新型农村合作医疗定点医疗机构审计数据分析模型构建

新型农村合作医疗定点医疗机构审计数据分析模型构建

一、审计数据分析模型的构建（一）模型构建的基本方法依据对定点医疗机构的审计事项，明确审计所涉及的实体和相互关系（包括业务关系和数据关系），是构建定点医疗机构数据分析模型的关键。在确立审计事项、实体和相互关系方面，审计组采用了：1.文件依据法。以物价收费、定点医疗机构管理等文件为依据，建立数据分析模型；2.反向归纳法。归纳抽查发现违规问题的共性特点，建立分析模型；3.统计分析法。依据统计学对于异常数据判断原理，建立数据分析模型；4.专家经验法。依据卫生部门专家对违规行为的经验介绍，建立数据分析模型。（二）数据分析模型1.模型一：定点医疗机构收费的合规性。建模方法：文件依据法。审计思路：依据物价部门的收费文件，主要检查定点医疗机构是否依据物价部门核定标准收费，是否存在随意篡改收费价格问题。分析模型：检查定点医疗机构HIS数据中，是否存在同一代码的收费项目，在一个年度内出现多种收费价格。SQL语句：selectdistincta.DetDicIDas项目ID.a.DetDicNameas项目名称，a.DetHosDicIDas医疗机构ID,a.DetHosDicNameas医疗机构名称，a.DetDicPriceas单价fromlpay_detaillasainnerioin[pay_detail]asbona.DetDicID=b.DetDicIDanda.DetHosDicID=b.DetHosDicIDwherea.DetDicPrice<>b.DetDicPrice-anda.detdatebetween＃2009-01-01＃and＃2010-07-01＃pay_detail为收费项目明细表。对于不同地区新农合审计而言，审计数据分析模型具有较好的通用性，模型构建的SQL语句，由于数据库与表的不同，会存在较大的差异。加之由于篇幅原因以下建模SQL语句略。2.模型二：村卫生站“借卡就医、分解处方”行为检查。建模方法：反向归纳法。审计思路：通过对村卫生站就诊合疗卡号分析，审计人员发现，大量门诊数据是“一家多人、同日来该站就诊”，且“合计补偿金额超过单日封顶线”，进一步检查发现.一家人所开的药品基本相同。经向村医、合管办管理人员了解情况后得知，由于两县门诊补偿有年度封顶线、单日“报销比例和日封顶”双限，所以村民看病时为最大限度获得补偿，拿家人多张卡，村医协助村民将处方分解。进一步了解，借卡现象不仅发生在家人之间，还发生在邻居、朋友之间。由于新农合以户为单位参保，每家有一个家庭编码，对于主要借卡方式—“家庭借卡”，审计组总结了主要特点、构建数据分析模型，在信息系统中进行了全面数据分析。分析模型：依据家庭编码，检查定点医疗机构是否频繁出现“一家人多人、同日就诊”，且“合计补偿金额超过单日封顶线”。3.模型三：村卫生站“集中补录、报销”行为检查。建模方法：统计分析法。审计思路：在新农合信息系统数据中，第一步计算出全县村卫生站日平均门诊人次；第二步，查选出日门诊人次在全县村卫生站日平均门诊人次5倍以上的单日门诊记录；第三步，对这些单日记录进行统计，检查是否存在某些卫生站频繁出现日门诊人次超高情况，并对这些卫生站进行重点延伸审计。这些卫生站可能存在不执行网络化即看即报，事后“集中补录、报销”，村民无法得到门诊票据，补偿行为真实性无法保障，甚至可能出现杜撰医疗信息、套取新农合基金问题。分析模型：检查某些卫生站是否存在频繁出现单日门诊人次超高现象，如频繁出现单日门诊人次高于全县日次均门诊人次5倍以上情况。4.模型四：“门转住”小病大治行为检查。建模方法：专家经验法+统计分析法。审计思路：由于新农合基金以“保大病”（住院）为主，住院补偿政策远优惠于门诊补偿，客观上给参合农民及定点医疗机构将本应该在门诊治疗的小病转为住院治疗（俗称“门转住”）。依据经常参加“门转住”检查的专家介绍，“门转住”的特征：一是住院没有收取“床位费”，即挂床；二是药占比高，通常都在90%以上，住院以挂水、吃药为主；三是住院天数短，一般在2天以内，远低于全年次均住院天数。分析模型：第一步，检查是否存在住院没有收取“床位费”的记录；第二步，检查某些定点医疗机构是否存在较多药占比在90%以上住院记录；第三步，检查某些定点医疗机构住院天数在2天以内的记录占比是否偏高；5.模型五：检查村卫生站12月份门诊收入是否明显偏高。建模方法：专家经验法+统计分析法。审计思路：依据新农合管理专家介绍，由于现行的新农合门诊补偿政策是，年度个人门诊补偿额度不结转下年，即当年门诊补偿额度无论多少没有用完，在新一年开始后，都自动清零。因此，专家介绍到了12月份，就会出现村医协助村民“突击刷卡”问题，不仅表现为大量借卡就医行为出现，更可能会出现村医乘机套用村民合疗卡、套取基金违法问题。数据统计表现出12月份卫生站门诊收入在全年占比畸高，且进一步分析，容易出现统一金额收据、统一药品处方等不合理现象。分析模型：第一步，检查哪些村卫生站12月份的门诊收入占全年门诊收入的比重在20%以上；第二步，检查这些卫生站12月份的门诊收据是否频繁出现统一金额，而且是可以获得最大报销额度的临界金额；第三步，进一步检查这些门诊收据是否频繁出现固定药品组合的不合理现象。三、基于审计数据分析模型最终发现的问题通过建立审计数据分析模型，在定点医疗机构海量的收费、医疗数据中，发现了大量疑似违规、甚至是涉嫌违法的审计疑点。对于频繁出现审计疑点的定点医疗机构，审计组进行了延伸审计，最终揭示了由于新农合经办机构监管意识不够、监管力度薄弱，定点医疗机构违规问题较多，侵害了新农合基金利益。具体揭示问题如下：（一）3名乡村医生严重违规，并涉嫌违法。频繁开具“固定药品组合、固定金额”的临界收据，并且频繁出现“集中刷卡”就诊现象。经证实以上门诊收据系伪造，并且以上卫生站医生都不能提供出看病的处方、门诊登记台账，3名村医医疗行为严重违规，涉嫌违法，我局已经移送当地政府处理。（二）部分定点医疗机构存在“门转住”违规行为。某社区卫生服务中心15名药占比在90%以上的病人，住院期间费用均为挂水药费，没有检查、治疗项目；某社区卫生服务中心14名胃镜检查病人收治住院，住院天数1天。（三）“借卡就医、分解处方”现象比较普遍。信息系统数据中频繁出现的“一家多人、同日到同一卫生站就诊、合计补偿金额大于日封顶线”情况。延伸审计证实，这是为最大限度获得基金补偿，一人看病借用家人多张卡，村医协助村民分解处方造成。（四）某些定点医疗机构随意修改收费项目价格。某村卫生站2009年将物价部门核定1元“普通门诊诊查费”，收取了从0.07元到17.63元不等的258种价格。四、对于审计数据分析建模的思考AO审计平台推出后，随着中级班培训不断开展，以及每年组织的AO案例、计算机审计专家经验、计算机审计方法评选工作，各阶层政府审计机关工作人员的计算机水平不断提高，不仅保障了审计质量