经桡动脉DSA课件

经桡动脉入路

行全脑血管造影2009－3－291989年加拿大医生Campeau首先报道应用桡动脉穿刺进行冠状动脉造影取得成功，在心血管介入诊疗中逐渐发展。

优点：表浅，止血容易，并发症少；无需长时间卧床，缩短留院时间，节省费用；患者易接受

桡动脉穿刺技巧和血管动脉造影技术。适应症（Indications）(a)随诊（imagingfollow-up）;(b)门诊患者（cerebralangiographyonanout-patientbasis）;(c)较差的股动脉入路（poorfemoralaccess）;(d)应用抗血小板或抗凝治疗患者（patientsonantiplateletsoranticoagulationtherapy）桡动脉血氧监测ThearterialwaveformandarterialO2saturation(SaO2)werecheckedviaapulseoximeterappliedtothethumb.桡动脉穿刺技术桡动脉解剖定位穿刺前仔细扪诊桡动脉了解其走向、血管弹性、搏动情况Allen试验或桡动脉血氧监测开始注射麻药不宜过多，0.3-0.5ml皮下浸润；专用的桡动脉穿刺针：Cordis公司的空心钢针和Terumo公司的套管钢针21-G穿刺成功后退针应缓慢；导丝和动脉鞘管进入时应无阻力，若稍有阻力，则应在透视下操作切忌粗暴推送。穿刺点选择桡动脉——过于靠近远端，误入分支血管；——过于靠近近心端，增加穿刺的难度——穿刺失败，向近心端移重新选择穿刺点。穿刺点一般在桡骨茎突近端1cm处：走行较直、相对表浅，穿刺容易成功，分支相对较少，穿刺误入分支血管的几率较小。但在少数桡动脉迂曲、变异，穿刺点的选择应因人而异。理想的穿刺点应选择在桡动脉走行较直且搏动明显的部位。

局麻建议应用“两步法”给予局麻药物，即穿刺前皮下少量注射麻药，穿刺成功后在鞘管置入前再补充一定剂量的麻醉药物。但在注射麻醉药物时进针不宜过深，以免误伤桡动脉。送入导丝

穿刺针尾端喷血良好，固定针柄以确保穿刺针位置不动，同时右手送入导丝，动作应轻柔遇到阻力应停止前送导丝，可部分回撤导丝后，改变穿刺针的角度或旋转穿刺针调整导丝的前进方向后再次试送导丝，切忌强行推送导丝，误伤小分支导致前臂血肿的发生。通常情况下要求前送导丝至少应达到尺骨鹰嘴水平后再沿送鞘管。

置入鞘管置入鞘管前，需在穿刺部位补充麻醉药。动脉鞘管表面附有亲水涂层材料，降低鞘管送入时的摩擦力，防止桡动脉痉挛发生。置入鞘管后一同撤出扩张管及导丝。如能经侧管顺利回血，可判定鞘管位于血管真腔，桡动脉穿刺成功。

A5-Fintroducersheathwasinsertedintotheradialartery.

注意动脉鞘连接生理盐水过多的冲洗，会导致动脉痉挛，应避免。肝素2000－3000IU。若出现痉挛，可注入硝酸甘油（150－250ug）或维拉帕米（150－250ug）。

穿刺不成功

未能刺中桡动脉：针对不同情况改变穿刺手法后进针。例如：较硬易于滚动的桡动脉，搏动很强，但难以刺中——选择裸针穿刺更具优势，加大进针角度和速度；

桡动脉较细、搏动较弱——选择套管针穿刺进入真腔的成功率高，小角度穿刺，缓慢进针。桡动脉走行迂曲：更换穿刺点至走行较直部位后再行穿刺；桡动脉发生痉挛：桡动脉的搏动减弱甚至消失。盲目穿刺可能会进一步加重桡动脉痉挛，等桡动脉搏动恢复后再行穿刺；（应用解痉药）穿刺局部形成血肿：应避开血肿部位后重新选择穿刺点。

穿刺针尾血流不畅

或送入导丝阻力较大

针尖斜面未完全进入血管腔：针尖的位置可能位于前壁或后壁——调整穿刺针的深度和进针角度使针尖完全进入血管腔。桡动脉痉挛——不喷血，但导丝常可顺利前送，不会对桡动脉入路的建立带来太大的障碍。进入分支：调整穿刺针位置后仍无法顺利前送导丝常提示此种可能，穿刺点过于靠近腕部时多见，常需要向近心端前移穿刺部位后再次进针。桡动脉迂曲：透视下调整导丝的前进方向后再试行通过弯曲段血管，必要时可能需要更换穿刺部位。共有并发症穿刺部位出血、血肿及假性动脉瘤动静脉瘘动脉夹层、动脉血栓、闭塞和穿刺动脉远端栓塞独有并发症桡动脉痉挛：平滑肌受α肾上腺受体控制，易痉挛。与紧张、反复穿刺、麻醉不充分、粗暴送入钢丝和导管有关——术前充分镇静、提高穿刺成功率、使用硝酸甘油或维拉帕米有效。严重痉挛导致鞘管或导管无法拔出——避免强行，应该在病人充分放松后延迟拔。

血肿：桡动脉破裂血肿导致前臂挤压综合征，发生率低，但未及时减压处理，可终身致残。前臂筋膜综合征在肢体骨和筋膜形成的间隔区内，各种原因造成组织压上升，致血管受压，血液循环障碍，肌肉、神经组织严重供血不足，发生缺血坏死，最终导致

些组织功能损害，由此而产生的一系列症候群，统称为筋膜间隔区综合征。通常缺血30分钟，即发生神经功能异常；完全缺血12～24小时后，则发生肢体永久功能障碍，出现肌肉挛缩、感觉异常、运动丧失等表现。典型者五“P”症：①由疼痛转为无痛（Painless）;②苍白（Pallor）或紫绀，大理石花纹等;③感觉异常（Paresthesia）；④肌肉瘫痪（Paralysis），⑤无脉（Pulselessness）。

预防方法：避免反复多次透壁穿刺，尽量小鞘管，导引钢丝永远至于导管的前方，轻柔操作。前臂水肿长时间过度压迫导致静脉回流不畅，尤其在合并前臂血肿时更易出现。一般2小时应该明显松解压迫，避免大面积的压迫桡动脉周围。Loopformationattheradialarteryina75-year-oldmaninterferedwithinsertionoftheguidewireoftheintroducersheathDuringguidewireinsertionthroughtheradialartery,itenteredtheradialrecurrentartery返动脉,causingsharppainintheforearm.

LimitationsofSuccessiveTransradialApproachintheSameArm:TheJapaneseExperience——CatheterizationandCardiovascularInterventions54:204–208(2001)812patientsTRAwassuccessfullyperformedthreetimesin90%ofthemenand80%ofthewomen.Inconclusion,TRAinthesamearmcanbeperformedthreetofivetimesinmostJapanesepatients.全脑血管造影主动脉弓造影猪尾导管——置于升主动脉内Simmons导管使用法Simmons导管有三型，即I、Ⅱ、Ⅲ型(图)。

有较长的、开袢状的两个弧与两个臂。I型的远侧臂长3.6cm，Ⅱ型远侧臂为6.4cm，Ⅲ型为8.4cm。根据主动脉弓的直径决定——导管远侧臂的长度应至少比要插管的血管水平处主动脉的宽度稍长，当注射造影剂时导管才不会弹出血管。主动脉弓成袢方法：2种成袢方法2种：降主动脉成袢：较安全升主动脉成袢：用于迂曲、扩张的主动脉弓，导丝不能到达降主动脉时

AmethodoffoldingtheSimmonscathetercurveusingtheaorticarchbytheloopingmethod(Method1).(a)ThetipofthecatheterisnegotiatedintothedescendingthoracicaortawiththeaidofthedistalcurveofthecatheterandaJ-tippedguidewire.(b)Themainloopisformedbypushingthecatheterintotheascendingaorticarchwhiletheguidewireiswithinthecatheterwiththetipattheprimarycurveofthecatheter.(c)Nowthecurveisformedwithintheascendingaortareadytoselectthesupra-aorticbranches.

Amethodwithintheascendingaorta(Method2).Withverytortuousandwideaorticarch,Method1cannotbeutilizedbecauseadvancingtheguidewiretothedescendingthoracicaortaisimpossible.(a)Aguidewireloopismadewithintheascendingaortawiththetopoftheloopabuttingthecuspsoftheaorticvalve.(b)Acatheteristhenadvancedovertheloopoftheguidewire.Thecourseofthecatheterandwireisblurredduetothecardiacmotion.(c)Finallythecathetercurveisobtained.(a)L-SUB-VA

(b)L-CCA

(c)L-ICA(withacutebranchingpattern——useofastiffguide)

(d)R-CCA

(e)R-SUB-VA

A.A0.035-inchguidewirewaspassedthoughtheradialandbrachialarteries.

B.Aguidewireanda5-FSimonIIcatheterwereintroducedintotheascendingaorta.

C.Theguidewirewasturnedbackattheaorticvalve.

D.AJ-curvewasmadeatthedistalportionoftheSimonIIcatheter

Whenhandlingthecatheter,thebrainsupplyingarteriescanbeeasilyselected.

A.L-CCA

B.L-ICA

C.R-CCA

D.L-VAA.DuringcatheterhandlingtoselecttheR-CCA,thecatheterkinkedbecauseofexcessivetorque.Theinnominatearterywasverytortuousinthispatient.

B.Thecatheterwaswithdrawn.Focalkinkingisdemonstratedinthecatheter.SimmonsIII导管造影注意操作导管在透视下进行：进管、超选血管及撤管时；导丝辅助Simmons导管独特的头端弯曲，应注意避免损伤血管壁——一般应用导丝引导进入血管；难点：L-ICA,L-VA（角度）；经验：一般应用5FSimmons导管较易操作，不易纽结，尤其是血管迂曲者；导管到达降主动脉困难——应用猪尾导管＋长交换导丝至降主动脉，再将Simmons导管交换到位，可用方法1成袢。少数可直接进入右侧颈总动脉内－成袢——TransradialApproachforDiagnosticSelectiveCerebralAngiography:ResultsofaConsecutiveSeriesof166Cases.

AJNRAmJNeuroradiol22:704–708,April2001Theradialarterywassuccessfullypuncturedandcannulatedin154/166patients.Selectivecatheterizationoftheintendedvesselswasobtainedinallcarotidandvertebralangiographicprocedureswithnomajorvascularcomplications.CONCLUSION:Comparedwithtransfemoralandtransbrachialapproaches,thetransradialapproachisalessinvasiveandsafertechniqueforselectivecerebralangiographyandmaywarrantconsiderationasastandardprocedure.Anticoagulantorantiplatelettherapyneednotbediscontinuedforthismethod.TransradialCerebralAngiography:TechniqueandOutcomes

AJNRAmJNeuroradiol24:1247–1250,June/July2003

Successfulcases：57of60cases.Sheaths：4Fto6F.Meanproceduraltimefordiagnosticcaseswas40minutes±19[SD].Access-sitecomplications:oneforearmhematoma.Routinetransradialaccessforconventionalcerebralangiography:asingleoperator'sexperienceofitsfeasibilityandsafety——BritishJournalofRadiology(2004)77,831-838

Thearterialaccesswassuccessfulin96.3%.

Thesupra-aorticvesselswerecatheterizedwithsuccessratesof99.2%(127/128)Themeanproceduretimewas19.3min(range10–55

min).Themostfrequentcomplicationwasarmpainwhichoccurredin37patients(28.9%).CONCLUSION:Transradialangiographyisausefultoolfordiagnosticandinterventionalneuroangiographicprocedures.经桡动脉介入治疗——病例少国内：经桡动脉行颈动脉狭窄支架成形术的疗效分析——2005，12，18中国脑血管病杂志国外：Neuroendovascularinterventionsforintracranialposteri