乙肝诊治专题知识讲座

乙肝诊治专题知识讲座乙肝诊治专题知识讲座第1页内容乙肝流行情况乙肝传输方式及危害乙肝相关检验汇报乙肝治疗进展乙肝免疫预防乙肝诊治专题知识讲座第2页乙型肝炎是什么？

乙型肝炎是感染乙肝病毒后引发一个含有致命性肝脏疾病，是世界上最常见传染病之一。乙肝诊治专题知识讲座第3页乙肝流行情况20亿人有HBV感染证据3～4亿慢性HBV感染者25%～40%死于肝癌和肝硬化每年有750000人死于乙肝全球乙肝诊治专题知识讲座第4页

中国乙肝病人占全世界三分之一

全国血清流行病学调查1995年:全国1.2亿慢性乙肝病毒携带者10%

广东省:17.8%最新数据:年:全国7.9-8.0%9千6百万HBV-ER广东省:-年12.7%乙肝诊治专题知识讲座第5页1992与年全国普通人群HBsAg携带率年纪分布1992－1995，年全国乙型肝炎血清流行病学调查10年乙肝疫苗接种实施，儿童HBsAg流行率有大幅度下降，但15岁以上人群仍没有显著改进。乙肝诊治专题知识讲座第6页乙型肝炎传输路径及危害乙肝诊治专题知识讲座第7页HBV感染传输方式无处不在母婴注射输血剃须穿耳血透纹身拔牙伤口性交乙肝诊治专题知识讲座第8页母婴传输主要有:产前宫内传输分娩时和产后接触HBV阳性母亲血液和体液传输母婴传输：乙肝诊治专题知识讲座第9页经破损皮肤和粘膜传输：

未严格消毒医疗器械侵入性诊疗操作和手术医务人员工作中意外暴露

乙肝诊治专题知识讲座第10页输血或血制品：对献血员筛查HBsAg后传输率已显著降低！乙肝诊治专题知识讲座第11页经破损皮肤和粘膜传输：修足、纹身、扎耳环孔

乙肝诊治专题知识讲座第12页经破损皮肤和粘膜传输：

未严格消毒注射器

乙肝诊治专题知识讲座第13页经破损皮肤和粘膜传输：

共用剃须刀和牙刷等乙肝诊治专题知识讲座第14页性接触传输：多个性伴侣者，HBV感染危险性增高婚检制度取消带来负面效应之一：乙肝水平传输风险升高？乙肝诊治专题知识讲座第15页乙型肝炎传输路径及危害经过血液、体液、性行为、母婴垂直传输，传染性比HIV高100倍引发暴发性肝炎、肝硬化、肝癌，全球每年有100-200万人死亡与感染乙肝相关80%肝癌与乙肝相关；乙肝是仅次于烟草第二大致癌物乙肝诊治专题知识讲座第16页乙型肝炎病毒感染结局＃急性感染＃慢性感染慢性携带者——无症状HBV感染慢性肝炎——伴有显著肝功效损害肝炎肝硬化——长久或重复肝损害结果肝细胞癌——最严重最终结局乙肝诊治专题知识讲座第17页乙型肝炎诊疗依据

乙肝接触史等流行病学资料乙肝临床表现乙肝相关化验检验

诊疗乙肝同时需要考量指标:年纪，性别，饮酒，抽烟，e抗原阳性，HBV基因型，肝组织炎性改变，纤维化或硬化，HBV-DNA水平。

乙肝诊治专题知识讲座第18页乙型肝炎试验室诊疗依据

肝脏损害指标（ALT、AST、GGT…）肝病慢性化指标（纤维化：病理、血清学）HBV血清学指标

乙肝诊治专题知识讲座第19页肝组织病理学活检优点:肝组织活检是肝纤维化诊疗方法之一存在问题：肝脏病变不均匀性而造成取样误差有创伤性，患者难以接收，极难重复取材不能动态地观察肝纤维化及纤维化形成情况不能确定肝组织胶原含量，仅依据肝内纤维增生情况进行大约预计乙肝诊治专题知识讲座第20页血清学纤维化指标：肝纤四项

肝纤维化指标伴随肝炎慢性化程度加重而升高!肝纤指标检测是判断抗肝炎疗效主要一环!与肝活检相比，基础是无创!抗肝纤治疗使肝纤维化指标下降意义是:

肝脏向肝硬化发展进程被延缓。应该定时动态检测。Fiberscan正在推广乙肝诊治专题知识讲座第21页3.病原学诊疗－HBV感染确实认乙肝两对半：ELISA定性:只适合作筛选

MEIA定量:灵敏度高500倍以上HBVDNA检测（PCR定性、定量）乙肝诊治专题知识讲座第22页两对半定量检测优越性1、HBsAg1）疑有HBV感染或已经诊疗有HBV感染后2）判定HBV感染血液和血制品，阻止病毒传输高灵敏度3）术前与HIV抗体一同检测，预防院内感染4）监测急、慢性HBV感染病程5）抗HBV治疗终点:HBsAg阴转。为何要做定量检测?乙肝诊治专题知识讲座第23页两对半定量检测优越性

2、Anti-HBs

1)确认急性或慢性HBV感染进入临床恢复期2）检测疗效3）确认是否需要接种疫苗4）确认乙肝疫苗接种是否成功，接种成功者能检测到anti-HBs（评价疫苗效果时间:笫三针疫苗注射4周后检测anti-HBs滴度）

是否含有保护能力取决于anti-HBs水平是否高于10iU/ml。在一年之内监测anti-HBs滴度，假如<

100iU/ml。提议进行重新疫苗接种。

HBV感染康复后病人血中anti-HBs和anti-HBc同时阳性。乙肝诊治专题知识讲座第24页单一HBsAb阳性意义注射HB疫苗或高价乙肝免疫球蛋白(HBIG)，为正常现象正常人群(非人工免疫)有5～10%阳性率如浓度较低,注意非特异性反应乙肝诊治专题知识讲座第25页

几个不一样情况乙肝疫苗注射方法正常人：0、1、6e抗原阳性孕妇：婴儿出生24h内注射1针HBIG和4针疫苗（0、1、2、6）。e抗原阴性孕妇：婴儿按0、1、6。HBIG？乙肝诊治专题知识讲座第26页疫苗评价推荐无应答者:无抗体产生—复种并随访Anti-HBs低应答者:10-49mIU/ml—复种并随访Anti-HBs中应答者:50-100mIU/ml—每3～6个月Anti-HBs评定高应答者:>100mIU/ml—后复种乙肝诊治专题知识讲座第27页两对半定量检测优越性

3、HBeAg判断传染性大小，与病毒复制相关,常与HBV-DVA水平一致抗病毒治疗过程，注意观察HBeAg滴度下降幅度乙肝诊治专题知识讲座第28页4、anti-Hbe同时检测HBeAg与anti-HBe是必需：1）监测急性、慢性感染病程2）监测抗病毒治疗效果3）提醒存在HBV野生型或核前变异HBeAg转换为anti-Hbe通常是与血清中病毒数量降低（从108降至105cps/ml）或消失相关。HBeAg转换为anti-Hbe阳性—血清学转换！两对半定量检测优越性乙肝诊治专题知识讲座第29页治疗过程中HBeAg转阴，抗-HBe转阳患者HBsAg转阴率更高HBeAg应答者发生HBsAg转阴百分比为52%，显著高于无HBeAg应答者9%,P<0.001。*HBeAg应答者指治疗中或治疗结束12个月内HBeAg转阴患者VanZonneveldetal.HepatologyHBeAg应答者*无HBeAg应答者*HBsAg转阴患者百分比从治疗开始时间（年）01234567891011121314150.00.20.40.60.81.0乙肝诊治专题知识讲座第30页40岁前实现HBeAg血清学转换患者

肝硬化发生率显著降低Chu,etal.JVH.154.127.333.31.1≥5030-3940-49<30051025352030%ofpatientswithcirrhosisAgeofHBeAgseroconversion(years)乙肝诊治专题知识讲座第31页Anti-HBc高滴度Anti-HBc常标志当前肝脏损害，常有肝功效异常；低滴度Anti-HBc标志过去感染。Anti-HBc滴度降低与肝功效逐步恢复一致。1）诊疗急、慢性或继往HBV感染2）确认某一人群中HBV流行情况3）确认是否需要接种疫苗4）与HBsAg同时检测可判定血制品HBV污染血两对半定量检测优越性

我国正常人群中有10%单一HBcAb(+)国产试剂有20%不能重复，有很高假阳性乙肝诊治专题知识讲座第32页是否可能出现单项HBsAg阳性？单项HBsAg阳性能够在病毒孵育期出现。在有免疫抑制患者中，免疫反应可能延迟或不出现。（这意味着a-HBcIgM和a-HBc不能被检出）。为深入确认，动态作定量两对半检测。HBsAg和anti-HBs是否可能同时出现？是。在以下情况能够同时被检测到：

a)处于HBV感染恢复期患者；

b)个别HBsAg携带者；

c)存在两种不一样亚型感染患者；

d)野生突变异种感染患者；乙肝两对半检测问题解答乙肝诊治专题知识讲座第33页HBV感染,但HBcAb(-)抗原复合:高HBV复制,HBcAb被过量HBcAg所掩蔽种族差异:我国7个民族HBV感染,HBcAb缺失3.4-40%免疫缺点:缺乏HBcAg特异T细胞,体外无淋巴细胞增殖反应,单核细胞不能吞噬HBcAg颗粒,可能是抗原提呈细胞缺点HBsAg携带母亲出生婴儿,因为母体HBcAb阻断,可无HBcAb应答在免疫缺点病人中出现肿瘤病人化疗所引发免疫耐受病毒变异:前C区缺失和其它变异乙肝诊治专题知识讲座第34页出现以下情况，怎么解释?HBsAg（＋）

HBeAg（＋）

Anti-HBc（＋）

HBV-DNA阴性为何HBV-DNA会阴性?是检测出现错误?乙肝诊治专题知识讲座第35页检测HBVDNA主要性更直接反应慢乙肝疾病进展指标研究结果表明乙肝病毒载量高低和病情轻重以及病情发展，肝癌/肝硬化发生风险和病情进展有比较亲密关系所以，检测HBVDNA水平是验证抗病毒疗效最主要指标乙肝诊治专题知识讲座第36页HBV-DNA检测（荧光定量PCR法)：阴性<1×103拷贝/ml。复制静止，传染性微阳性

>1×103拷贝/ml。复制活跃，传染性强低度：>103～104拷贝/ml中度：>105～106拷贝/ml高度：>107～109拷贝/ml

罗氏企业COBASAMPLICOR检测范围50-1012copys/ml乙肝诊治专题知识讲座第37页判断乙肝是否活动标准

HBeAg(+)CHB:HBV-DNA>105拷贝/mlHBeAg(-)CHB:HBV-DNA>104拷贝/ml不论HBe阳性或HBe阴性，HBVDNA>105拷贝/ml

CHB患者都要考虑抗病毒治疗乙肝诊治专题知识讲座第38页乙肝病毒载量高，肝癌发生率就高

testoftrendp<0.01

ChenCJ.JHepatol,42:16(A35)testoftrendp<0.01乙肝诊治专题知识讲座第39页ChenGetal,55thAASLD,November,Boston,MAPoster1362HBV负荷决定了肝癌死亡率DNALow<105cps/mLRR=1.8(0.5-5.8)HBVDNA≥105cps/mLRR=9.9(3.2-31.0)HBVDNA<103cps/mL生存分布函数生存时间(年)基于基线HBV病毒载量HCC死亡率乙肝诊治专题知识讲座第40页基线HBVDNA水平较低者到达标准

停药后复发率低

拉米夫定治疗后到达HBeAg血清转换及连续病毒抑制CHB患者，n=71

间隔最少6个月两次检测中HBVDNA均低于检测低限后停用拉米夫定随访6-72个月，中位数15个月HBVDNA≤108cps/mLHBVDNA>108cps/mL停药后随访时间(月)应答患者百分比(%)P=0.003HsuCW,YehCT,ChenYC,etal.LamivudineWithdrawalinChronicHepatitisBPatientsAfterAchievingEffectiveMaintainedVirologicalSuppression.AASLD.Abstract93110080604020010203040506070乙肝诊治专题知识讲座第41页乙型病毒性肝炎治疗乙肝诊治专题知识讲座第42页慢性乙肝治疗目标抑制病毒复制，促进病毒去除减轻肝脏炎症及坏死，促进肝细胞修复阻止或延缓发展为肝硬化降低HBV相关性肝癌发生率改进患者生活质量，延长生存期缓解、减轻临床症状乙肝诊治专题知识讲座第43页乙肝诊治专题知识讲座第44页

抗病毒治疗当前认为，形成肝炎慢性化主要是因为病毒连续感染，且可造成肝硬化和肝细胞癌，所以，抗病毒治疗是慢性乙肝治疗关键。乙肝诊治专题知识讲座第45页连续抑制病毒复制

能够延缓乙肝疾病进程Liawetal.NEnglJMed;351:1521-31.出现疾病进展百分比疾病进展时间(月)p=0.00118%8%抚慰剂(n=215)ITT人群拉米夫定(n=436)抚慰剂拉米夫定乙肝诊治专题知识讲座第46页当前SFDA同意以下药品

用于乙肝治疗

PEG-IFN拉米夫定阿德福韦酯恩替卡韦替比夫定乙肝诊治专题知识讲座第47页

皮下注射抑制HBVDNA较弱抗病毒和免疫调整双重机制副作用较多没有耐药风险HBsAg血清学转换较多有限疗程核苷类：直接抗病毒干扰素治疗

口服

强力抑制HBVDNA没有免疫调整作用付作用少有耐药风险HBsAg血清学转换少长疗程–药品疲劳两类治疗乙肝药品比较乙肝诊治专题知识讲座第48页3912151821242730（月）6基础疗程1年评价疗效（至完全应答）巩固阶段HBeAg阳性CHBHBeAg阴性CHBHBeAg阳性者最少12月HBeAg阴性者最少18月

监测（化学、血清学标志、HBVDNA）：前3月每个月查，今后每3月查疗程：完成1年基础疗程后进行评价，如到达完全应答进入巩固阶段完全应答最低疗程：HBeAg阳性CHB者24月,HBeAg阴性CHB者30月核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎疗程乙肝诊治专题知识讲座第49页治疗前治疗期间治疗结束后生化学：ALT,AST，胆红素、白蛋白前3个月每个月