临床指南的评价和应用专家讲座

2023/4/241学习目标了解临床指南制订方法和过程熟悉临床指南评价标准掌握临床指南应用临床指南的评价和应用专家讲座第1页2023/4/242一、概述临床指南：ClinicalPracticeGuidelines，CPGs是以循证医学为基础，由官方政府机构或学术组织撰写医疗文件。是针对特定临床问题，经系统研究后制订公布，用于帮助临床医生和患者做出恰当决议指导性文件。临床指南的评价和应用专家讲座第2页曾经使用过临床指南同义词：方案(protocols)、标准(standards)、推荐(recommendations)、实践政策(practicepolicies)、共识性申明(consensusstatements)临床路径（clinicalpathway）临床指南的评价和应用专家讲座第3页2023/4/244循证临床指南

经过系统综述生成证据以及对各种备选干预方式进行利弊评价之后提出最优指导意见临床指南的评价和应用专家讲座第4页1.临床实践差异大

比如美国：四个州16个小区，颈动脉内膜切除术使用率差异达20倍。在一个州内，儿童扁桃体切除率在一个小区是8％，而在另一个小区则高达70％。心房纤颤患者华法林使用率在美国南部和中西部之间差异达4倍。

临床实践指南产生背景临床指南的评价和应用专家讲座第5页临床实践指南产生背景临床指南的评价和应用专家讲座第6页

临床实践极大差异合理性及使用这些治疗办法科学性？？？临床实践指南缩小差异规范医疗行为使患者得到合理医疗服务临床实践指南产生背景临床指南的评价和应用专家讲座第7页2.医疗费用问题有限卫生资源难以满足对医疗保健无限增加巨大需求是全球面临难题。中国，年增加率约21％，超出GDP增加率。各国政府和医疗保险机构需要确定哪些费用应该报销。依据科学证据(包含成本—效益分析)制订一套规范化治疗办法，对于制订医疗费用赔偿政策、合理及高效地使用有限卫生资源含有主要意义。临床实践指南产生背景临床指南的评价和应用专家讲座第8页3.医疗办法不妥使用①滥用（overuse），约1/4至1/3医疗办法是没有必要，人均8瓶抗生素人均138克，我国人均年消费抗生素量约138克，这一数字是美国10倍，排全球第一。②误用（misuse）③使用不足（underuse）—抗生素对普通感冒和病毒感染致急性支气管炎无益。—约1/2普通感冒和2/3急性支气管炎患者接收了抗生素治疗。①副作用②耐药性③增加经济负担我国每年有8万人左右直接或间接死于滥用抗生素。上海、武汉、杭州、重庆、成都等大城市每年药品使用总费用中，抗生素约占30%~40%，一直居全部药品首位。上海人群感染金黄色葡萄球菌中，80%已经产生了对青霉素G耐药性。临床实践指南产生背景临床指南的评价和应用专家讲座第9页临床实践指南与其它证据关系临床决策医生经验病人需要病情是否有不能使用指南和证据理由临床实践指南(桥梁)系统评价/Meta分析、HTA原始临床研究（病因、诊疗、治疗、预后等）图17-1从证据到临床决议图临床指南的评价和应用专家讲座第10页2023/4/2411正确指南并非告诉您应该作何决定，而是给出各种可能方案，提供各种证据，方便加上您个人经验和病人愿意，来帮助你作出最符合病人利益决定临床指南的评价和应用专家讲座第11页2023/4/2412指南不是：法律严格规则干涉医生诊治自由妨碍正确临床实践降低费用工具临床指南的评价和应用专家讲座第12页2023/4/2413指南是：在快速发展医学领域帮助并提供当代医学方向和标准有益于病人为医生提供保护为天天常见复杂临床问题处理提供有益帮助为正确临床实践提供有益帮助临床指南的评价和应用专家讲座第13页Goodclinicalguidelinesshouldbe:Valid

–leadingtotheresultsexpectedofthem.Reproducible–ifusingthesameevidence,otherguidelinegroupswouldcometothesameresults.Cost-effective

–reducingtheinappropriateuseofresources.Representative/multidisciplinary

–byinvolvingkeygroupsandtheirinterests.Clinicallyapplicable–patientpopulationsaffectedshouldbeunambiguouslydefined.临床指南的评价和应用专家讲座第14页Flexible–byidentifyingtheexpectationsrelatingtorecommendationsaswellaspatientpreferences.Clear

–unambiguouslanguage,whichisreadilyunderstoodbycliniciansandpatients,shouldbeused.Reviewable

–thedateandprocessofreviewshouldbestated.Amenabletoclinicalaudit

–theguidelinesshouldbecapableoftranslationintoexplicitauditcriteria.临床指南的评价和应用专家讲座第15页Guidelinesontheweb.ukNationalInstituteforClinicalExcellence中国临床指南文库（CGC）介绍中国临床指南文库(ChinaGuidelineClearinghouse,CGC)由中国医师协会循证医学专业委员会和中华医学杂志社共同发起建设，意在收录中国医学期刊近5年内发表临床实践指南，为临床工作者、管理机构和社会大众提供查询临床指南平台。北京大学循证医学中心负担详细技术工作。临床指南的评价和应用专家讲座第16页临床指南意义提升医疗质量，提供最正确治疗改变医疗行为，降低水平差异经过成本-效果分析，降低医疗费用内容不停更新，有助继续教育为政府对医疗机构进行质量检验提供依据作为医疗保险机构掌握医疗政策凭据临床指南的评价和应用专家讲座第17页临床指南制订方法和过程非正式共识性方法正式共识性方法明晰指南制订法循证制订指南方法临床指南的评价和应用专家讲座第18页非正式共识性方法

Informalconsensusdevelopment多建立在教授意见基础上，20世纪90年代以前多用只包含推荐意见，但缺乏证据基础及制订指南背景及方法介绍优点：简单、快速、经济缺点：可靠性不能确保，轻易受各种原因影响，质量和可靠性较差国内当前多数指南属于这类临床指南的评价和应用专家讲座第19页正式共识性方法

Formalconsensusdevelopment就某一疗法给教授组提供相关研究证据综述文章及可能适应症清单教授组组员各自对每一个可能适应症打分评价其适用性开会讨论小组集体打分和个人不一致地方，重复打分评价仍以教授主观意见为主，即使考虑了研究证据，但未将推荐意见与相关证据质量明确联络临床指南的评价和应用专家讲座第20页明晰指南制订法

Explicitguidelinedevelopment指南制订者尤其说明治疗办法益处、危害和化费，并明晰预计出每种结局概率，尽可能使用科学证据和正式分析方法来进行预计出发点好，但分析方法复杂，操作难度大，当前极少使用临床指南的评价和应用专家讲座第21页循证制订指南方法

Evidence-BasedGuidelineDevelopment确定指南拟处理问题主要性及制订指南必要性和适用范围成立专门小组，确立制订指南规范程序全方面搜集资料，系统分析，对证据分级依据对证据客观评价结果提出推荐意见，对推荐意见进行强度标注组织小组以外教授对指南评审，修改公布指南定时更新指南临床指南的评价和应用专家讲座第22页2023/4/2423循证临床指南——指南发展主流以循证医学为基础医疗文件形式多经过成本-效果分析含有权威性真实性、可靠性、可重复性适用性、灵活性、表示清楚、简单明了多学科参加临床指南的评价和应用专家讲座第23页临床实践指南是针对某一特定临床问题，系统制订出帮助临床医师和病人作出恰当处理指导性意见，其目标是为了提升医疗质量和控制医疗费用不停上涨指南主要包含两方面内容：一是证据综合和概括，对证据进行分级，二是怎样将这一证据应用于详细病人，提出提议，并注明提议级别，让读者应用时能够权衡提议可靠性临床指南的评价和应用专家讲座第24页以循证医学为基础实践指南定义：官方政府机构或学术组织形成医疗文件目标：提升医疗质量和控制医疗费用不停上涨检索：1993年年起在IndexMedicus可用“实践指南”为关键词检索，

网址：/index/asp临床指南的评价和应用专家讲座第25页临床指南的评价和应用专家讲座第26页2023/4/2427CPG——连接研究证据与临床实践桥梁fromclinicaltrialtopractice指南来自于临床试验证据，又是临床实践指南临床实践指南临床指南的评价和应用专家讲座第27页2023/4/2428二、制订方法和过程成立工作组普通由10至20人组成有多学科多领域能平衡各方利益教授和代表组成专业人员——应包含临床指南所包括各个领域多学科教授，常包含有专科医生、全科医生、公共卫生医生、心理医生、康复医师、护理人员、药剂师等与该临床指南利益相关其它各方代表，如病人、医疗付费方人员等临床指南的评价和应用专家讲座第28页如：编制美国血液学会原发性血小板性紫癜（ITP）临床指南工作组共15个组员，其中13位是血液学家。来自：医学院校、ITP科研机构、临床第一线私人医师（儿科、成人内科）、流行病学和指南方法学家。工作组要讨论：疾病诊疗标准、制订指南适用范围、指南编制步骤以及文件检索标准等。临床指南的评价和应用专家讲座第29页2023/4/2430搜集文件和系统评价I级证据来自高质量随机对照试验(RCT，双盲、随机隐匿分组、随访完善)，结果最可信Ⅱ级证据RCT常在方法学上存在主要缺点或样本量不够大。这些试验结果常可发生假阳性和假阴性Ⅲ～V级证据来自非随机对照试验(同期或历史对照)或病例分析，可信度更弱临床指南的评价和应用专家讲座第30页循证医学证据分级I级：研究结论来自对全部设计良好RCTMeta分析及大样本多中心临床试验II级：研究结论最少来自一个设计良好RCTIII级：研究结论最少来自一个设计良好准临床试验如非随机、单组对照、前后队列、时间序列或配对病例对照系列IV级：研究结论来自设计良好非临床试验如比较和相关描述及病例分析

V级：病例汇报和临床总结及教授意见临床指南的评价和应用专家讲座第31页2023/4/2432推荐意见是依据证据可信度决定A级推荐意见由I级证据支持，准确而无偏倚，可直接用于患者B级由Ⅱ级证据支持，这些意见可能存在不足，也可能在未来有更高质量新研究出现时被取代C级意见常在Ⅲ～V级证据基础上，基于观察性研究有不足，支持强度较弱，仅对诊疗、预后等问题有指导意义临床指南的评价和应用专家讲座第32页推荐意见分级推荐分级 证据类别 病因、治疗、预防证据A 1a RCTs，系统综述 1b 单项RCT，95%可信限较窄 1c 全或无(传统治疗全部无效)B 2a 队列研究系统综述 2b 单项队列研究及质量差RCT 2c 结局研究 3a 病例对照研究系统综述 3b 单项病例对照研究C 4 病例分析或质量差病例对照研究D 5 没有分析评价教授意见临床指南的评价和应用专家讲座第33页ITP临床指南：从MEDLINE(1966—1994年)中，共搜集到581篇文章，除了综述、信件及少于5例病例汇报，有些资料也可由药厂提供，或直接和作者联络。每篇文章均要按临床流行病学方法进行评价，然后对文件进行综合，对临床证据进行分类和分级。临床指南的评价和应用专家讲座第34页2023/4/2435征求教授意见RAND积分法、无记名投票比如ITP临床指南所搜集到临床证据多数是4类和5类证据，而且有不少诊疗问题缺乏相关文件，所以需要征求教授意见。临床指南的评价和应用专家讲座第35页美国血液学会采取RAND积分法，设计1300个以上临床问题组成41页调查表，由工作组教授单独完成，不进行讨论，对ITP诊疗和治疗意见征求是否“应该给予”、“可给，也可不给”、“不需要给予”或“不应该给予”，由工作组教授打分。从1－9分，1分表示强烈不一样意，9分表示强烈同意，中间分数表示同意或不一样意程度。平均积分：1－3分表示该项诊疗、治疗意见不适当、不需要，7－9分表示该项诊疗、治疗意见是适当、必需，3.01－6.99分表示不能必定是否适当或需要。临床指南的评价和应用专家讲座第36页标准差表示教授内部意见一致性：A表示完全一致B表示高度一致C表示中度一致D表示中度不一致E表示高度不一致。如：1.5，A表示对该项诊疗治疗意见教授组组员一致同意认为不需要和不适当；7.5，D表示该项诊疗治疗意见总看来是适当、需要，但教授组组员之间意见变异度较大。临床指南的评价和应用专家讲座第37页现举ITP临床指南为实例，图示教授组组员平均积分认为儿童ITP患者给予观察性治疗是适当，从图示说明儿童ITP患者无出血倾向或仅有轻度紫糜，血小板在30×109/L以上，能够给予观察、无须要给予肾上腺皮质激素治疗，这种治疗决议是适当，因其平均积分均超出8。亦可由教授们无记名投票取得最正确治疗意见，如末成年人ITP患者内科治疗无效成为难治性病例，到底多久应考虑切脾治疗，从图1-11-2示极大多数教授认为是4-6周，而且和血小板降低严重度相关，血小颇数以50×l09/L以上多数教授不主张切脾。临床指南的评价和应用专家讲座第38页教授组组员认为儿童ITP患者给予观察性治疗是适当。从图示说明儿童ITP患者无出血倾向或仅有轻度紫癜，血小板在30×109/L以上，能够给予观察、无须要给予肾上腺皮质激素治疗，这种治疗决议是适当，因其平均积分均超出8。临床指南的评价和应用专家讲座第39页由教授们无记名投票取得最正确治疗意见未成年人ITP患者内科治疗无效成为难治性病例，到底多久应考虑切脾治疗，从图示极大多数教授认为是4-6周，而且和血小板降低严重度相关，血小颇数以50×l09/L以上多数教授不主张切脾。临床指南的评价和应用专家讲座第40页2023/4/24414考虑实施过程中政策问题和临床应用实际问题

医保政策伦理学问题临床指南的评价和应用专家讲座第41页2023/4/2442起草指南并进行外部评议（即要征求公认有权威性机构和教授意见并得到他们认可），还要使用同行评议和现场试用方法（初步评价指南在临床服务中效度、信度和实用性）形成正式文件定时修订临床指南的评价和应用专家讲座第42页Potentialbarrierstodevelopinggoodclinicalguidelines缺乏跨学科性和代表性Theguidelinehasnotbeendevelopedbyafullymultidisciplinarygroupthatisrepresentativeofthosewhowillbeusingit,withtheresultthatthereisa‘lackofownership’.提议不正确Recommendationsthatdonottakedueaccountoftheevidencecanresultinsuboptimal,ineffectiveorharmfulpractice.证据不足、误解Thereisofteninsufficient,misleadingormisinterpretedscientificevidenceaboutwhattorecommend.临床指南的评价和应用专家讲座第43页开发人员缺乏时间、资源和技能Guidelinedevelopmentgroupsoftenlackthetime,resourcesandskillstogatherandscrutinizeevidenceindetail.Valuejudgementsmadebyaguidelinegroupmaybethewrongchoiceforindividualpatients.推荐提议受到片面观点和经验影响Recommendationsareinfluencedbytheopinions,clinicalexperienceandcompositionoftheguidelinegroup(ie,ifitisnottrulymultidisciplinaryorrepresentative).Potentialbarrierstodevelopinggoodclinicalguidelines临床指南的评价和应用专家讲座第44页仅考虑患者需要Patients’needsmaynotbetheonlypriorityinmakingrecommendations;thoseofdoctors,riskmanagersorpoliticiansmayalsobeinvolved.指南间存在冲突Conflictingguidelinesfromdifferentprofessionalbodiescanconfuseandfrustratepractitioners.指南缺乏灵活性Guidelinesthatareinflexiblecancauseharmbyleavinginsufficientroomforclinicianstotailorcaretopatients’individualneedsandpersonalcircumstances.Potentialbarrierstodevelopinggoodclinicalguidelines临床指南的评价和应用专家讲座第45页2023/4/2446三、评价标准指南研究与评价测评表（appraisalofguidelineforresearchandevaluation，AGREE)是当前国际上使用评价临床实践指南质量基本工具AGREE经过6个方面共23个条目对临床实践指南进行评分

临床指南的评价和应用专家讲座第46页（１）范围和目标（条目１～３）：包括到指南主要目标、详细临床问题和适用患者。（２）利益相关者参加（条目４～７）：重点反应指南代表目标用户观点程度。（３）制订严谨性（条目８～１４）：关于搜集和综合证据过程，制订和更新推荐提议步骤方法。（４）明晰与表述（条目１５～１８）：关于指南语种和格式。（５）适用性（条目１９～２１）：关于指南应用时可能包括到单位、操作和费用问题。（６）编辑工作独立性（条目２２～２３）：关于推荐提议独立性和对指南制订小组中各组员利益冲突说明。临床指南的评价和应用专家讲座第47页2023/4/2448AGREE评价工具详细条目（一）指南范围和目标（SCOPEANDPURPOSE)

1.指南撰写目标有明确说明2.指南包含临床问题有详细描述3.指南针正确目标人群有明确说明利益相关者参加度（STAKEHOLDERINVOLVEMENT)

4.指南制订小组组员包含全部相关方面教授5.指南考虑了目标患者意愿和喜好6.对指南使用者有详细说明7.指南发表前已经在目标使用者中进行了预先测试临床指南的评价和应用专家讲座第48页2023/4/2449AGREE评价工具详细条目（二）指南开发严格性（RIGOUROFDEVELOPMENT)

8.采取严格、系统方法检索证据9.证据纳入标准有清楚描述10.形成推荐提议方法有清楚描述11.形成推荐提议时充分考虑了干预办法获益、风险和不良反应12.推荐提议与证据之间存在客观联络13.指南发表前接收了指定小组以外教授同行评议14.提供了更新指南程序临床指南的评价和应用专家讲座第49页2023/4/2450AGREE评价工具详细条目（三）表述明确和清楚程度（CLARITYANDPRESNTATION)15.推荐提议专业而不含糊16.针对不一样临床情况提供了不一样治疗选择17.关键推荐提议能够很轻易找到18.提供了方便应用工具(如概要、教育工具、针对患者宣传单）

临床指南的评价和应用专家讲座第50页2023/4/2451AGREE评价工具详细条目（四）指南可应用性（APPLICATION)19.讨论了应用该指南过程中可能碰到问题20.提供监督和审查指南执行情况评定指标编辑工作独立性（EDITORIALINDEPENDENCE)21.指南编辑工作独立于其它经济实体22指南制订应不受基金资助机构影响23.指南指定小组组员利益冲突在指南中有表述

临床指南的评价和应用专家讲座第51页2023/4/2452以上每条条目分数为1-4分，完全符合条目要求打4分，完全不符合打1分，介于二者之间依据测评人员判断给2分或3分（这些评价不可防止地存在一定程度主观性，所以每一篇指南应该由2-4名参评人员进行评价）４分为非常满意、３分为满意、２分为不满意、１分为很不满意。这些分值大小表明了每一条目到达要求程度。

临床指南的评价和应用专家讲座第52页然后依据公式将全部参评人员评分进行综合，得到指南6个方面标化百分比，百分比越大，越符合条目要求，最终依据6个方面百分比综合判断所评指南是否值得推荐应用，分3个等级临床指南的评价和应用专家讲座第53页2023/4/2454条目1条目2条目3累计评价员12338评价员233410评价员32439评价员42349累计9131436临床指南的评价和应用专家讲座第54页2023/4/2455可能最大得分=4(很同意）×3（条目数）×4（参评人数）=48可能最小得分=1(很不一样意)×3（条目数）×4（参评人数）=12该方面得分标化百分比为:(实际得分-可能最小得分）/（可能最大部分-可能最小得分）=（36-12）/（48-12)=67%强烈推荐

大多数条目得高分（3-4分），6个方面中大多数标化百分比>60%推荐低分条目（1-2分）与高分条目（3-4分）数目大致相当，6个方面中大多数标化百分比介于30%-60%不推荐大多数条目得低分（1-2分），6个方面中大多数标化百分比<30%临床指南的评价和应用专家讲座第55页六个版块得分是独立，不能合并为一个质量评价总分值。即使版块得分可用来比较不一样指南，并用以确定是否使用或推荐该指南，但不能用单个版块得分作为评判指南好坏区分标准临床指南的评价和应用专家讲座第56页2023/4/2457四、指南是否能够应用（标准）？该指南是否真实是否完成了近12个月以来全方面可重复性文件综述证据是否有推荐分级、类别及特定范围是否适合用于我患者/医院/小区自己患者情况是否与指南目标人群相同临床指南的评价和应用专家讲座第57页3、当地域（或医院）医疗条件及患者经济情况怎样

依据当地域（或医院）当前医疗条件，评定该干预办法可行性和费用/效益比，及患者经济情况，对医疗费用承受能力，医疗保健系统覆盖支持能力等。2023/4/2458临床指南的评价和应用专家讲座第58页4、患者（或其家眷）价值取向和意愿怎样指南推荐强度越强，采取该项干预办法预期取得效益/风险比越大，患者（或其亲属）选择该项干预办法可能性越大，绝大多数患者都会选择接收该项治疗。但对于那些推荐强度弱干预办法而言，预期效益/风险比变得不再确定，不一样患者可能选择截然相反干预办法。此时患者（或家眷）价值取向和意愿就显得尤为主要。2023/4/2459临床指南的评价和应用专家讲座第59页5实施指南一些障碍能够克服吗指南实施过程中见面临来自医疗机构、社会和医生本身问题很多障碍，当前认为可能有效办法是成立指南实施小组，开展循证医学教育、计算机辅助决议、多专业教授合作等。2023/4/2460临床指南的评价和应用专家讲座第60页五、指南应用应注意问题：指南只是参考性文件，不是法规不能强制，盲目，教条地使用指南是普遍性指导标准，不可能处理每一患者全部问题循证指南＞非循证指南证据水平与推荐意见强度和可靠程度临床指南的评价和应用专家讲座第61页依据推荐意见强度确定临床应用A级推荐，则基本上没有禁忌证就能够使用B级推荐，能够使用但应注意其证据并不充分，在理由充分时可用或不用，应随时注意新证据发表C或D级推荐，则提醒证据愈加缺乏，含有更大不确定性，临床能够使用，但医生应愈加灵活，只要理由充分则可选择用或不用临床指南的评价和应用专家讲座第62页总标准是假如没有充分理由，就应该参考指南意见，因为即使是B级或C或D级推荐，也是大量复习文件和多人屡次讨论结果，比起个人有限经验来说，其参考价值更大临床指南的评价和应用专家讲座第63页我国现实状况循证医学人才缺乏缺乏熟悉循证医学原理和方法，能全面搜集文件，对临床证据进行分类和分级，科学完成系统综述和实践指南人员。循证医学证据缺乏缺乏高质量随机对照研究（RCT）为基础，开展循证医学临床实践指南制订工作。缺乏学会团体和政府重视和支持需要成立一个专门工作组，需要相当经费。临床指南的评价和应用专家讲座第64页现有实践指南以中国知网《中国期刊全文数据库》、万方电子期刊或中国科技期刊数据库（维普全文电子期刊）为资料库，检索了-年间发表临床指南截至年6月1日，共有283项指南符合研究标准。从指南版本看，超出80%指南并未申明其所属类型。其中，属于讨论稿、草案、提议稿、试行版、更新版及未说明版本类型者。临床指南的评价和应用专家讲座第65页从指南作者组成看，262（92.6%）篇由指南制订小组完成，其中，161（56.95%）篇列出了指南制订小组教授名单。在列出教授名单指南中，教授小组人数最少为5位，最多为60位。从指南制订机构看，专业学术机构、尤其成立指南制订小组、医疗机构、政府机构和未说明公布机构者分别有251（88.7%）、44（15.5%）、12（4.3%）、11（3.9%）和11（3.9%）篇。临床指南的评价和应用专家讲座第66页从指南所包括疾病或症状看，指南共包括21种疾病分类，其中消化系统疾病最多（共72篇）；所描述症状或疾病包括2个或以上分类者有100（35.3%）篇。从指南所列出参考文件数目看，117（41.3%）篇指南未列出参考文件；在列出参考文件指南中，数目最少为1篇、最多为192篇。

临床指南的评价和应用专家讲座第67页国内指南质量评价现实状况：利用AGREE系统统评定年75篇指南质量可评定为严谨规范、基本规范或不确定者分别有2（2.7%）、7（9.3%）和66（88.0%）篇在各评价部分中，大部分指南在“应用性（怎样应用和实施）”以及“编撰独立性（独立于赞助单位并记载了小组组员利益冲突）”两部分存在显著缺点；在各评价项目中，大部分指南未考虑到患者观点和偏好、未介绍该指南是否已经试用或试行、无支持指南应用工具、未考虑指南应用费用问题。临床指南的评价和应用专家讲座第68页应用循证指南案例分析65岁女性，因为右侧半身无力，言语不清5小时收入神经内科住院。急诊头颅CT未见显著异常。有高血压史15年，查体：神清，BP160/100mmHg，运动性失语，右侧上下肢肌力Ⅱ度。临床指南的评价和应用专家讲座第69页步骤一：提出问题（PICO）病人：高血压卒中处理（治疗，干预）比较组结局临床指南的评价和应用专家讲座第70页治疗办法：报纸、电视和医学杂志都说早期溶栓对病人有益，能否对这个病人使用溶栓药品？患者血压高，是否能够降血压？其它还有什么方法？临床指南的评价和应用专家讲座第71页步骤二：寻找证据美国指南——循证欧洲指南——循证中国指南？临床指南的评价和应用专家讲座第72页关于溶栓—美国指南意见：对发病3h以内急性脑梗死患者，在含有处理出血并发症及治疗脑卒中专科条件单位能够静脉使用重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂rt-PA(A级推荐)；欧洲指南推荐3-4.5h以内能够静脉使用rt-PA(A级推荐)；Cochrane系统评价显示３h内溶栓效果更加好，６h内仅限于条件好医学中心，而且需非常慎重地选择患者，大范围常规使用尚无充分依据。临床指南的评价和应用专家讲座第73页关于血压—美国指南意见急性缺血性脑卒中患者血压处理应非常慎重，首先应亲密监测血压，同时处理焦虑、疼痛、恶心呕吐、镇静、止痛和颅内压增高等，BP仍连续升高>220/120mmHg时可用降压药，但须慎重进行，迟缓降压，对有溶栓指征患者，BP应<185/100mmHg（Ｃ级推荐）临床指南的评价和应用专家讲座第74页关于血压—欧洲指南意见脑梗死血压连续>200-220/120mmHg,脑出血患者血压连续>180/105mmHg时可用降压药．有溶栓指征患者，收缩压应降至180mmHg以下．另外，对有心衰、急性心肌梗死、急性肾衰、使用溶栓或抗凝等情况患者，应马上降血压（Ｃ级推荐）临床指南的评价和应用专家讲座第75页关于其它疗法证据充分广泛使用有卒中单元、阿司匹林100mg/d-300mg/d(A级推荐）当前不推荐使用有各种类型肝素无选择地广泛使用、血液稀释疗法、神经保护剂等（A级推荐）临床指南的评价和应用专家讲座第76页步骤三：评价证据指南真实性和可靠性推荐意见证据级别和文件出处执行指南意见带来益处是否大于坏处推荐意见是否适合用于所实际面正确患者指南推荐意见强度怎样，A级最强，D级最弱临床指南的评价和应用