呼吸道细菌和肺炎指南

呼吸道感染常见病原体耐药性及对策中山大学从属第一医院呼吸内科谢灿茂xiecanmao@163.com呼吸道细菌和肺炎指南第1页内容呼吸道感染常见病原体细菌耐药性治疗策略与指南细菌耐药预防呼吸道细菌和肺炎指南第2页

感染 常见病原体急性鼻炎 病毒（鼻病毒，腺病毒等）急性鼻窦炎 肺炎链球菌，流感嗜血杆菌， 化脓性链球菌，卡他莫拉菌， 厌氧菌等急性咽炎/扁桃体炎 病毒，化脓性链球菌，肺炎链 球菌等急性中耳炎 肺炎链球菌，流感嗜血杆菌， 卡他莫拉菌，化脓性链球菌， 金葡菌等上呼吸道常见感染及其病原体呼吸道细菌和肺炎指南第3页急性咽炎/扁桃体炎病原体病原引发疾病检出率％注病毒鼻病毒普通感冒20春秋季发病多冠状病毒普通感冒≥5冬季发病多腺病毒咽、结膜炎5单纯疱疹病毒龈炎、咽炎4流感、副流感病毒流感、普通感冒4其它病毒咽炎＜1细菌A组化脓性链球菌咽炎、扁桃体炎15~30小儿≥50％C组溶血性链球菌咽炎、扁桃体炎5~10成人中多见厌氧菌混合感染龈炎、咽炎＜1其它g-c，g+b咽炎＜1肺炎衣原体肺炎、支气管炎、咽炎不清肺炎支原体肺炎、支气管炎、咽炎＜1病原不明30*MandellGL：PrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases5thed.呼吸道细菌和肺炎指南第4页中耳炎和鼻窦炎致病菌组成AdaptedfromPichicheroetal.PediatrInfectDisJ.1997;16:471-478;Princeton,NJ;Macfarlaneetal.Lancet.1993;341:511-514;GwaltneyJM,Jr.HospMedSuppl.1997;33(suppl):35-39.中耳炎

47%37%2%14%肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌其它41%35%20%4%鼻窦炎呼吸道细菌和肺炎指南第5页细菌性咽炎/扁桃体炎主要由化脓性链球菌引发鼻窦炎，中耳炎最常见致病菌为-----肺炎链球菌，其次为流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌呼吸道细菌和肺炎指南第6页下呼吸道常见感染及其病原体

感染 常见病原体慢性支气管炎急性发作 流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，

（AECOPD)卡他莫拉菌，病毒，非经典病原体支气管扩张感染 铜绿假单胞，肺炎链球菌，流

感嗜血杆菌，卡他莫拉菌， 厌氧菌等小区取得性肺炎 肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，

卡他莫拉菌，非经典病原体，

病毒等呼吸道细菌和肺炎指南第7页AECOPD常见致病菌呼吸道细菌和肺炎指南第8页AECOPD病原学*DanC,JRespirDis,,**JulioA,JRespirDis,分离菌株1280株呼吸道细菌和肺炎指南第9页AECOPD病原体14％25％7％7％38％54例需要气管插管患者50%阳性呼吸道细菌和肺炎指南第10页AECOPD患者感染菌株与肺功效关系

-nonhospitalizedpatientsinSpain-MiravitllesMetal.Chest1999;116:40Pneumococci M.catarrhalisp<0.05呼吸道细菌和肺炎指南第11页AECOPD细菌学-hospitalizedpts.inGermany-I期FEV1

>预期50% >35%-50%<35%II期III期EllerJetal.Chest1998;113:1542-1548肺炎链球菌和革兰阳性球菌流感嗜血杆菌/卡他莫拉氏菌肠杆菌/铜绿假单胞菌呼吸道细菌和肺炎指南第12页AECOPD病原体61例AE-COPD，35例稳定时，26例对照微量免疫荧光法测定血清肺炎衣原体抗体套式PCR检测痰中肺炎衣原体DNA组别例数急性感染例数%慢性感染例数%AE-COPD6119(31)13(21)COPD354(11)11(31)对照组262(8)0(0)结论：急性肺炎衣原体感染是AE-COPD一个主要诱因慢性肺炎衣原体感染可能参加COPD发病机制中华结核和呼吸杂志，呼吸道细菌和肺炎指南第13页AECOPD病原体COPD和AE-COPD鼻和血标本培养、PCR、血清学、血浆纤维蛋白原、IL-664%患者加重前18天内感冒39.2%患者鼻病毒阳性病毒感染增加气促、加重症状、症状时间延长、高血浆纤维蛋白原和IL-6水平早期预防和治疗病毒可降低加重频率SeemungalT,AmJRepirCritCareMed,呼吸道细菌和肺炎指南第14页AECOPD主要病原体ChronicbronchitisSimpleComplicatedPlusrisksComplicatedAcutebronchitisEnterobacteriaceaePseudomonasspp.Gram-negativeorResistantorganismsM.catarrhalisH.influenzae,S,pneumoniae, Gram-positivecocciM.pneumoniae,C,pneumoniae,Viruses,allergens,pollutants,cigarettesmokeFEV1%pred呼吸道细菌和肺炎指南第15页细菌和AECOPD关系确定细菌在COPD和加重期作用主要障碍细菌定植在COPD患者下呼吸道，即使没有加重症状患者COPD患者情况不一，细菌对个体影响不一样痰培养标本不能可靠反应下呼吸道情况即使细菌在加重时起主要作用，只占感染二分之一原因流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌和肺炎链球菌是主要致病菌，人类专有，动物模型使用受限AE-COPD抗生素治疗研究不能解释病人中差异MurphyTF,Chest,呼吸道细菌和肺炎指南第16页AECOPD是否使用抗菌药品？依然有争论区分细菌感染和非细菌感染有困难大约半数急性加重原因与细菌无关能够降低复发率延长两次加重之间时间缩短症状时间降低住院需要DestacheCJ,Pharmacotherapy,FournierM,PresMed,呼吸道细菌和肺炎指南第17页AECOPD抗菌治疗必要性抗生素可能有益降低气道内细菌数量，防止发展为肺炎预防病毒感染继发细菌性感染打破感染恶性循环，使气道免于深入损伤支气管粘膜炎症是COPD特征，多形核白细胞是主要炎症细胞，肺组织活检有流感嗜血杆菌存在细菌定植期炎症能够放大，稳定时25~83%细菌定植粘液高分泌可能是一个主要危险原因感染细菌学改变决定于基础气道疾病严重性下呼吸道细菌定植可能是气道炎症一个刺激，也能够影响加重期间隔时间WilsonR.EurRespirJ,；FournierM,PresMed,；AdamsSG,Chest,呼吸道细菌和肺炎指南第18页AECOPD抗菌治疗抗菌治疗指征(Anthonisen研究)成功率(%)I型 II型 III型43.0%(31)62.9%(44)60.0%(45)69.3%(23)70.1%(54)74.2%(26)治疗组抚慰剂组结论：I型：抗菌治疗有明确指征II型：抗菌治疗能够有益(既往抗菌治疗有效，药品无不良反应)III型：抗菌治疗无任何俾益呼吸道细菌和肺炎指南第19页小区取得性肺炎病原学西班牙大型CAP研究创伤性技术肺组织活检+其它先进检测伎俩对全部患者作出正确病原学诊疗常规方法25%患者不能判定出病原菌这些患者最终确诊都有相同病原体谱临床医生现在有信心对不能确定病原体CAP进行诊疗和治疗呼吸道细菌和肺炎指南第20页小区取得性肺炎病原学常见病原体是哪些？细菌依然是CAP最常见病原菌多年来其病原谱并没有改变肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉氏菌呼吸道细菌和肺炎指南第21页既往健康与免疫抑制患者CAP病原谱没有任何差异HIV—轻、中度，CD4下降各种病原体是否为CAP原因血清学诊疗没有临床统计学资料都是单一病原体引发，没有复合细菌除了吸入性肺炎，CAP都是单一病原体引发小区取得性肺炎病原学呼吸道细菌和肺炎指南第22页经典肺炎病原体（85%）肺炎链球菌（PSSP，PRSP）流感嗜血杆菌（ASHI，ARHI）卡他莫拉氏菌，对青霉素菌耐药非经典肺炎病原体（15%）军团菌衣原体支原体小区取得性肺炎病原学呼吸道细菌和肺炎指南第23页CAP罕见病原体肺炎克雷白菌仅见于慢性酒精中毒患者金黄色葡萄球菌仅见于流感后状态铜绿假单胞菌仅见于囊性纤维化和支气管扩张呼吸道细菌和肺炎指南第24页西班牙CAP病原学研究主要性CAP病原体以经典病原体为主（85%），非经典病原体少（15%）常规方法未能诊疗病原体谱是一样CAP由单一病原体引发，复合菌不引发健康人和免疫抑制宿主CAP病原体相同CAP病原体分布与疾病严重程度无关中度和重度患者病原谱相同支持CAP用单药治疗（健康人和ICH），不论严重程度怎样呼吸道细菌和肺炎指南第25页诊疗（非经典CAP）非经典CAP临床表现肺部症状肺外症状非经典病原体是全身性感染不一样非经典病原体肺外器官影响不一样，有其特征呼吸道细菌和肺炎指南第26页CAP诊疗程序和临床线索（CunhaBA）临床肺炎（X线确认）无肺外表现有肺外表现经典细菌性肺炎（肺链、流感、莫拉A链、吸入性）肺炎支原体肺炎衣原体土拉菌等鹦鹉热Q热土拉菌属（兔热病）相对缓脉（-）（-）（+）（+）支、衣原体军团菌土拉菌病鹦鹉热Q热（-）（+）动物接触史呼吸道细菌和肺炎指南第27页呼吸道感染致病菌特点同一通路（气道）病原谱基本相同肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌非经典病原体呼吸道细菌和肺炎指南第28页内容呼吸道感染常见病原体细菌耐药性治疗策略与指南细菌耐药预防呼吸道细菌和肺炎指南第29页4013例肺炎链球菌耐药率（95-98年）

WhitneyCG,NewEnglJMed，343：（26）1917-24

呼吸道细菌和肺炎指南第30页PRSP耐药情况（95年-98年）

WhitneyCG,NewEnglJMed；343（26）1917-24呼吸道细菌和肺炎指南第31页Theprevalenceofpenicillin-resistantS.pneumoniaeinAsianNetworkforSurveillanceofresistantpneumococci(ANSORP),May1996-April1997呼吸道细菌和肺炎指南第32页亚洲肺炎链球菌对红霉素耐药情况越南88.3%台湾87.2%韩国85.1%香港76.5%中国75.6%JAntimicrobChemother,,2-12亚洲（10国）耐药病原体监测网络（ANSORP1998－）555株呼吸道细菌和肺炎指南第33页耐药机制核糖体甲基化编码erm（B）中国、台湾、斯里兰卡、韩国反泵编码mef（A）香港、新加坡、泰国、马来西亚除了香港、马来西亚和新加坡，其它国家50％以上肺炎链球菌有erm（B）或同时有mef（A)亚洲肺炎链球菌对红霉素耐药情况JAntimicrobChemother,,2-12呼吸道细菌和肺炎指南第34页多重耐药肺炎链球菌分子流行病学PROTEKT1999-，24国家1043株耐大环内酯抗生素肺炎链球菌71株同时有mef(A)和erm(B)对四环素全部耐药91.3%对青霉素耐药82.6%对复方磺胺耐药泰利霉素对全部耐药菌株有效MIC90:0.06~1g/mlJClinMicrobiol,:42(2):764-8呼吸道细菌和肺炎指南第35页我国肺炎链球菌耐药情况内酰胺类抗生素对肺炎链球菌仍有较高抗菌活性红霉素、复方磺胺和氯霉素耐药性两年间显著增高中华儿科杂志，，41：688－91头孢呋辛红霉素氯霉素呼吸道细菌和肺炎指南第36页肺炎链球菌耐药情况在我国耐药肺炎链球菌分离率已达22.5%，正逐年增多*中国耐药肺炎链球菌以青霉素中介肺炎链球菌PISP为主*依据肺炎链球菌对青霉素敏感性，分为三级：PSSP青霉素敏感肺炎链球菌PISP青霉素中介肺炎链球菌PRSP青霉素耐药肺炎链球菌*李家泰等《中国细菌耐药监测研究》，中华医学杂志，.1PISP20%PSSP77.5%2.5%PRSP呼吸道细菌和肺炎指南第37页肺炎链球菌国别和对青霉素敏感性分布株数(%)

国家 株数 青霉素敏感 青霉素中度敏感青霉素耐药澳大利亚 86 68(79) 16(19) 2(2)加拿大 75 63(84) 9(12) 3(4)法国 75 35(46) 32(43) 8(11)德国 75 75(100) 0 0希腊 45 33(73) 10(22) 2(4)韩国 75 15(20) 24(32) 36(48)墨西哥 25 17(68) 8(32) 0波兰 75 71(95) 4(5) 0南非 119 50(42) 55(46) 14(12)委内瑞拉 72 54(75) 16(22) 2(3)中国4031(77.5)8(20)1(2.5)

累计722 481(67) 174(24) 67(9)呼吸道细菌和肺炎指南第38页流感嗜血杆菌耐药情况流感嗜血杆菌耐药机制主要是经过产B-内酰胺酶来水解b-内酰胺酶类抗生素使之失效流感嗜血杆菌在我国产酶比率为12.4%产酶菌株同时对青霉素，氨苄青霉素，阿莫西林耐药张秀珍等，《头孢丙烯及其它4种抗菌药品对小区呼吸感染常见致病菌体外抗菌活性比较》,中国抗感染化疗杂志，9月呼吸道细菌和肺炎指南第39页流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌耐药情况（加拿大）流感嗜血杆菌卡他莫拉菌

株数

75662314产酶（%）22.5%92.4%97-98(%)24.2%--01-02(%)18.6%--90%菌株对头孢噻肟、世福素、头孢呋辛、头孢克洛敏感

AntimicrobAgentsChemother,,47:1875-81呼吸道细菌和肺炎指南第40页内容呼吸道感染常见病原体细菌耐药性治疗策略与指南细菌耐药预防呼吸道细菌和肺炎指南第41页治疗策略决定原因病原谱药代动力学耐药菌安全性费用理想抗生素是以上综合适当抗菌药品适合某种感染疾病选择药品基于体外试验，不是真实生活选择喜欢抗微生物药（preferedantimicrobial）呼吸道细菌和肺炎指南第42页抑菌VS杀菌体外杀菌时间，微生物去除率或细胞死亡效果二者无差异治疗浓度，抑菌药如多西环素杀菌速度和效果与杀菌剂如-内酰胺类相同剂量与时间依赖性或浓度依赖性相关呼吸道细菌和肺炎指南第43页CmaxMICSub-MICPAE药代/药效（PK/PD）综合评价参数Cmax/MICAUC/MICAUIC=AUC24/MIC90药品浓度（mg/L）时间（h）024681012T>MIC呼吸道细菌和肺炎指南第44页依据PD/PK抗生素分类浓度依赖性时间依赖性与时间相关，但抗菌活性连续时间长杀菌取决于峰浓度抗菌作用于细菌接触时间依赖且PAE或时间亲密相关T½较长氨基糖苷类氟喹诺酮类酮内酯两性霉素B-内酰胺类大环内酯类林可霉素类阿齐霉素碳氢霉烯类唑类抗真菌药AUICCmax/MICT>MICAUC>MICAUC/MIC呼吸道细菌和肺炎指南第45页单药VS联合联适用药增加剂量错误机会增加药品与药品相互影响增加药品副作用增加费用当药品不能覆盖细菌谱时用联合治疗单药利于序贯治疗呼吸道细菌和肺炎指南第46页急性鼻窦炎和中耳炎治疗肺炎链球菌占全部细菌原因40％～50％治疗失败可因为耐药性或病变部位达不到有效药品浓度不能到达中耳和鼻窦液有效抗菌浓度抗生素不能用于治疗如耐药或治疗失败可使患者处于乳突炎、脑膜炎、菌血症、颅内脓肿或其它后遗症危险之中治疗上一定要去除中耳和鼻窦细菌呼吸道细菌和肺炎指南第47页一线方案大剂量阿莫西林（80～90mg/kg/d）分2次中耳和鼻窦液药品浓度长时间>MIC替换方案阿莫西林/克拉维酸头孢呋辛酯头孢地尼急性鼻窦炎和中耳炎治疗指南PediatrInfectDis,1999,18:1-9呼吸道细菌和肺炎指南第48页对多数常见致病菌有抗菌活性对b-内酰胺酶比较稳定对痰和支气管粘膜有良好渗透性不增加气道炎症反应使用方便、副作用少成本-效益考虑AECOPD抗菌治疗-理想抗生素呼吸道细菌和肺炎指南第49页病原体反抗菌药品敏感性敏感性%流感嗜血杆菌卡他莫拉氏菌PSSPPRSP阿莫西林704950头孢克洛9099940头孢呋辛酯9599910红霉素571009875四环素991009756环丙沙星991009493SchentagJJ,Chest,1997呼吸道细菌和肺炎指南第50页惯用抗生素方案第一线氨苄西林、阿莫西林、四环素、多西环素、TMP-SMX、红霉素第二线第一、二代口服头孢菌素第三线阿莫西林/克拉维酸、阿齐霉素、环丙沙星Destacheetal发觉：用第三线抗生素与第一线抗生素对比，住院少、两次加重之间时间长呼吸道细菌和肺炎指南第51页惯用口服抗生素方案GrossNJ推荐，药品剂量氨苄西林1.0g,qid阿莫西林1.0gqid阿齐霉素0.5g,第1天，0.25g,第2~5天头孢呋辛0.5g,bid头孢克洛0.375bid环丙沙星0.5g,bid克拉霉素0.5g,bid多西环素0.1g,bid左氧氟沙星0.5g,qdJRespirDis,,22(8):S65-68呼吸道细菌和肺炎指南第52页抗生素可降低AE-COPD复发率评价AE-COPD复发预测原因回顾性队列分析173例患者，362次就诊观察指标：COPD严重度、加重严重程度、伴发病、治疗和复发率复发定义14天内症状连续或加剧再次就诊AdamsSG,Chest,呼吸道细菌和肺炎指南第53页抗生素在AE-COPD应用N=154N=120N=88呼吸道细菌和肺炎指南第54页抗生素治疗复发率复发率%阿莫西林大环内酯环丙沙星呼吸道细菌和肺炎指南第55页AE-COPD，即使轻度症状，口服抗生素都是有益口服阿莫西林复发率高，甚至比未用抗生素患者还高抗生素选择是主要，应该依据当地细菌耐药情况选择患者基础疾病严重度或症状严重度与复发无关抗生素可降低AE-COPD复发率AdamsSG,Chest,呼吸道细菌和肺炎指南第56页抗生素推荐方案11项随机、抚慰剂对照研究

I型比其它型用抗生素有好处疗程3~14天惯用药品四环素阿莫西林TMP-SMZACP-ASIM/ACCP,AnnInternMed,呼吸道细菌和肺炎指南第57页AECOPD经验治疗推荐方案Cunha,药品口服剂量和疗程左氧氟沙星500mg,Qd5d加替沙星400mg,Qd5d莫西沙星400mg,Qd5d多西环素100mg,Q12h5d克拉霉素1.0gQd5d阿齐霉素500mg,第一天

250mg,Qd4d呼吸道细菌和肺炎指南第58页经验性治疗(加拿大指南) 临床特征 病原体 抗生素单纯型

痰量↑，脓性， 流感嗜血

阿莫西林

FEV1>50%， 副流感嗜血多西环素 无附加危险原因 莫拉卡他、肺球 SMZco复杂性 痰量↑，脓性， 同上 呼吸氟喹喏酮

FEV1<50%，老年人，

GNB↑，并耐药 复方酶抑制剂 每年恶化≥4次，有重 II/III代头孢 要合并症，营养不良， 新大环内脂类 长久口服激素化脓型 多数为合并支扩， 同复杂型 环丙沙星 连续咳嗽 肠杆菌科↑

其它抗假单 绿脓杆菌↑

胞菌药品呼吸道细菌和肺炎指南第59页AE-CB治疗国际指南对比欧洲美国加拿大最初痰分析不需要不需要FEV1<50%,a>65,或>4次发作/年痰分析对初始治疗反应不佳严重加重、用过抗生素、住护理院、或住院无改进或恶化主要细菌链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌，葡萄球菌增加，耐药性增加链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌，耐药性增加什么时候治疗加重时痰变脓性痰颜色改变或与加重一致咳嗽/痰增加，脓痰、气促，≥2初始抗生素阿莫西林、四环素衍生物、阿莫/棒酸四环素、多西环素、阿莫西林、红霉素、TMP-SMZ、头孢克洛氨基青霉素、四环素、TMP-SMZ次选抗生素新头孢菌素、大环内酯、喹诺酮类广谱青霉素、头孢菌素第二、三代头孢、阿莫西林/棒酸、新大环内酯和喹诺酮呼吸道细菌和肺炎指南第60页CAP经验治疗经验性治疗是选择覆盖最可能病原体是否兼顾非经典病原体？西班牙研究病原谱没有改变不需要加上覆盖不常见或外来G-需氧菌抗生素经验性治疗直接覆盖范围肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉氏菌，应覆盖非经典病原体呼吸道细菌和肺炎指南第61页CAP经验性治疗

Cunha,理想方案单药多西环素：对全部经典和非经典病原体有效，包含PRSP左旋氧氟沙星：对全部经典和非经典病原体有效，包含PRSP亚理想方案单药头孢曲松：覆盖经典菌，不覆盖非经典菌阿奇霉素：覆盖非经典菌，25%肺链耐药，不单独使用联合头孢曲松+红霉素头孢曲松+阿奇霉素呼吸道细菌和肺炎指南第62页IDSA指南年12月颁布（门诊病人）CID,,37:1405平素健康近期用抗生素（无）大环内酯或多西环素（有）呼吸喹诺酮单用新大环内酯＋大剂量阿莫西林新大环内酯＋大剂量阿莫西林/克拉维酸有基础疾病近期用抗生素（无）新大环内酯或呼吸喹诺酮（有）呼吸喹诺酮单用或新大环内酯＋内酰胺疑有吸入感染阿莫西林/克拉维酸或克林霉素流感并细菌感染

-内酰胺或呼吸喹诺酮呼吸道细菌和肺炎指南第63页IDSA指南年12月颁布（住院病人）CID,,37:1405内科病房近期用抗生素（无）呼吸喹诺酮单用或新大环内酯＋内酰胺（有）新大环内酯＋内酰胺或呼吸喹诺酮单用ICU

无假单胞感染内酰胺＋新大环内酯或呼吸喹诺酮无假单胞对内酰胺过敏呼吸喹诺酮±克林霉素假单胞感染抗假单胞药＋环丙沙星抗假单胞药＋氨糖苷＋喹诺酮或大环内酯假单胞对内酰胺过敏氨曲南＋左氧氟沙星（750mg,Qd）氨曲南＋莫西沙星或加替沙星±氨糖苷护理院就地治疗呼吸喹诺酮单用或莫西沙星＋新大环内酯住院同内科病房和ICU呼吸道细菌和肺炎指南第64页药品定义大环内酯：红霉素，阿齐霉素和克拉霉素呼吸喹诺酮：莫西沙星，加替沙星，左氧氟沙星，吉米沙星门诊内酰胺：大剂量阿莫西林//克拉维酸，头孢泊肟，头孢丙稀，头孢呋辛住院内酰胺：头孢噻肟，头孢曲松，阿莫西林/舒巴坦，厄他培南抗假单胞药：哌拉西林，哌拉西林/他唑巴坦，亚胺培南，美罗培南，头孢吡肟大剂量阿莫西林：1.0tid（PO）大剂量阿莫西林/克拉维酸：2.0bid（PO）呼吸道细菌和肺炎指南第65页ASCAP年治疗指南患者一线抗生素替换抗生素平素健康门诊患者阿齐霉素(PO)莫西沙星(PO)

或(无中毒症状，无基

左氧氟沙星(PO)或础病，依从性好，

克拉霉素(PO)或家庭条件许可)

加替沙星(PO)有基础病门诊患者莫西沙星(PO)或左氧氟沙星(PO)或(酗酒、糖尿病、肿阿齐霉素(PO)克拉霉素(PO)或瘤、或>60岁)

加替沙星(PO)非住ICU,有危险因头孢曲松＋阿齐莫西沙星(IV)或素或基础病(IV)左氧氟沙星(IV)或(COPD，酗酒，肺加替沙星(IV)史炎、糖尿病、菌血症等)呼吸道细菌和肺炎指南第66页ASCAP年治疗指南患者一线抗生素替换抗生素护理院CAP头孢曲松＋阿齐莫西沙星(IV)或(G-菌感染增加

(IV)左氧氟沙星(IV)或大肠、肺克)加替沙星(IV)CAP护理院治疗头孢曲松(IV)or(M)莫西沙星(PO)或