鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指南专家讲座

鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指南

（草案）组织者：中国鼻咽癌工作委员会执笔：福建省肿瘤医院鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指南第1页提供参考方案单位中山大学从属肿瘤医院中国医学科学院北京肿瘤医院上海复旦大学从属肿瘤医院浙江省肿瘤医院江苏省肿瘤医院四川省肿瘤医院福建省肿瘤医院鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指南第2页

内容提要◆文件回顾◆放疗前准备◆靶区设置

★原发灶—GTVnx、CTV1、CTV2

★淋巴结—GTVrn、GTVnd、CTVnd1、CTVnd2◆处方剂量◆危及器官剂量要求

鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指南第3页一、文件回顾作者年份样本量OS（%）NANCYLEE[16788(4y）MICHAELK.M.KAM[26390（3y）何侠[3

15792.7（2y）赵充[4

13986.6（3y）赵充[512285.1（3y）潘建基[69197.1（2y）袁志勇7692（2y）SUZANNE.WOLDEN7483（3y）[1Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,53（1）:12-22[4中华放射肿瘤学杂志,,15（1）:1-6[2Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,60（5）:1440-1450[5中华放射肿瘤学杂志,,15（5）:364-368[3肿瘤学杂志,,12（4）:282-287[6中华肿瘤防治杂志,,13（20）:1553-1555鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指南第4页文件回顾作者年份样本量OS（%）林少俊[723094.6（2y）马俊刚[818094.4（2y）刘源[9

14892.04（3y）易俊林[1014793.5（3y）FU-MINFANG[1111085.4（3y）陈建洲37983.7（5y）SHAOJUNLIN[1232390（3y）张瑜[1319088.9（4y）徐池[1412186.7（2y）[7福建医科大学学报,,41（1）:7-12[11Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,72(2):356-364[8重庆医学,36（20）:2062-2064[12Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,75（4）:1071-1078[9癌症,26（1）：64-67[13癌症,，28（11）：1143-1148[10中华放射肿瘤学杂志,17（5）:329-334[14齐齐哈尔医学院学报，,30（24）:3019-3021鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指南第5页文件回顾作者年份样本量OS（%）肖巍魏[1557083.3(5y）SHU-ZHENLAI[16

51275.9（5y无瘤生存率）苏胜发[17

49887.2（5y肿瘤相关生存率）赵充[1841983.3（5y）潘建基[1938089（3y）林少俊[2037089（3y）韩露[2130589.1（3y）FRANKC.S.WONG[2217587.2（3y）[15中华放射肿瘤学杂志,19（3）:181-184[19中华放射肿瘤杂志,,19(4):283-287[16Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.publishedonline20July.[20BMCcancer,10:39[17中华放射肿瘤学杂志,,19（3）:185-189[21癌症,,29（2）：153-158[18中华放射肿瘤学杂志,,19（3）:191-196[22Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,76（1）:138-145鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指南第6页二、放疗前准备鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指南第7页放疗前准备—影像检验★MRI扫描规范(分期扫描规范）：扫描序列：轴位:T1、T1增强、T2/PD；矢状：T1；冠状：STIR、T1增强。扫描范围：最少有2个以上序列覆盖范围从颞叶中部到胸廓入口；提议CorSTIR、AxialPD/T2、CorT1+Gd。扫描平面：轴位与C3垂直，冠状位与C3平行。鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指南第8页放疗前准备—影像检验★PET/CT：为非强制性，不可替换治疗前及随访时头颈部MRI—RTOG0225、06165鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指南第9页放疗前准备—固定装置单独头部热塑面膜不足以固定颈部，必须采取头颈肩热塑面膜固定鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指南第10页放疗前准备—定位CT扫描范围：

头顶至胸骨切迹下2cm层厚、层距:

≤3mm鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指南第11页放疗前准备—靶区勾画提议采取MRI和CT图像融合（如CT和MRI扫描体位不一致，则按骨性标志匹配行原发灶图像融合）。鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指南第12页三、靶区命名：

靶区名称定义GTVnx包含影像学及临床检验可见原发肿瘤部位GTVrpn转移咽后淋巴结GTVnd符合诊疗标准颈部转移性淋巴结CTV1包含(GTVnx+GTVrpn)+5-10mm+整个鼻咽粘膜及粘膜下5mmCTVnd1包含GTVnd+周围高危淋巴结引流区[1]CTV2涵盖CTV1,同时包含鼻腔后部，上颌窦后部，翼腭窝，部分后组筛窦，咽旁间隙，颅底，部分颈椎和斜坡[2]CTVnd2除高危淋巴结引流区外颈部淋巴结预防区PTV上述对应各靶区外放2-5mm（外放详细数值按各单位摆位误差确定）鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指南第13页说明：

[1]包含影像不达诊疗标准但临床考虑高危淋巴结，或淋巴结包膜外侵、直径≥3cm时该淋巴结所处淋巴结引流区。[2]CTV2：涵盖CTV1，未累及部位详细范围包含：

前界：鼻腔后部及上颌窦后壁前5mm；后界：1/3椎体和斜坡；

上界：部分后组筛窦，蝶窦底壁、破裂孔及卵圆孔；

下界：C2椎体上缘，包含整个鼻咽腔；

侧界：包含翼突区、咽旁间隙，颅底层面包含卵圆孔外侧缘。鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指南第14页规范提议与RTOG0225及RTOG0615中低危临床靶体积定义对比低危临床靶体积规范提议RTOG0225RTOG0615蝶窦底壁（蝶窦受侵时包含全部蝶窦）底壁底壁（T3-T4期包含全部蝶窦）筛窦后组——鼻腔后鼻孔前5mm后1/3后1/4-1/3上颌窦后壁前5mm后1/3后1/4-1/3斜坡前1/3全部前1/2-2/3咽后淋巴结引流区内侧组从颅底到C2上缘，外侧组从颅底至舌骨上缘从颅底至舌骨上缘从颅底至舌骨上缘C1横突以上颈上深组—包含包含Ib组淋巴结引流区—包含N+包含鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指南第15页四、靶区设置—咽后淋巴结因为咽后淋巴结紧邻原发灶，当咽后淋巴结转移时，不论是否包膜外侵，局部预防归原灶CTV1、CTV2处理；颈部预防（

CTVnd2）

包含双侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区。鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指南第16页靶区设置—颈淋巴结CTV

（方案一）＊此处CTVnd1为未达诊疗标准高危淋巴结，而非淋巴引流区淋巴结需预防照射颈部淋巴引流区域CTVnd1CTVnd2N0无任何淋巴结转移——双侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区未达诊疗标准淋巴结尚达不到诊疗标准但临床考虑高危淋巴结＊同侧Ⅱ～Ⅴ区，对侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指南第17页靶区设置—颈淋巴结CTV

（方案一）淋巴结需预防照射颈部淋巴引流区域CTVnd1CTVnd2单颈无包膜外侵——同侧Ⅱ～Ⅴ区，对侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区

包膜外侵或直径≥3cm同侧淋巴结外侵或≥3cm所在淋巴结引流区同侧CTVnd1以外预防区，对侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指南第18页靶区设置—颈淋巴结CTV（方案一）淋巴结需预防照射颈部淋巴引流区域CTVnd1CTVnd2双颈无包膜外侵——同侧Ⅱ～Ⅴ区包膜外侵或直径≥3cm双侧包膜外侵或≥3cm淋巴结所在淋巴引流区双侧CTVnd1以外颈部淋巴结预防区鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指南第19页靶区设置—颈淋巴结CTV

（方案一）

Ⅰb区包含在CTVnd2内指征：1）Ⅰb区淋巴结阳性；2）Ⅱa区转移淋结包膜外侵或直径≥3cm;3）同侧全颈多个区域（≥4个区域）淋巴结转移。鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指南第20页靶区设置—颈淋巴结CTV

（方案二）颈淋巴结CTV不设置CTVnd1，仅设定CTVnd2。鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指南第21页说明：1.除淋巴结术后或皮肤受侵犯者，颈部近皮肤处PTV不应超出皮肤，普通需距皮缘2-3mm。2.行计划性新辅助化疗后肿瘤缩小显著者，以化疗前影像勾画GTVnx，仅鼻咽腔内肿瘤退缩部分按化疗后及时修回；GTVrpn、GTVnd包膜无受侵者，按化疗后影像勾画；包膜受侵者，按化疗后影像勾画，同时还应包含外侵区域。鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指南第22页五、处方剂量PTV单次剂量（Gy）总处方剂量/总分割次数(Gy/Fx)PGTVnx2.12-2.2568-70/30-32PGTVrpnPGTVnd2.05-2.2566-70/30-32PCTV11.88-2.0560-62/30-32PCTVnd1PCTV21.70-1.854-56/30-32PCTVnd21.65-1.850-56/30-32鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指南第23页处方剂量定义及限制要求定义：95%PTV体积所接收最低吸收剂量。要求：1)

PTV接收>110%处方剂量体积应<15%；2)PTV接收<93%处方剂量体积应<1%；3)PTV外任何地方不能出现>110%处方剂量。

—RTOG0615鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指南第24页

有条件单位可执行分段屡次计划，并参考一次性计划对应给量。鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指南第25页六、危及器官剂量要求（PRV剂量限定）

—RTOG0615

正常器官名称器官剂量限定（GY）PRV扩边PRV剂量限定（Gy）脑干Brainstem最高剂量54≥1mm≤1%超出60脊髓SpinalCord最高剂量45≥5mm≤1%超出50视神经Opticnerves最高剂量50≥1mm最高剂量54视交叉Chiasm最高剂量50≥1mm最高