老年糖尿病患者的控制目标

老年糖尿病患者的控制目标老年糖尿病患者的控制目标第1页12拜唐苹®：适合中国老年糖尿病患者降糖药品老年糖尿病患者控制目标老年糖尿病患者血糖控制策略3老年糖尿病患者的控制目标第2页Part1老年糖尿病患者控制目标老年糖尿病患者的控制目标第3页强化降糖治疗将走向何方？VADTADVANCEUKPDSACCORD研究心血管事件微血管并发症全因死亡UKPDS试验后随访↓15%(P=0.014)↓24%(P=0.001)↓13%(P=0.007)ADVANCE↓6%(P=0.32)↓14%(P=0.01)↓7%(P=0.28)VADT↓12%(P=0.14)NDP>0.5↑7%(P=0.62)ACCORD↓10%(P=0.16)ND↑22%(P=0.04)UKPDS80.NEngJMed.;359./TheADVANCEGroup.NEnglJMed.;358:2560-72./WilliamDuckworth,etal.NEnglJMed.;360./ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.;358:2545-59.(ND:无统计学差异)老年糖尿病患者的控制目标第4页年纪(岁)病程(年)入组时HbA1c(%)合并CVD患者百分比(%)UKPDS53.2±8.6岁新诊疗7.09±1.54之前无心梗，当前无心绞痛或心衰患者VS.ADVANCE66±6岁7.9±6.3年7.48±1.6532.2%VADT60.5±9.0岁11.5±8.0年9.4±2.039.8%ACCORD62.2±6.8岁8.3±1.135.6%强化降糖无CVD获益可能原因UKProspectiveDiabetesStudyGroup.Lancet1998;352:837–53./TheADVANCEGroup.NEnglJMed.;358:2560-72.WilliamDuckworth,etal.NEnglJMed;360:129-39./ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.;358:2545-59.年纪较大病程较长HbA1c较高合并CVD患者较多强化降糖无CVD获益可能原因老年糖尿病患者的控制目标第5页VADT研究：强化治疗CVD获益与糖尿病病程相关0.40.60.811.21.403691215182124糖尿病病程（年）CVD危险比P<0.0001DuckworthWetal.VADiabetesTrial.AmericanDiabetesAssociationScientificMeeting,June8,.老年糖尿病患者的控制目标第6页VADT研究：

低血糖是CVD死亡主要预测因子024681012低血糖HbA1cHDL年纪之前事件风险率P值4.042(1.449,11.276)0.011.214(1.038,1.417)0.020.699(0.536,0.910)0.012.090(1.518,2.877)<0.013.116(1.744,5.567)<0.014DuckworthWetal.VADiabetesTrial.AmericanDiabetesAssociationScientificMeeting,June8,.老年糖尿病患者的控制目标第7页ADVANCE研究：强化治疗CVD获益与

基线时是否合并CVD相关TheADVANCEGroup.NEnglJMed.;358:2560-72.主要终点：之前合并心血管事件

否

是患者数66433608事件数330393危害比0.61.01.4P值0.04倾向于强化治疗倾向于标准治疗老年糖尿病患者的控制目标第8页

ADA/ACCF/AHA公布联合申明：

血糖控制目标应该个体化糖尿病病程短预期生存时间长没有心血管疾病将HbA1C降更低也不会显著增加低血糖或其它不良作用糖尿病病程长预期生存时间短已出现严重微血管和大血管并发症、或有较多合并疾病有严重低血糖发作HbA1c<7%，或靠近正常个体化血糖目标SkylerJS,etal.DiabetesCare.Jan;32(1):187-92老年糖尿病患者的控制目标第9页糖尿病病程长预期生存时间短合并症多低血糖风险高什么样患者是需要个体化？Who？SkylerJS,etal.DiabetesCare.Jan;32(1):187-92老年糖尿病患者的控制目标第10页年中国糖尿病防治指南：

中国糖尿病关键人群是老年患者老年糖尿病是指年纪>60岁糖尿病患者（西方国家>65岁），包含60岁以前诊疗和60岁以后诊疗为糖尿病者中华内分泌代谢杂志.；24（2）：2a1-22老年糖尿病患者的控制目标第11页NHANES1999–：

老年糖尿病患者病程较长ELIZABETHSELVIN,etal.DiabetesCare.;29:2415–2419.n=374n=465NHANES：美国全国健康及营养调查调查老年糖尿病患者的控制目标第12页NHIS1997-：

老年糖尿病患者心血管疾病患病率高患病率（%）NHIS：NationalHealthInterviewSurvey,UnitedStates*心脑血管疾病：包含冠心病、心绞痛、心肌梗死、任何其它心脏病、卒中MMWRMorbMortalWklyRep.Nov2;56(43):1129-32.NHIS

年数据年纪≥35岁DM患者自行汇报心脑血管疾病*预计患病率#老年糖尿病患者的控制目标第13页NHANES1999–：

老年糖尿病患者常合并各种并发症合并症40-64岁≥65岁中年发病老年发病心血管病史13.9±2.636.1±4.034.7±4.5卒中病史5.0±1.614.0±3.311.4±2.9冠心病病史10.4±2.630.1±4.428.2±4.4外周血管疾病6.0±2.022.4±6.518.4±4.1周围神经病变16.9±2.835.5±6.137.1±6.0视网膜病变史24.8±3.239.4±4.312.6±3.6ELIZABETHSELVIN,etal.DiabetesCare.;29:2415–2419.NHANES：美国全国健康及营养调查调查老年糖尿病患者的控制目标第14页老年糖尿病患者应个体化血糖控制目标糖尿病病程长预期生存时间短合并症多低血糖风险高老年糖尿病患者的控制目标第15页小结老年糖尿病患者血糖控制目标年中国糖尿病防治指南血糖控制目标应遵照个体化标准，可略宽于普通人年ADA糖尿病标准护理功效、认知完整，且含有显著预期寿命老年糖尿病患者，应接收与较年轻患者一样血糖控制目标不符合上述条件老年患者应放宽血糖目标，使用个体化目标ADA.DiabetesCare;32:S13-S61.中华内分泌代谢杂志.:24(2):2a1-22.老年糖尿病患者的控制目标第16页Part2老年糖尿病患者血糖控制策略老年糖尿病患者的控制目标第17页临床上常见口服降糖药品

——老年患者怎样选择？葡萄糖输出肝胰岛素敏感性胰岛素分泌碳水化合物吸收肝胰岛素敏感性肌肉胰岛素敏感性NEFA释放脂肪再分布调整脂肪因子释放磺脲类/格列奈类-糖苷酶抑制剂二甲双胍噻唑烷二酮类MichaelStumvoll,etal.Lancet;365:1333–46老年糖尿病患者的控制目标第18页老年糖尿病患者伴肾功效不全百分比高＜60ml/min/1.73m2

2339例年纪＞55岁，高血压和2型糖尿病确诊6个月以上门诊患者CardiovascDiabetol.:3;5:23.老年糖尿病患者的控制目标第19页老年糖尿病患者伴心功效不全百分比高n=9591例2型糖尿病患者GREGORYA.etal.DIABETESCARE,:24(9):1614-19老年糖尿病患者的控制目标第20页荟萃分析：

罗格列酮心血管安全性受到质疑P=0.03P=0.0642项RCT荟萃分析n=27790NissenSE.NEnglJMed.Jun14;356(24):2457-71.+老年糖尿病患者的控制目标第21页磺脲类可提升糖尿病患者心血管死亡风险时间（天）磺脲类Su→+MetMet→+SuMet+Su二甲双胍HbA1c7.88.18.28.07.7累计死亡率0500100015002500300035000.450.400.350.300.250.200.150.100.050EvansJMMetal.Diabetologia,49:930-6.老年糖尿病患者的控制目标第22页常见降糖药心血管安全性罗格列酮二甲双胍阿卡波糖心血管病慎用心衰及其它心血管疾病2严重心肺疾病1无心血管病禁忌心功效NYHA3、4级心衰1心衰2无1.ESC/EASD.EurHeartJ;28:88-136.2.ADA.Standardsofmedicalcareindiabetes.DiabetesCare.Jan;30Suppl1:S4-S41.心血管作用老年糖尿病患者的控制目标第23页降糖药与抗糖药抗高血糖药：单独应用不引发低血糖双胍类：二甲双胍噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹®）降血糖药：可能引发低血糖磺脲类苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素低血糖风险老年糖尿病患者的控制目标第24页磺脲类低血糖风险高于其它口服降糖药品第一个药品危害小第一个药品危害大绝对风险比集合效应(95%CI)研究数(患者数）AnnInternMed.;147:386-399.老年糖尿病患者的控制目标第25页格列奈类低血糖风险与磺脲类一样高CulyCR,etal.Drugs.;61(11):1625-60.SalorantaC,etal.JClinEndocrinolMetab.;87(9):4171–4176.(n＝1228)(n=597)抚慰剂那格列奈0%5%10%15%20%25%22.8%4.9%症状性低血糖发生率（％）老年糖尿病患者的控制目标第26页胰岛素较口服药更易诱发严重低血糖DiabetesCare;26:1176–1180口服降糖药严重低血糖事件/100病人年胰岛素02468101213倍苏格兰研究n=8655随访1年老年糖尿病患者的控制目标第27页年中国糖尿病防治指南：

老年糖尿病患者选择口服降糖药时注意事项老年人随年纪增加多器官功效减退，伴肾、心、肺、肝功效不全者，忌用二甲双胍有心功不全者防止使用噻唑烷二酮类药品防止首选作用强且作用连续时间长磺脲类降糖药品，以防止低血糖可选择α-糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短胰岛素促泌剂，依据血糖改变调整剂量中华内分泌代谢杂志.；24（2）：2a1-22老年糖尿病患者的控制目标第28页Part3拜唐苹，适合中国老年糖尿病患者降糖药品老年糖尿病患者的控制目标第29页拜唐苹低血糖风险小，且与年纪无关(n=27,803)(n=19,694)(n=7694)SpenglerM,SchmitzH,LandenH.

ClinDrugInvestig.;25(10):651-9.低血糖风险老年糖尿病患者的控制目标第30页拜唐苹“消峰去谷”，平稳降低餐后血糖1.Zick,AcarboseFibel0.2.CerielloA.Diabetes,;54:1-7.连续性血糖监测:拜唐苹®

3x50mg/日治疗7周前后比较1时间血糖水平(mg/dL)低血糖风险老年糖尿病患者的控制目标第31页使用胰岛素患者拜唐苹治疗前后血糖波动平均血糖日内血糖波动M值极差（LAGE）**以上均到达统计学差异葛家璞，ADAposter老年糖尿病患者的控制目标第32页指标例数

P治疗前治疗后

全日总低血糖时间百分比（%）544.87±5.363.47±6.450.23全日总低血糖AUC540.22±0.390.03±0.080.18全日总M值（mmol/l）540.70±0.160.46±0.22<0.05夜间低血糖次数NGE541.58±0.800.16±0.36<0.05夜间低血糖最大幅度（mmol/l)541.21±0.650.19±0.48<0.05夜间低血糖连续时间t(min)5435.00±18.6412.87±5.61<0.05使用胰岛素患者晚餐前口服拜唐苹，夜间低血糖各项指标改进（均数±标准差）葛家璞，ADAposter老年糖尿病患者的控制目标第33页拜唐苹与磺脲类联合可降低低血糖风险DiabetesNutrMetab.Jun;15(3):143-51.格列本脲组拜唐苹®+格列本脲组拜唐苹®组05101520253029％10％0n＝842型糖尿病患者低血糖发生百分比（％）低血糖风险老年糖尿病患者的控制目标第34页拜唐苹可改进糖尿病患者血管内皮功效Shimabukuro,M.etal.JClinEndocrinolMetab.Dec20*与2型糖尿病抚慰剂＋试验餐组相比，P<0.01时间（分钟）**0510152025303540450120240前臂血流(ml/min100ml)正常对照：抚慰剂＋试