反复询问，护理人员的解释可能简单，生硬或不恰当的语言伤害对方，或表现出不耐烦、不体谅，懒于解释、不耐烦的解释或敷衍的解释方式都可促进纠纷的发生。如：由于不满意护士的态度将护士告了，理由：护士用眼神鄙视我！目前二十六页\总数六十一页\编于十三点静脉输液中有哪些风险因素（六）护理记录：护士在记录静脉输液药名、剂量或总结出入量时如果写错、进行涂改或刮改这些证据材料，都可能成为伪证的主体。

大家请记住：

记录有涂改，再有理也会输官司的。

目前二十七页\总数六十一页\编于十三点

静脉输液中有哪些风险因素（七）经济风险：静脉输液需要使用：液体、药物、一次性耗材（空针、输液器）。

如：一次性浅静脉留置针的收费问题引起的纠纷。处理方式：下班后花两个小时对病人耐心的解释后消除日后的医患矛盾。

目前二十八页\总数六十一页\编于十三点

（一）加强护士责任心的培养工作认真负责，精益求精，认真执行查对制度，杜绝差错事故发生。（要求护士接到静脉输液单时，要正确判断，认真核对。）当医嘱本身有缺陷或疑问时，应当及时与医师沟通，加强医护配合，避免差错事故发生，从而降低护理风险。如何降低静脉输液风险目前二十九页\总数六十一页\编于十三点如何降低静脉输液风险（二）提高护士用药风险防范意识：1.熟悉药物性能及用药注意事项2.熟悉常用药物的配伍禁忌3.熟悉用药目的，用药反应及应急处理4.检查药物质量、效期，安全用药

目前三十页\总数六十一页\编于十三点

如何降低静脉输液风险（三）控制院内感染严格按照无菌技术操作原则执行等根据我院情况：正确使用生物安全柜不能重复使用一次性物品规范处理医疗废弃物目前三十一页\总数六十一页\编于十三点

如何降低静脉输液风险（四）规范操作，加强培训：

配药时：规范所用生物安全柜

输液时：严格按照操作程序执行。

使用静脉相关导管的科室：集中培训导管的维护，尽量避免导管堵塞、滑出、感染等并发症的发生等

目前三十二页\总数六十一页\编于十三点如何降低静脉输液风险（五）履行告知义务，加强护患沟通：病人在需要输化疗药物、静脉高营养等刺激性强药的物时，因药物特性，易导致静脉炎、皮下坏死等，在输液前将可能出现的并发症对病人及家属介绍。做中心静脉置管，签知情同意书，加强沟通，减少并发症发生。

目前三十三页\总数六十一页\编于十三点例子：加强护患沟通及医护合作的例子。

9年间8位病人跳楼，但是没有一位病人跟医院闹事。1.预见性的和家属沟通2.工作中医护的配合主任、护士长讲到科室管理时强调的都是医护合作的问题（主任夸护士长会管家，护士长夸主任有能力）目前三十四页\总数六十一页\编于十三点如何降低静脉输液风险根据医嘱、病情、年龄、药物作用决定输液滴速，并告知患者及家属不要随意调节，滴管应高于穿刺部位。若出现不滴或穿刺部位有肿胀、疼痛以及其他异常情况，需立即与当班护士联系。输液结束拔针后，护士应告知按压针眼的技巧及时间，保证穿刺部位不淤血。

目前三十五页\总数六十一页\编于十三点如何降低静脉输液风险（六）加强观察巡视，严格交接班：

观察注射部位有无皮下肿胀、液体渗漏、接头脱落；主动观察询问病人的情况，使问题在萌芽状态就被早发现、早处理，减少了对病人身心的损害，保障病人的用药安全。。

目前三十六页\总数六十一页\编于十三点降低静脉输液风险防范制度制定输液流程完善输液管理制度过敏反应的应急流程输液输血反应的应急流程特殊病人、特殊治疗同意书

特殊药物使用警示制度

目前三十七页\总数六十一页\编于十三点具体流程主动完成护理评估程序选择适宜的穿刺工具执行穿刺者的准备（护士）穿刺部位的准备静脉输液工具的应用静脉输液维护及管理进行病人教育(在适当情况下采用适当的教育形式)目前三十八页\总数六十一页\编于十三点

穿刺工具的种类外周静脉输液工具：头皮钢针 套管针中等长度导管

中心静脉输液工具：锁骨下静脉导管经外周中心静脉导管隧道导管Port目前三十九页\总数六十一页\编于十三点PICC术后护理-评估每次给药和输液前确定导管是否通畅，使用注射器回抽,避免反复抽吸，见回血后方可使用导管。每班观察局部情况。目前四十页\总数六十一页\编于十三点每天输液时观察重力滴数至少一次（应＞80滴/分），如发现重力滴数减慢、不滴等情况立即积极寻找原因，及时处理，及时报告。无特殊情况下，每周更换透明敷料/分割膜接头/肝素帽（按各品牌公司书面要求执行）。目前四十一页\总数六十一页\编于十三点更换敷料的原则1.更换敷料必须严格无菌操作技术（彻底洗手和手消）2.透明贴膜应在导管置入后第一个48小时内更换，以后每周更换1次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）潮湿、脱落或危及导管时更换。

消毒范围：穿刺点上下10cm，1遍比1遍小消毒方法：顺时针→逆时针→顺时针，先酒精三遍再碘伏三遍，酒精的主要作用不是脱碘是去脂！

酒精：只消穿刺点以外的皮肤和正压接头/分割膜接头/肝素帽，不可消毒穿刺点和外露导管。

碘伏：穿刺点及穿刺点以外皮肤，必须消毒外露导管。3.所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间4.记录外露导管长度（维护卡）5.导管脱出<5cm可继续使用，脱出导管>5cm应考虑拔除目前四十二页\总数六十一页\编于十三点目前四十三页\总数六十一页\编于十三点外周血管穿刺部位的选择成年患者：可用于考虑放置外周导管的血管主要分布在上肢的背侧和内侧面及上肢远端、非惯用手臂的血管开始。

应避开：1.关节、术侧肢体（乳腺手术清扫腋窝淋巴结的）或淋巴水肿的上肢末端2.接受放射治疗的部位3.脑血管意外后的患肢4.上腔静脉综合症患者的上肢5.触诊疼痛区域6.下肢静脉儿童患者：可用于考虑放置外周导管的血管位于手部、前臂、肘前腋以下的上臂，以及幼儿和学步期小儿的头皮、足部和手指的血管。

应避开：手腕或者手指、被用来吮吸的拇指/手指。目前四十四页\总数六十一页\编于十三点穿刺部位的评估穿刺部位的选择应包括以下方面的评估：患者身体状况、年龄、诊断和并发症；置管部位血管的条件；穿刺部位周围的情况；预期穿刺部位皮肤的条件；静脉穿刺和置管史；输液治疗的类型、持续时间；患者的意愿；术肢、下肢、患肢、上腔静脉综合征的上肢不做为常规静脉输液部位。目前四十五页\总数六十一页\编于十三点穿刺部位的选择—中心静脉导管CVC置入首选锁骨下静脉，而不是颈静脉或股静脉PICC置入的穿刺部位选择：可选静脉有：贵要静脉（右侧）、肘正中静脉、头静脉和肱静脉。对于新生儿和儿童患者，还可选择：颞静脉、头部的耳后静脉、下肢大隐静脉穿刺部位应该避开触诊疼痛区域、接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢。目前四十六页\总数六十一页\编于十三点2011版静脉输液指南标准解读一．何时冲管及封管：冲管：每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗导管；每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管腔内清除，防止不相容药物之间的接触.院外巴德导管不输液只维护时。

封管：在输液结束冲管之后，应该对血管通路装置进行封管，以减少血管通路装置阻塞发生的危险。

二：冲管或封管的容器和量：首选单次使用的小剂量装或预冲式注射器。最小剂量要求：管腔内容积的2倍,临床统一:≥10ml的注射器对于采血、输高渗液而言，需要更大的容量的冲洗液。（20ml）

目前四十七页\总数六十一页\编于十三点

PICC术后护理-冲管目前四十八页\总数六十一页\编于十三点三．冲管或封管的溶液及浓度：1.对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，所以冲洗液和/或封管液均不应含有防腐剂2.成人和儿童患者每次使用外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液（美国药典）封管3.外周导管：生理盐水4.PICC，CVC：0-10u/ml肝素盐水Port:100u/ml肝素盐水透析导管：1000u/ml肝素盐水5.当药物与生理盐水不相容时，应该先使用5%葡萄糖注射液冲管，然后再用生理盐水/肝素盐水封管。由于葡萄糖可为生物的被膜生长提供营养，所以应该将其冲洗出管腔。6.护士在给予药物和溶液之前，作为评估导管功能的一个组成部分，护士应该抽回血7.在给予药物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，不能暴力冲洗导管。8.对于术后患者使用肝素盐水封管液应谨慎，建议从第4天到第14天，每2-3天监测一次血小板计数，监测肝素导致的血小板减少症的发生。目前四十九页\总数六十一页\编于十三点四．导管的拔出：1.外周导管的拔出：当任何一个患者主诉有与外周静脉短导管相关的不适或者疼痛时，应该拔除该导管；如果怀疑存在导管相关性血流感染，应在拔除导管之后考虑对导管进行培养；如果发泡剂药物已经渗出，在导管拔除之前，应明确治疗措施，同时护士应该从导管中抽出残留的药物；护士不应该常规更换儿童患者的外周静脉短导管。目前五十页\总数六十一页\编于十三点2.中等长度导管的拔出：对于中长导管的保留时间尚无充足的偱证数据表明，建议不超过4周，但是需要评估个体情况作出相应判断，护士应该根据以下因素来判断是否需要延长留置时间，包括（但不仅限于）：治疗持续的时间和类型、外周血管状况、导管所处静脉的条件、皮肤的完整性以及患者的状况；如果超出了中长导管的适应症，应及时拔除，换用适当的输液工具，不可强行使用以免造成不可逆转的并发症；如果怀疑存在与导管相关的并发症，应在对患者进行评估，在护理团队协作处理不成功时，应拔除导管；当任何一个患者主诉有与导管相关的不适或者疼痛时，应该对患者和导管进行评估，并实施恰当的护理干预，如果干预措施不成功，应该拔除导管。目前五十一页\总数六十一页\编于十三点3.中心静脉导管的拔出：每日对中心静脉导管进行评估，当不再需要立即拔除，这是已知的能降低中心静脉导管感染危险的重要措施。如果怀疑存在与导管相关的并发症，应在对患者进行评估，在护理团队协作处理不成功时，应拔除中心静脉导管；当任何一个患者主诉有与导管相关的不适或者疼痛时，应该对患者和导管进行评估，并实施恰当的护理干预，如果干预措施不成功，应该拔除导管。当无中心静脉治疗的适应症时，应该考虑更换成外周静脉短导管中心静脉通路的并发症通常比较严重，且发生频率高。PICC/CVC疑有污染，出现不能解决的并发症或治疗结束时应立即拔出；拔管前严格消毒，拔出的导管不得再次送入血管；轻轻地、缓慢地顺势将导管拔出，拔管时不要用力；拔管时注意预防空气栓塞，指压法压迫穿刺点直至止血；拔管后用无菌敷料覆盖，每24小时评估穿刺点直到该部位上皮形成目前五十二页\总数六十一页\编于十三点五．输液装置的更换：所有的输液装置都应是螺口连接,以确保安全连接。在以下情况下，护士应该更换无针接头1．无针接头由于任何原因从原输液装置上移除时2．接头松脱3．移除接头推注4．从导管里抽取血液培养样本之前5．无针接头中有血液或者残留物；6．无针输液接头被污染的时候；7.更换血管通路装置时。更推荐结构简单的无针输液接头。目前五十三页\总数