恶性肿瘤与血栓马军

Trousseau综合征的由来法国的ArmandTrousseau教授于1865年首次报道静脉血栓与肿瘤之间存在联系目前一页\总数八十页\编于八点Trousseau综合征恶性肿瘤与血栓形成不容忽视的话题Trousseau综合征：肿瘤相关的游走性血栓性静脉炎目前定义已拓展为：与肿瘤相关的血栓栓塞并发症，包括脑血管意外、心肌梗死、周围动脉闭塞、静脉血栓栓塞、肝静脉闭塞性疾病、血栓性血小板减少性紫癜/溶血尿毒症综合征、多脏器功能不全综合征及DIC等。目前二页\总数八十页\编于八点肿瘤患者VTE的危险性新发VTE中约有20%为活动性肿瘤患者，比非肿瘤患者高至少6倍肿瘤患者的血栓栓塞以静脉血栓栓塞为主：恶性肿瘤静脉血栓栓塞的发生率高达3%-20%，以腺癌为高。危险度高低与肿瘤类型相关：脑肿瘤→肺、卵巢、胰腺、结肠、胃、前列腺和肾的腺癌→血液肿瘤（以往关注不够）目前三页\总数八十页\编于八点血栓形成肿瘤患者的隐形杀手恶性肿瘤猝死患者的尸检表明：肺栓塞的检出率45~55%，脑、肝、心脏及其他脏器血栓形成或栓塞也非少见。目前四页\总数八十页\编于八点目前五页\总数八十页\编于八点目前六页\总数八十页\编于八点目前七页\总数八十页\编于八点目前八页\总数八十页\编于八点静脉血栓形成：肿瘤筛查？国外有学者提出：未明原因的静脉血栓或血栓性静脉炎，常规撒网式筛查隐匿性恶性肿瘤，项目一般包括：妇科检查/前列腺检查、大便潜血、痰找瘤细胞、肿瘤标记物测定、腹部和盆腔超声和/或CT、胃镜、结肠镜、乳房X射线造影等。目前九页\总数八十页\编于八点静脉血栓形成：肿瘤筛查？肿瘤筛查的有些操作为有创性；结果假阳性会给患者带来精神负担；筛查的费用较高。因此，未明原因的静脉血栓形成患者行撒网式肿瘤筛查的建议尚不成熟。目前十页\总数八十页\编于八点肿瘤患者：及早发现血栓栓塞关键在于提高认识和警惕性。只有想不到，没有查不到！血管超声血管造影肺V/Q显像

CT血管成像

……………….目前十一页\总数八十页\编于八点定义VTE是指静脉内形成血凝块，导致深静脉血栓（DVT）和/或肺栓塞（PE）静脉血栓栓塞症 (venousthromboembolism,VTE)深静脉血栓形成 (deepvenousthrombosis,DVT)肺栓塞症 (pulmonarythromboembolism,PE)VTE=DVT+PEDVT与PE在发病上的一致性

——同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式静脉血栓栓塞症

概念的理解目前十二页\总数八十页\编于八点病例，男，46岁，主要为低热、咳血两周。经CT及支气管镜诊断为非小细胞肺癌（NSCLC)。给予健泽及顺泊化疗（GC方案）共进行二个疗程。停疗后四天突然发生胸痛、呼吸困难。经上呼吸机治疗无效死亡。目前十三页\总数八十页\编于八点目前十四页\总数八十页\编于八点目前十五页\总数八十页\编于八点

临床诊断：化疗后肺感染，左心衰竭。

目前十六页\总数八十页\编于八点目前十七页\总数八十页\编于八点目前十八页\总数八十页\编于八点目前十九页\总数八十页\编于八点

进行局部解剖死因：肺静脉栓塞。目前二十页\总数八十页\编于八点肿瘤VTE的一级预防

Who?When?How?目前二十一页\总数八十页\编于八点肿瘤VTE的一级预防

Who?When?How?目前二十二页\总数八十页\编于八点急性静脉血栓栓塞（VTE）深静脉血栓(DVT)

肺

栓

塞(PE)目前二十三页\总数八十页\编于八点不同肿瘤或不同治疗方式的血栓发生率血栓发生率（%）恶性脑膜瘤（n=75）24.0宫颈癌（n=75）（DDP+EPO+放疗）22.6前列腺癌（n=30）17.0宫颈癌（n=53）（DDP+EPO+放疗）13.0卵巢癌（n=47）10.6生殖细胞肿瘤（n=179）8.4非霍奇金淋巴瘤（n=93）6.6霍奇金病（n=177)6.0肺癌（n=537）4.4宫颈癌（n=72）（DDP+放疗）2.7

注：上述肿瘤患者皆为接受化疗者目前二十四页\总数八十页\编于八点血栓形成后血栓后综合症疼痛肿胀水肿破溃浅表溃疡血栓脱落肺栓塞目前二十五页\总数八十页\编于八点非特异性如胸痛咳血低氧或死亡，也有患者并无症状PE的临床表现目前二十六页\总数八十页\编于八点目前二十七页\总数八十页\编于八点目前二十八页\总数八十页\编于八点目前二十九页\总数八十页\编于八点目前三十页\总数八十页\编于八点目前三十一页\总数八十页\编于八点目前三十二页\总数八十页\编于八点目前三十三页\总数八十页\编于八点目前三十四页\总数八十页\编于八点恶性肿瘤血栓形成的常见诱发因素手术恶性肿瘤患者手术后血栓，尤其是下肢静脉血栓的发生率高达50%左右：髋关节和膝关节置换30~50%；腹部手术30%。手术创伤、术后制动和中心静脉置管等是其原因。目前三十五页\总数八十页\编于八点目前三十六页\总数八十页\编于八点恶性肿瘤血栓形成的常见诱发因素

中心静脉导管

肿瘤患者中心导管相关的静脉血栓发生率为2~40%。发生率的高低与导管的位置、导管的粗细、插管的部位有关。是否预防性抗凝？目前三十七页\总数八十页\编于八点恶性肿瘤血栓形成的常见诱发因素

化疗药物

糖皮质激素、左旋门冬酰胺酶等可引起高凝倾向，如凝血因子增高，抗凝蛋白减少。另外，组织因子（TF）在活细胞中不具活性，但在细胞凋亡时活化，启动凝血，导致凝血酶的生成。化疗药、激素可使肿瘤细胞凋亡加速，增加血栓的危险性。目前三十八页\总数八十页\编于八点目前三十九页\总数八十页\编于八点目前四十页\总数八十页\编于八点增高肿瘤患者VTE危险性的因素血管生成抑制剂沙立度胺和来立度胺，尤其与化疗联合和（或）合用大剂量地塞米松。促红素VTE危险性增高67%，生存率降低。FDA警示：肿瘤患者慎用EPO!目前四十一页\总数八十页\编于八点增高肿瘤患者VTE危险性的因素激素治疗乳腺癌采用选择性雌激素受体调节剂他莫昔芬（tamoxifen）治疗VTE的危险性增高2~5倍，绝经后和与化疗联合者危险性更高。目前四十二页\总数八十页\编于八点刘XX，女，43岁，卵巢癌，做卵巢及部分宫体切除，扫荡盆腔淋巴结手术，术前血液学、凝血项及纤溶检查正常。未进行血栓预防治疗。目前四十三页\总数八十页\编于八点术中顺利，输血400ml，血浆400ml，术后六小时清醒，在术后监护室监护，血压、呼吸、心率、血气、血离子均正常，PT正常，APTT较对照缩短10”（12”），FDP724，蛋白C下降。目前四十四页\总数八十页\编于八点术后八小时病人突然出现烦躁不安,口渴，血压40mmHg，心率160次/分，咳血,呼吸急促，血氧下降，立即给予上呼吸机、升压药、胶体，立即排胸片、CT、凝血项,PT、APTT缩短。目前四十五页\总数八十页\编于八点目前四十六页\总数八十页\编于八点目前四十七页\总数八十页\编于八点目前四十八页\总数八十页\编于八点目前四十九页\总数八十页\编于八点诊断：肺栓塞？立即给予若宝思泰，肝素抗凝治疗，病人未见好转，大约抢救30分钟后死亡。目前五十页\总数八十页\编于八点目前五十一页\总数八十页\编于八点病理：局部肺解剖诊断：肺栓塞所致心肺衰竭目前五十二页\总数八十页\编于八点*接受了治疗或未经治疗的死亡率

基于EPI-GETBO研究.1所估算VTE.事件434,723543,454684,0190100,000200,000300,000400,000500,000600,000700,000DVTPE总死亡率*CohenAT.Presentedatthe5thAnnualCongressofthe

EuropeanFederationofInternalMedicine;2005.

1OgerE.ThrombHaemost.2000;83:657-60.事件数25个欧盟国家总的VTE事件和死亡率*目前五十三页\总数八十页\编于八点静脉血栓栓塞症（VTE）

主要的致死性疾病每年VTE导致的死亡人数比乳腺癌或艾滋病死亡人数多4－5倍1,2在美国每年肺栓塞症（PE）导致约三十万人死亡1VTE住院患者致死率1=12%PE:老年患者中年死亡率达39%3DVT:老年患者中年死亡率达21%3ACS.Breastcancerfactsandfigures.2001.Anderson,etal.ArchInternMed1991.KniffinWDJr,etal.ArchInternMed1994;154(8):861-6.Clagett,etal.Chest1995;108:312S-334S.PE也许是住院患者中最有可能预防的致死性疾病4目前五十四页\总数八十页\编于八点肿瘤VTE的一级预防

Who?When?How?目前五十五页\总数八十页\编于八点目前五十六页\总数八十页\编于八点目前五十七页\总数八十页\编于八点目前五十八页\总数八十页\编于八点目前五十九页\总数八十页\编于八点目前六十页\总数八十页\编于八点肿瘤VTE的治疗目前六十一页\总数八十页\编于八点肿瘤患者VTE治疗控制VTE进展，预防VTE复发

LMWH>UFH>华法林？

LMWH比华法林出血并发症少？减缓肿瘤进展？抗血管生成作用？影响肿瘤凋亡？影响肿瘤细胞黏附和转移？目前六十二页\总数八十页\编于八点肿瘤患者VTE治疗控制VTE进展，预防VTE复发

LMWH>UFH>华法林？

LMWH比华法林出血并发症少？减缓肿瘤进展？抗血管生成作用？影响肿瘤凋亡？影响肿瘤细胞黏附和转移？目前六十三页\总数八十页\编于八点目前六十四页\总数八十页\编于八点目前六十五页\总数八十页\编于八点肿瘤患者VTE治疗控制VTE进展，预防VTE复发

LMWH>UFH>华法林？

LMWH比华法林出血并发症少？减缓肿瘤进展？抗血管生成作用？影响肿瘤凋亡？影响肿瘤细胞黏附和转移？目前六十六页\总数八十页\编于八点目前六十七页\总数八十页\编于八点目前六十八页\总数八十页\编于八点目前六十九页\总数八十页\编于八点目前七十页\总数八十页\编于八点目前七十一页\总数八十页\编于八点肿瘤VTE的二级预防目前七十二页\总数八十页\编于八点目前七十三页\总数八十页\编于八点预防静脉血栓指南

第6次ACCP指南日本指南低危险度早期活动早期离床

中危险度ES、IPC、LDHorLMWHESorIPC

高危险度极高危险度IPC、LDHorLMWH

IPCorLDHLMWH、ES+LDHorIPC+LDH

ES+LDHIPC+LDH目前七十四页\总数八十页\编于八点新的抗凝血药的药代动力学特性药物代谢半衰期剂量监测阿加曲班100%肝45min0.75μg/kg/min1.5-3.baselinePTT

比伐卢定75%蛋白25min0.125mg/kgbolus1.5-2.5.baselinePTT25%肾水解0.125mg/kg/hr磺达肝癸钠100%肾18hrs0.1mg/kgoncedaily0.5-1mg/L4hourspost-dose

目前七十五页\总数八十页\编于八点

有望上市的口服抗凝药物

几种新的口服抗凝药正处于临床开发之中，包括因子Xa的直接抑制剂（rivaroxaban和apixaban）和凝血酶的直接抑制剂（dabigatran），其抗凝作用不依赖抗凝血酶，避免了肝素的大多数缺点，且无需实验室监测。因此，将来它们有可能在相当比例的患者中取代肝素和VKA。但目前仍缺乏足够的长期应用这些药物的循证医学证据。目前七十六页\总数八十页\编于八点治疗DVT的新抗凝药物凝血酶抑制剂非口服用药

lepirudin*desirubin*bivaliru