感染性心内膜炎专题知识宣教专家讲座

感染性心内膜炎

（InfectiveEndocarditis,I.E.)栖霞市人民医院心内科王玉娟感染性心内膜炎专题知识宣教第1页讲授目标和要求1.掌握感染性心内膜炎临床表现、诊疗和治疗方法2.熟悉该病病理、并发症3.了解其病因和发病机理

感染性心内膜炎专题知识宣教第2页讲授主要内容概述病因发病机制病理临床表现试验室和其它检验诊疗标准治疗感染性心内膜炎专题知识宣教第3页一．概述1.定义：心脏内膜表面微生物感染，伴赘生物形成。赘生物为血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少许炎症细胞。

2.分类：①按病程：急性亚急性

感染性心内膜炎专题知识宣教第4页AIESIE起

病急骤迟缓、隐匿病

原

菌毒力强，金葡菌毒力弱，链球菌，肠球菌原有心脏病正常多有器质性心脏病临床表现毒血症严重病情相对轻迁移性脓肿多见少见心瓣膜损害短期内严重相对较长时间才出现血

培

养阳性率高阳性率较低周围体征Janeway损害Roth斑Osler结节病程及预后短、差较长、很好感染性心内膜炎专题知识宣教第5页②按瓣膜种类：自体瓣膜心内膜炎(NativeValveendocarditis)人工瓣心内膜炎(Protheticvalveendocarditis)静脉药瘾者心内膜炎(Endocarditisinintravenousdrugabusers))③按感染病原体细菌性心内膜炎

霉菌性心内膜炎感染性心内膜炎专题知识宣教第6页3．流行病学：①发病率：抗生素应用前期(1931—1941)，占内科住院病人0.38％抗生素应用期(1953-1985)，占内科住院病人0.40％②病原菌变迁：草绿色链球菌从70-90％35-48％葡球菌、肠球菌、G(-)杆菌有所增加真菌亦有所增加，约占5%，混合感染增多．③发病年纪：老年病人增多④吸毒者发病率上升--静脉药瘾者心内膜炎感染性心内膜炎专题知识宣教第7页I.E.主要病原菌本身瓣膜I.E.：链球菌（55％）——主要为草绿色链球菌葡球菌（30％）——主要为金黄色葡球菌肠球菌（5～10％）人工瓣膜I.E.：早期（0～6月内）——50％为葡球菌，主要为表皮葡球菌晚期（＞6月）——30％为葡球菌注射吸毒I.E.：金葡球菌50～60％感染性心内膜炎专题知识宣教第8页

二．感染性心内膜炎发病机理

血流动力学原因

内膜损伤可粘附细菌心瓣膜或心内膜牙科，口腔，呼吸道肠胃道，泌尿道，感染及手术操作心血管，注射等

菌血症(免疫原因)心内膜炎症及赘生物

感染性心内膜炎专题知识宣教第9页自体瓣膜心内膜炎发病机制一、亚急性最少占据2/3病例，发病与以下原因相关：1.血液动力原因亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等2.非细菌性血栓心膜炎血小板微血栓和纤维蛋白从容，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面主要原因感染性心内膜炎专题知识宣教第10页

3.短暂性菌血症

各种感染或细菌借居皮肤黏膜创伤（如手术、器械操作等）常造成暂时性菌血症循环中细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生感染性心内膜炎专题知识宣教第11页4.细菌感染无菌性赘生物①发生菌血症之频度和循环中细菌数量②细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白能力。草绿色链球菌从口腔进入血流机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎最常见致病菌感染性心内膜炎专题知识宣教第12页

二、急性发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，含有高度侵袭性和粘附于内膜能力。主动脉瓣常受累感染性心内膜炎专题知识宣教第13页

病理1.心内感染和局部扩散2.赘生物碎片脱落致栓塞3.血源性播散4.免疫系统激活①脾大②肾小球肾炎③关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎

感染性心内膜炎专题知识宣教第14页感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物感染性心内膜炎专题知识宣教第15页临床表现

一、发烧发烧是感染性心内膜炎最常见症状二、心脏杂音80％～85%患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎造成瓣膜损害所致

感染性心内膜炎专题知识宣教第16页三、周围体征:多为非特异性，近已不多见，包含：①瘀点②指（趾）甲下线状出血③Roth斑，为视网膜卵圆形出血斑，中心呈白色④Osler结节，为指（趾）垫出现豌豆大红或紫色痛性结节⑤Janeway损害,为手掌和足底处直径1～4mm无痛性出血红斑引发这些周围体征原因可能是微血管炎或微血栓感染性心内膜炎专题知识宣教第17页

四、动脉栓塞赘生物引发动脉栓塞占20％～40％，尸检检出亚临床型更多。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为体循环动脉栓塞部位，左向右分流先心病或右心内膜炎时，可发生肺栓塞五、感染非特异性症状1.脾大见于15%～50%、病程>6周患者，急性者少见2.贫血较常见，为慢性疾病性贫血感染性心内膜炎专题知识宣教第18页并发症

1.心脏①心力衰竭为最常见并发症②心肌脓肿常见于急性患者③急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引发④化脓性心包炎，主要发生于急性患者⑤心肌炎感染性心内膜炎专题知识宣教第19页2.细菌性动脉瘤多见于亚急性患者3.转移性脓肿多见于急性患者，多发生于肝脾骨髓和神经系统4.神经系统约1/3受累①脑栓塞，占1/2；②脑细菌性动脉瘤；③脑出血；④中毒性脑病，可有脑膜刺激征；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎④、⑤、⑥三种情况主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎感染性心内膜炎专题知识宣教第20页5.肾脏大多数患者有肾损害，包含：①肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎（后者可致肾衰竭），常见于亚急性患者③肾脓肿，不多见感染性心内膜炎专题知识宣教第21页试验室和其它检验

一、常规检验1.尿液常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿显示肾梗死，红细胞管型和大量蛋白尿提醒弥漫性肾小球肾炎2.血液亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。急性者白细胞增高和核左移，血沉均增快二、免疫学检验25%高丙种球蛋白血症，80%CIC阳性感染性心内膜炎专题知识宣教第22页三、血培养是诊疗菌血症和感染性心内膜炎最主要方法。抗生素治疗前先采血，间隔1小时采血1次共3次，每次采血10～20ml作需氧和厌氧培养，培养3周而且作药敏试验，无需在体温升高时采血血培养阴性可考虑是否有念珠菌、曲霉菌、组织胞浆菌、Q热柯克斯体、鹦鹉热衣原体感染已用过抗生素者，停药2～7天后采血感染性心内膜炎专题知识宣教第23页

四、X线检验肺部多处小片状浸润阴影提醒脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽感染性心内膜炎专题知识宣教第24页

五、心电图偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞，后者提醒主动脉瓣环或室间隔脓肿六、超声心动图经胸超声检验可诊疗出50%～75%赘生物，经食管超声可检出<5mm赘生物，敏感性高达95%以上。赘生物≥10mm时，易发生动脉栓塞UCG还可明确基础心脏病（先心病、瓣膜病）和心内并发症（瓣膜关闭不全，瓣膜穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液）M型Echo：呈绒毛状、蓬草状，致密团块回声附着于瓣叶上二维Echo：可见团块状赘生物(直径<2mm，多为阴性)间接征象：瓣膜破坏呈连枷样改变；瓣叶穿孔，腱索断裂，瓣周感染征象

感染性心内膜炎专题知识宣教第25页UCG显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物感染性心内膜炎专题知识宣教第26页

阳性血培养对本病诊疗有主要价值。凡有细菌性心内膜炎临床表现，如发烧伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊疗本病超声心动图检出赘生物对明确诊疗有主要价值诊疗标准感染性心内膜炎专题知识宣教第27页IEDuke诊疗标准（修订版）；◆主要标准（一）血培养阳性2次血培养均为一致经典IE致病微生物：草绿色链球菌，牛链球菌，HACEK型，金黄色葡萄球菌；无原发灶取得性肠球菌；或血培养连续阳性，均为同一致病微生物：最少2次血培养阳性，且间隔12h以上，4次阳性血培养中3次为同一致病微生物（第一次与最终一次血培养最少间隔1h）；Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度>1:800。（二）心内膜受累证据超声心动图阳性发觉（人工瓣膜或复杂IE[瓣周脓肿]推荐使用TEE；其它患者推荐首选TTE）：血液返流束中可见瓣叶或支撑结构有振荡物，或心内植入物上存在无法解释振荡物；或脓肿；或新出现人工瓣膜部分裂开；或新出现瓣膜返流（新出现杂音或杂音较前加重）。◆次要标准（一）易患体质，心脏本身存在易患原因，或注射吸毒者；（二）发烧，体温>38℃；（三）血管现象：主要动脉栓塞，感染性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，以及Janeway损害；（四）本身免疫现象：肾小球肾炎，Osler结节，Roth斑以及类风湿因子；（五）致病微生物感染证据：不符合主要标准血培养阳性，或与IE一致活动性致病微生物感染血清学证据；（六）排除超声心动图次要标准。确诊：满足2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准。疑诊：满足1项主要标准+1项次要标准，或3项次要标准。感染性心内膜炎专题知识宣教第28页I.E.中国家标准准（《中华儿科杂志》，39：310）一、主要指标1.血培养阳性：分别2次相同微生物2.心内膜受累依据之一：

①赘生物②心内脓肿③瓣膜穿孔或人工瓣膜补片部分裂开

3.血管征象：主要动脉栓塞；脓毒性肺梗死；感染性动脉瘤感染性心内膜炎专题知识宣教第29页I.E.中国家标准准一、次要指标1.易感染条件：基础心脏病；心脏手术；心导管术；中心静脉插管2.较长时间发烧（≥38℃）伴贫血3.原有心脏杂音加重，出现新反流性杂音或心功效不全4.血管征象：瘀斑；脾肿大；颅内出血；结膜出血；镜下血尿或Janeway斑5.免疫学征象：肾小球肾炎；Osler结；Roth斑；RF（+）6.微生物学证据：血培养阳性，但不符合主要指标要求

感染性心内膜炎专题知识宣教第30页I.E.中国家标准准诊疗：（1）主要指标2项；（2）主要指标1项+次要指标3项；（3）心内膜受累依据+临床次要指标2项；（4）临床次要指标5项。临床考虑I.E.，不具备确诊条件者，仍应治疗。感染性心内膜炎专题知识宣教第31页I.E.诊疗标准评价Duke标准：国内敏感性43％国际敏感性80％，特异性99％血培养（+）：国内38～50％国外70％左右（没有应用抗菌素90％以上）更改增加内容：主要标准增加：主要动脉栓塞；脓毒性肺梗死；感染性主动脉瘤次要标准增加：贫血；心力衰竭；瘀斑；脾肿大；镜下血尿感染性心内膜炎专题知识宣教第32页(三)判别诊疗

诊疗线索：

1．心脏病(瓣膜病)或心脏手术后原因不明发烧一周以上

2.心脏杂音改变

3.原因不明动脉栓塞

4.原因不明进行性心衰

应与风湿热，SLE，左房粘液瘤，结核病，癌肿(淋巴瘤)判别

感染性心内膜炎专题知识宣教第33页风湿活动

IE相同点发烧，贫血，心脏杂音，心力衰竭，血沉升高，白细胞升高不一样点血培养

(—)(+)超声检验无赘生物

有赘生物脾肿大

(—)(+)栓塞及血管炎征象

(—)(+)风湿活动心外表现

(+)(—)杂音改变

少多抗0(—)抗风湿治疗

有效无效足量抗菌素

无效有效感染性心内膜炎专题知识宣教第34页治疗

抗微生物药品治疗用药标准：①早期应用，送3～5次血培养后开始治疗；②充分用药，足量足程；③静脉用药为主，保持高而稳定血药浓度；④病原微生物不明确时，急性者：针对金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。亚急性者：针对大多数链球菌；⑤分离出病原微生物时，应作药敏试验感染性心内膜炎专题知识宣教第35页

最小抑菌浓度（minimuminhibitoryConcentration，MIC），以判定致病菌对某种抗微生物敏感程度。分为敏感(susceptible,S),中度(intermediate,I)和耐药（resistant,R）,指导临床用药。比如PenicillinS(MIC<0.1μg/ml)I(0.1μg/ml<MIC<1.0μg/ml)R(MIC≥1.0μg/ml)感染性心内膜炎专题知识宣教第36页1．经验治疗急性者萘夫西林加氨苄西林或庆大霉素亚急性者青霉素加庆大霉素感染性心内膜炎专题知识宣教第37页2．已知治病微生物治疗金黄色葡萄球菌（急性者常见致病菌）①萘夫西林（新青霉素Ⅲ号）②如青霉素过敏或无效者，用头孢曲松③如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素草绿色链球菌(亚急性者常见致病菌)首选青霉素，1200万U～1800万U/d，4～6周，可加用阿米卡星penicillin过敏者选择头孢曲松真菌感染

两性霉素B或氟康唑感染性心内膜炎专题知识宣教第38页

外科治疗人工瓣膜置换术适应证①严重瓣膜反流致心力衰竭②真菌心内膜炎③虽充分使用抗微生物药品，血培养连续阳性或重复复发④虽充分抗微生物药品治疗仍重复发作大动脉栓塞，超声检验，证实有赘生物(≥10mm)⑤主动脉瓣受累致房室阻滞，心肌或瓣环脓肿需手术引流

感染性心内膜炎专题知识宣教第39页预后

未治疗急性患者几乎均在4周死亡。亚急性者自然史普通≥6个月治愈后5年存活率仅60％～70％，10％在治疗后数月或多年内再次发病感染性心内膜炎专题知识宣教第40页

预防

有易患原因（人工瓣膜置换术后，IE史，心脏瓣膜病和先天性心脏病等）患者，接收可因出血或显著创伤而致短暂性菌血症手术和器械操作时，应予防IE一、口腔、上呼吸道手术或操作预防药品应针对草绿色链球菌二、泌尿、生殖和消化道手术或操作预防药品应针对肠球菌感染性心内膜炎专题知识宣教第41页特殊类型IE(一)人工瓣膜IE1．发生率：4-10％，近年降至4％。主动脉瓣为二尖瓣2倍，机械瓣为生物瓣3倍，术前有IE者，术后IE增加5倍

2.早期：术后2月内，呈急性，多为葡球菌

晚期：术后2月以上，呈亚急性，以链球菌为主

感染性心内膜炎专题知识宣教第42页3．病变特点：机械瓣在瓣膜附着处局部组织坏死，脓肿，生物瓣引发瓣膜破坏损害、穿孔

4.临床特点：

①换瓣后连续发烧，高热多

②常有新返流性杂音

③血培养阳性率高

④超声：赘生物，瓣周漏，瓣膜失功，瓣周脓肿

⑤本病难以治疗，常需再次手术

感染性心内膜炎专题知识宣教第43页(二)右侧IE1.多见于先心(VSD，PDA，F4，三尖瓣畸形)；右心插管(导管起搏)及注射吸毒史

2.病原菌以金葡球菌为主

3.常伴肺梗塞

4.血培养阳性率低，超声含有主要诊疗价值

感染性心内膜炎专题知识宣教第44页(三)霉菌性