神经性疼痛专题知识讲座专家讲座

抗惊厥药品与神经病理性疼痛河北医科大学第四医院疼痛康复科刘小立神经性疼痛专题知识讲座第1页急性与慢性疼痛急性疼痛慢性疼痛3～6个月神经病理性疼痛慢性伤害性痛/炎症性疼痛

对疼痛刺激适当生理反应由神经系统原发损伤或功效障碍诱发不适当反应癌痛神经性疼痛专题知识讲座第2页神经病理性疼痛分类外周神经性疼痛疱疹感染后神经痛糖尿病周围神经病变三叉神经痛

创伤后神经痛急性和慢性炎症去髓鞘性多发性根性神经病

乙醇相关多发性神经病

化疗诱发多发性神经病

复杂区域性疼痛综合征嵌顿性神经病（腕管综合征）

HIV感觉性神经病

手术后神经痛（乳腺切除术后疼痛或胸廓部

分切除术后疼痛）

特发性感觉性神经病

肿瘤引发神经压迫和渗出

营养缺乏相关神经病

幻肢痛

放疗后神经丛疾病

根性神经病（颈椎、胸椎或腰骶椎）

毒素暴露相关神经病中枢神经性疼痛

脊柱硬化引发压迫性脊髓病

HIV引发脊髓病变

多发性硬化相关疼痛

帕金森症相关疼痛

缺血后脊髓病变

放射后脊髓病变

中风后疼痛

脊髓损伤创伤后疼痛

脊髓空洞症神经性疼痛专题知识讲座第3页神经性疼痛症状(与刺激无关症状-病人描述)自发性疼痛(休息尤其夜晚加重)

连续性灼痛间歇性刺痛电击样、跳动样疼痛等感觉异常(paresthesias)

－皮肤上无客观原因异常感觉感觉迟钝(dysesthisias)

－在皮肤麻木区感到疼痛(极难受)(与刺激相关,在检验期间引出)痛觉超敏(Allodynia)

－对正常无痛刺激感到疼痛痛觉过敏(Hyperalgesia)

－对疼痛剌激反应增高或持久剧痛神经性疼痛专题知识讲座第4页神经病理性疼痛机制神经细胞异常兴奋神经细胞膜钠通道异常传导神经元过分兴奋动作电位阈值降低神经性疼痛专题知识讲座第5页神经病理性疼痛病理生理神经元和神经纤维功效异常（包含受体）自发性兴奋异位兴奋兴奋性过高、兴奋阈值降低、重复兴奋离子通道传导改变神经纤维再生神经芽神经元假突触串联末梢和中枢敏化神经性疼痛专题知识讲座第6页神经病理性疼痛神经病理性疼痛不是单一疾病，是一

组源于神经系统功效异常慢性疼痛临床情况复杂，病因和病理生理各异

所以，神经病理性疼痛有时极难诊疗和

非常难治疗神经性疼痛专题知识讲座第7页神经病理性疼痛治疗抗抑郁治疗药品治疗神经阻滞物理治疗手术曲马多阿片类NSAID抗癫痫药神经性疼痛专题知识讲座第8页神经病理性疼痛治疗目标控制白天疼痛缓解夜间疼痛改进睡眠疼痛完全消失是不切实际目标神经性疼痛专题知识讲座第9页治疗神经病理性疼痛药品抗惊厥药(AED's)三环类抗抑郁药(TCA’s)镇痛药:NSAIDs类；吗啡类镇静药利多卡因辣椒素其它神经性疼痛专题知识讲座第10页

大多数治疗神经病理性疼痛药品是辅助性镇痛药,其中抗癫痫药品和抗抑郁药已成为当前治疗神经性疼痛主要药品。神经性疼痛专题知识讲座第11页惊厥神经元异常放电.异位兴奋钠通道异常传导神经元过分兴奋动作电位阈值降低神经性疼痛专题知识讲座第12页

治疗惊厥药品卡马西平

Carbamazepine丙戊酸镁Valproate

Magnesium乙琥胺Ethosuximide苯妥英Phenytoin苯巴比妥Phenobarbital拉莫三嗪Lamotrigine氨己烯酸Vigabatrin加巴喷丁Gabapentin神经性疼痛专题知识讲座第13页癫痫与神经病理性疼痛病理生理机制及其相同抗癫痫药品用于治疗神经病理性疼痛基础神经性疼痛专题知识讲座第14页抗惊厥药（抗癫痫药）一组终止癫痫药品化学结构各异药理作用机制不一样神经性疼痛专题知识讲座第15页抗惊厥药品治疗疼痛标准神经病理性疼痛不是单一疾病，是一组疾病，病理生理机制各异抗惊厥药品＋神经病理性疼痛一个变量+另一个变量=多个变量神经性疼痛专题知识讲座第16页应用抗惊厥药品治疗疼痛是依据“试用－效果”方法没有一个抗惊厥药品适应于全部神经病理性疼痛不一样抗惊厥药品在相同神经病理性疼痛病人可能产生不一样作用神经性疼痛专题知识讲座第17页4.抗惊厥药品是减轻疼痛，极少消除疼痛5.不一样抗惊厥药品联合应用有协同作用6.抗惊厥药品是综合治疗方法中一个药物，而非单独应用7.副作用耐受有个体差异神经性疼痛专题知识讲座第18页8.抗惊厥药品对感受伤害性疼痛通常无效9.抗惊厥药品常与其它镇痛药品联合应用10.治疗慢性疼痛有时需要长久应用抗惊厥药品11.给药剂量通常需要滴定12.疗效可能需要数周才能显现神经性疼痛专题知识讲座第19页

Carbamazepine卡马西平神经性疼痛专题知识讲座第20页

主要作用机制阻滞电压－依赖性钠通道抑制高兴奋性A-δandC纤维自发性兴奋卡马西平神经性疼痛专题知识讲座第21页

口服生物利用度75-85%

血浆蛋白结合率75%

血浆峰值浓度在用药后4-8hr.40%生物转化

有酶诱导作用卡马西平神经性疼痛专题知识讲座第22页卡马西平治疗三叉神经痛

50％有效

25％无效

25％副作用无法耐受神经性疼痛专题知识讲座第23页治疗糖尿病神经痛有效治疗带状疱疹后神经痛缺乏资料神经性疼痛专题知识讲座第24页

卡马西日常见副作用嗜睡（Somnolence）头昏（Dizziness）共济失调（Ataxia）少见副作用皮疹再生障碍性贫血

神经性疼痛专题知识讲座第25页应用方法开始100mgtid每七天增加100mg，tid直至900mg/天?最大剂量1200mg/天神经性疼痛专题知识讲座第26页加巴喷丁Gabapentin神经性疼痛专题知识讲座第27页加巴喷丁1993

美国FDA同意用于抗癫痫治疗1996

开始用于疼痛治疗

在美国80%加巴喷丁用于疼痛治疗

医疗中75%加巴喷丁用于疼痛治疗

FDA同意用于带状疱疹后神经痛神经性疼痛专题知识讲座第28页加巴喷丁治疗神经病理性疼痛作用机制加巴喷丁治疗神经病理性疼痛作用机制尚不完全清楚。但有证据显示是经过增加GABA复合物，非NMDA受体拮抗作用以及抑制电压依赖型Ca离子通道α2δ亚群活性三者综合作用结果

LaBudaCJ.Ca2+channelalpha-deltaligands:novelmodulatorsofneurotransmission[J]TrendsPharmacolSci,;28(2),75-82神经性疼痛专题知识讲座第29页1.即使加巴喷丁是GABA结构类似物，但它不与GABA-A或GABA-B受体结合，也不阻断GABA吸收和代谢，但它能够使星形胶质细胞中GABA释放增加KanekoM,JPharmacolExpTher;292:743-51神经性疼痛专题知识讲座第30页2.NMDA受体复合体是一个能够介导钙离子内流配体门控型离子通道。

起初加巴喷丁被认为是NMDA受体拮抗剂，经过给予NMDA-氨基乙酸结合部位激动剂D-丝氨酸，可改变加巴喷丁抗痛觉过敏作用

KanekoM,JPharmacolExpTher;292:743-51神经性疼痛专题知识讲座第31页

不过Kaneko等在神经痛鼠模型中证实加巴喷丁并不像NMDA拮抗剂那样直接作用于NMDA受体。

另外，也发觉在髓鞘内注射加巴喷丁后，其能够经过非NMDA受体减轻脊髓神经元机械性损伤所致疼痛。

KanekoM,JPharmacolExpTher;292:743-51神经性疼痛专题知识讲座第32页 3.加巴喷丁高亲和力作用位点是电压依赖型Ca离子通道α2δ亚群。该亚群在脊髓灰质背侧角最外层细胞分布较多。神经性疼痛专题知识讲座第33页

最近有研究表明在神经损伤后，脊髓灰质背侧角Ca离子通道α2δ-1亚群活性上调，而加巴喷丁经过抑制P/Q型Ca通道，降低钙离子内流，降低了NMDA和非NMDA受体谷氨酸利用率，从而降低了兴奋性氨基酸和兴奋性神经递质释放Y.P.Maneufα2δandthemechanismofactionofgabapentininthetreatmentofpain.SeminarsinCellandDevelopmentalBiology17,,565-570神经性疼痛专题知识讲座第34页

另外，Mixcoatl等最近研究发觉加巴喷丁止痛机制还与ATP敏感K离子通道相关神经性疼痛专题知识讲座第35页

RowbothametalJAMA1998;280:1837-1842FiladoraetalRegAnesthPainMed1999;24:170-174BeydounEpilepsia1999;40(Suppl1):73-74Rice&MatonPHNstudygrp.Pain;94:215-224VanderStratenetalJCutanMedSurg;5:409-416Alper&LewisJFamPract;61:121-128Curran&WagstaffCNSdrugs;17:975-982BergeretalClinTherap;25:2809-2821Stacey&GlanzmanClinTherap;25:2597-2608GabapentinforPostHerpeticNeuralgia神经性疼痛专题知识讲座第36页

GabapentinforDiabeticNeuropathyBackonjaetalJAMA1998;280:1831-1836GorsonetalJNeurolNeurosurgPsych1999;66:251-252Seidl&SlawsonJFamPract1999;48:173-174MorelloetalArchIntMed1999;159:1931-1937Porta-EstessametalEuropJNeurol;7:365Perez&SanchezAmJMed;108:689BoultonJRoyalCollegePhysLondon;34:340-343DallocchioetalJPainSymptManage;20:280-285CollinsetalJPainSymptManage;20:449-458Brooks-RockNursePract;26:59-61Jensen&LarsonDrugsandAging;18:737-749Paradowski&BilinskaPolskiMerkuriszLekarski;15:61-64Medina-SantillanetalProcWestPharamcolSoc;47:109-112神经性疼痛专题知识讲座第37页GabapentinforpainwithCNSinjuryAcaseofspinalcordinjury-relatedpanwithbaslinerCBFbrainSPECTimagingandbeneficialresponsetogabapentin.

NessetalPain1998:78:139-143Gabapentinforchronicpaininspinalcordinjury:AcasereportKapadia&HardenArchPhysMedRehab;81:1439-1441LongtermuseofgabapentinfortreatmentofpainaftertraumaticspinalcordinjuryPutzkeetalClinJPain;18:116-121GabapentinforneuropathicpainfollowingspinalcordinjuryToetalSpinalCord;40:282-285Gabapentininthetreatmentofneuropathicpainafterspinalcordinjury:Aprospective,randomized,double-blindcross-overtrial.TaietalJSpinalCordMed;25:100-105Treatmentofchornicneuropathicpainaftertraumaticcentralcervcialcordlesionwithgabapentin.

HalleretalJNeuralTransmission;110:977-981Gabapentinisafirstlinedrugforthetreatmentofneurpathicpaininspinalcordinjury.

LevendogluetalSpine;29:743-751神经性疼痛专题知识讲座第38页GabapentinisafirstlinedrugforthetreatmentofneuropahticpaininspinalcordinjuryLevendogluetalSelcukUniversity,Turkey,Spine;29:743-751Thefirstpublishedpropsective,randomizeddouble-blind,placebo-controlled,cross-overStudyon22paraplegicpatientsfor18wkreceivingtitratingdoseofgabapentinvsplaceboandshowed:Significant(p<0.05)reductionofintensityandfrequencyofpainwithimprovedqualityoflifeindexwithGabapentintreatment.ThemeandoseGBPwithoutAEwas2235±500mg(1800mg)/day神经性疼痛专题知识讲座第39页

PainconditionsreportedtobetreatedwithGabapentinCRPSHIVneuropathyPostherpeticneuralgiaPeripheralneuralgiaDiabeticneuropathypainLupusperipheralneuropathyPostpoliomyelitispainChemotherapy–inducedneuropathyPainwithGuillain-BarreSyndromeErythromelalgiaMultipleSclerosisdysesthesiaRestlesslegsyndromeCentralpainPainfullegandmovingtoessyndromePostspinalcordinjurypainPhantomlimbpainMigraineFailedbacksyndromeClusterheadachePostthroacotomypainsyndromeChronicdailyheadachePostmastectomypainsyndromeSUNCTsyndromeVulvadyniaTrigeminalneuralgiaInterstitialcystitispainGlossopharyngealneuralgiaPruritiswithhemodialysisBurningmouthsyndromeNeuropathicorbtialpainFacialPainPaininFabryDisease神经性疼痛专题知识讲座第40页神经性疼痛专题知识讲座第41页加巴噴丁不與血漿蛋白結合,不影響其它抗癲癇藥物血液濃度神经性疼痛专题知识讲座第42页加巴噴丁體內不代懈,90%以上以原形經腎臟排泄,代懈不受其它抗癲癇藥物影響神经性疼痛专题知识讲座第43页加巴噴丁不誘導肝藥酶,不影響其它抗癲癇藥物代懈神经性疼痛专题知识讲座第44页已经有规格：100mg、300mg神经性疼痛专题知识讲座第45页迭力®药代动力学特点不与血浆蛋白结合不诱导肝药酶不在体内代谢无药品相互作用

神经性疼痛专题知识讲座第46页加巴喷丁优点:大多数病人效果较佳夜晚镇静是病人所求非常安全和很好耐受性与其它药品无相互作用从肾脏排泄，不经肝代谢，

但用于肾衰病人,其剂量需降低神经性疼痛专题知识讲座第47页年11月15-17日在西班牙巴塞罗那举行ICNeP医师论坛，加巴喷丁被推荐为以下疾病一线治疗药品带状疱疹后神经痛脊髓损伤中枢性中风后疼痛糖尿病性痛性周围神经病变国际临床组织认可神经性疼痛专题知识讲座第48页时间起始期（mg）增量期（mg）维持期（mg）第1天第２天第３天4-6天7-10天11-14天早300300300600600-1200中300300300600600600-1200晚300300300600600600600-1200１、摘自：《卒中与神经疾病》年2月第12卷第1期２、尤其提醒：表中参考剂量为国外使用剂量，请考虑人种差异。GBP治疗神经痛参考剂量表加巴喷丁推荐使用方法用量神经性疼痛专题知识讲座第49页迭力适应症是治疗各种神经病理性疼痛，尤其是带状疱疹后遗神经痛、糖尿病周围神经痛首选药品。神经性疼痛专题知识讲座第50页其它使用方法镇静、催眠内脏疼痛原因不明疼痛感受伤害性疼痛综合治疗神经性疼痛专题知识讲座第51页加巴喷丁最初副作用

嗜睡（Drowsiness）

头昏眼花（Dizziness）

可能使病人过早停用加巴喷丁神经性疼痛专题知识讲座第52页

Pregabalin普瑞巴林国外商品名：Lyrica国内：恩华药业正在审批中神经性疼痛专题知识讲座第53页据报道可用于纤维肌痛症（Fibromyalgia）红斑性肢痛病(Erythromelalgia）各种神经病理性疼痛神经性疼痛专题知识讲座第54页

CommonAdverseEffects:Drowsiness(28%)Somnolence(25%)Peripheraledema(19%)神经性疼痛专题知识讲座第55页小结神经性疼痛专题知识讲