农村新型合作医疗制度的几个问题专家讲座

农村新型合作医疗制度几个问题卫生部新合医教授组组员农业部农村经济研究中心研究员蒋中一农村新型合作医疗制度的几个问题专家讲座第1页第一部分:医疗服务市场普通理论农村新型合作医疗制度的几个问题专家讲座第2页

信息极度不对称医患双方(服务买方和卖方）之间,医生对患者就治病知识含有绝正确信息优势,而诊治结果又决定着患者本身康复情况,医生掌握着制订治疗办法完全主导权，医患双方之间存在着几乎完全服务信息不对称，这就出现了医生从本身利益出发诱导患者增加对医疗服务和药品消费机会；因为疾病发生含有不确定性，病人康复可能和康复程度有不确定性，医生服务和治疗结果之间极难建立起所谓在常识意义上公认“公平交易”评判标准。农村新型合作医疗制度的几个问题专家讲座第3页

双重价格制困境患者对付费价值判断取决于他对本身生命价值判断，可能是治好了一样一个病，某个富人很愿意多付费，因为他对自己健康情况和生命价值期望较高，而穷人对健康情况价值判断不得不较低；一样医疗服务，收取不一样费用都到达了双方满意交易结果,双重价格制就是医疗服务市场常态.在信息不对称情况下,市场经济理论中经过竞争最终到达均衡价格基本原理在此就会失效。其结果是供给增加并不造成医疗服务价格降低，而更有可能是医生过剩而引发了他们更多地诱导病人消费更多医疗服务，或者有意降低对一些人群服务水平，二者实际都造成了医疗服务价格上升。农村新型合作医疗制度的几个问题专家讲座第4页

逆向选择医疗服务领域另一个市场缺点存在于医疗保险领域，在医疗保险提供者和消费者(患者)之间，因为消费者比医疗保险提供者更清楚本身健康风险情况，所以就产生了高风险人群愿意参加保险，而低风险人群不愿保险或少参加保险“逆向选择”问题。所以,假如任凭市场机制进行调整,让自由选择参保话，社会医疗保险制度就不能负担起社会互济和社会团结责任。农村新型合作医疗制度的几个问题专家讲座第5页

医疗服务交易市场失灵医疗服务和医疗保险领域还存在着市场失灵问题。社会医疗服务中许多项目属于公共产品和准公共产品领域，比如，医疗服务中健康教育、卫生预防、疫情检测和食物营养干预等属于纯粹公共产品；另一些医疗服务项目如计划免疫、妇幼保健、计划生育等属于准公共产品。社会医疗保险制度有提供基本医疗保障和保护社会弱势群体职能，也含有准公共产品性质，所以应该由政府机构负责提供或补助。但问题在于,现在提供含有公共产品性质医疗服务机构同时也在提供市场性质医疗服务,就会产生“寻租行为”。要抑制发生“寻租行为”，这就给政府参加方式和医疗机构制度设计带来极大难度。农村新型合作医疗制度的几个问题专家讲座第6页

为了提升医疗资源使用效率，在社会医疗保险制度中要求合理保险起付标准和自付保险费百分比，以制约消费者“道德风险”，使消费者产生自我约束机制（起付线和报销百分比）；政府还能够使用指导消费方式向消费者提供医疗信息以降低消费者盲目性（药品和医疗服务费公告制），并依此规范医生用药和诊治行为。农村新型合作医疗制度的几个问题专家讲座第7页第二部分：背景指导标准和组织农村新型合作医疗制度的几个问题专家讲座第8页背景

SARS突显：社会卫生，尤其是公共卫生滞后；农村情况更落后，危机意识上升。

十六大提出：全方面建设小康社会；和“以人为本，友好社会”思想，对社会发展问题认识发生了改变。

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据年全国卫生服务调查显示：

——农村合作医疗覆盖率为9.5%，农村地域仍有90%人口没有任何社会医疗保障。

——农民两周未就诊率为45.8%（1998年为33.2%),未住院率为30.3%。

——31.4%农民采取自我医疗方式（1998年为21.4%）

——在农村贫困户中，因疾病损伤造成贫困为33.4%,与1998年相比有较大程度增加。（1）在温饱问题处理以后，农民因缺乏有效健康保障方法，因病致贫、因病返贫成为社会发展突出问题。农村新型合作医疗制度的几个问题专家讲座第10页

1998年与年相比，农民次均就诊费从45元上升到78元，年均增速14%（全国平均9%）。农村次均住院费从1532元上升到2236元，年均增速为9.1%（全国平均为6%）。（2）医疗费用显著增加，相对于多数农民增收迟缓，农民不堪重负。农村新型合作医疗制度的几个问题专家讲座第11页（3）城镇居民医疗保健服务利用和健康水平存在显著差距农村城市1、年农村、城市儿童死亡前治疗情况农村新型合作医疗制度的几个问题专家讲座第12页（4），城镇人口期望寿命为75.21岁，农村为69.55岁，相差5.66岁。1994年农村孕产妇死亡率和婴儿死亡率分别是城市1.9倍和2.9倍，到年为2.6倍和2.7倍。农村新型合作医疗制度的几个问题专家讲座第13页

农村合作医疗发展改变

合作医疗覆盖率改变曲线示意图农村新型合作医疗制度的几个问题专家讲座第14页（1）成功经验 ——符合农民基本健康需要 ——适应中国农村经济社会水平 ——是发展中国家处理农民保障问题创举，功不可没。(发展中国家影响)农村新型合作医疗制度的几个问题专家讲座第15页（2）农村集体体制下医疗卫生服务体系（失败原因）农民健康合作医疗农村三级卫生服务网乡村医生农村集体经济个人

投入

投入政府农村新型合作医疗制度的几个问题专家讲座第16页（3）原来合作医疗制度存在问题1，统筹层次低，抗风险能力弱2，管理落后3，透明度差，存在不公平现象4，医疗服务点少层次低，缺乏制约原因5，屡次重复，农民缺乏信心农村新型合作医疗制度的几个问题专家讲座第17页新决议

经过三年多部委调研与协调，年10月19日下发了《中共中央、国务院关于深入加强农村卫生工作决定》，11月召开了全国农村卫生工作会议，这是重建新型农村合作医疗制度开始。农村新型合作医疗制度的几个问题专家讲座第18页（1）决议目标

到年，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。农村新型合作医疗制度的几个问题专家讲座第19页目标包含内涵：1，建立基本设施齐全农村卫生服务网络2，建立含有较高专业素质农村卫生服务队伍3，建立精干高效农村卫生管理体制4，建立以大病统筹为主新型农村合作医疗制度和医疗救助制度农村新型合作医疗制度的几个问题专家讲座第20页（2）新农合所表达理念1，国民健康保障公平性。2，全方面建设小康社会，生存权平等。3，社会保障初始形态（在相当长历史时期内，不能实现城镇统一社会保障制度）4，既要改革又要继承和发展：强化政府主要作用（理念、经济支持、组织领导）农村新型合作医疗制度的几个问题专家讲座第21页新农合制度构架简单描述1,筹资(农民个人和各级政府出资)2,建立新农合管理机构和监督组织(县和乡两级)3,资金封闭运作(财政,银行,医院和合管办)4,定点医疗机构确实定(外出农民就医)5,要求赔偿标准(确定赔偿差额)6,赔偿资金运作管理(怎样报销)7,制度运行控制和建立管理网络(方案调整)农村新型合作医疗制度的几个问题专家讲座第22页

新型农村合作医疗制度特点(和原来合作医疗制度比较)一是加大了政府支持力度，中央财政对中西部地域除市区以外参合农民年人均补助10元，地方财政补助不低于10元，今年各提升到20元。二是提升了管理层次，各级政府建立领导协调监管机构、经办机构和监督管理机构，管理经费不由合作医疗经费开支而由地方政府负担。三是突出了以大病统筹为主。主要保“大”，适当保“小”。农村新型合作医疗制度的几个问题专家讲座第23页

四,提升了统筹层次，加强了抗风险能力。由以乡、村为单位变为以县为单位统筹。五,明确了农民自愿参加标准以及赋予农民知情、监管权力。六，同时建立特困人口医疗救助制度。(稍作说明)农村新型合作医疗制度的几个问题专家讲座第24页（3）试点工作

因地制宜，循序渐进（建立不一样试点、探索完善政策、逐步形成制度），确定浙江、湖北、吉林、四川和云南为国务院确定新型农村合作医疗制度试点省。其它省区各自确定自己试点县(掌握在20%百分比)农村新型合作医疗制度的几个问题专家讲座第25页国务院建立部际联席会议制度强调了四个工作标准：1，农民是否自愿参加——宣传动员2，资金运行是否安全——机制建设3，是否公平享受医疗服务——公开透明，加强监督4，农村卫生服务是否符合农民需要——改革与发展农村新型合作医疗制度的几个问题专家讲座第26页制订《关于深入做好新型农村合作医疗试点工作指导意见》1,明确试点工作目标任务:研究和探索适应经济发展水平、农民经济承受能力、医疗服务供需情况新型农村合作医疗政策办法、运行机制和监管方式，为全方面建立新型农村合作医疗制度提供经验。2，必须坚持农民自愿参加标准:禁止硬性要求指标、搞摊派、强迫代缴等简单粗暴、强迫命令错误做法(逆向选择解释)3，深入细致做好宣传引导工作农村新型合作医疗制度的几个问题专家讲座第27页4，切实加强组织管理组成协调领导小组；成立教授技术指导组；成立管理和经办机构5，慎重选择试点县（市）符合四个条件：县（市）人民政府尤其是主要责任人高度重视；县（市）财政情况良好，农民有基本支付能力；卫生行政部门管理能力和医疗卫生机构服务能力较强；农村基层组织比较健全。6，认真开展基线调查农村新型合作医疗制度的几个问题专家讲座第28页7，合理确定筹资标准三个10元；注意与扶贫和医疗救助工作结合起来（政府出资提升为20元）8，深入完善资金收缴方式可由乡镇农税或财税部门一次性代收9，合理设置统筹基金与家庭帐户10，合理确定补助标准11，探索手续简便报帐方式农村新型合作医疗制度的几个问题专家讲座第29页第三部分试点工作中经验和政策问题(1)农民对参合知晓率问题,他们对五个问题了解:一,你参合了没有?二,你交了多少钱?三,能够到哪里去看病?四,看病住院能不能报?五,到哪里去报销?依此测试农民对信息了解完全性,制度运作公平性基础农村新型合作医疗制度的几个问题专家讲座第30页(2)保大还是保小争论:1,双方各自理由,在争论理由上极难做出选择.2,考虑筹资水平,管理难度,运作交易费用.3.折衷选择结果.农村新型合作医疗制度的几个问题专家讲座第31页(3)门诊账户和大病统筹问题1,采取门诊账户原因说明.(并未有实证性研究能够证实设置门诊账户假设.2,门诊账户两种形式:家庭账户和门诊统筹.3,两种账户