分化型甲状腺癌的外科治疗进展课件

分化型甲状腺癌

的治疗进展普外一科童钟概述分化型甲状腺癌（DTC）来源于甲状腺滤泡细胞：乳头状癌（包括乳头状－滤泡状混合性癌）和乳头状癌的滤泡状变异型滤泡状癌和Hürthle细胞癌AJCC对甲状腺癌的分期分期乳头状癌和滤泡状癌髓样癌未分化癌年龄＜45岁年龄＞45岁ⅠM0T1T1_ⅡM1T2~T3T2~T4_ⅢT4或N1N1_ⅣM1M1全部

区域淋巴结为颈部正中、颈侧和上纵隔淋巴结。NX:区域淋巴结无法评估;N0:无区域淋巴结转移;N1:区域淋巴结转移;N1a:同侧颈淋巴结转移;N1b:双侧或对侧颈淋巴结、颈部中线淋巴结或纵膈淋巴结转移。MX:远处转移无法评估;M0:无远处转移;M1:有远处转移。临床症状甲状腺内发现质地硬而固定、表面不平的肿块。特别是：儿童期或男性成年人发现的单发结节；有颈部放射线照射史和甲状腺癌家族史；甲状腺结节短期内迅速增长,质硬、固定；体征甲状腺节结的形态不规则，质硬或吞咽时上下移动度差而固定，病变同侧有质硬、肿大的颈淋巴结；在发现颈侧淋巴结肿大而未扪及甲状腺节结时，如淋巴结穿刺有草黄色清亮液体，多为甲状腺淋巴结转移癌。生化检查有助于甲状腺癌的诊断及术后随访：甲状腺球蛋白（TG）测定彩超临床诊断工作中已列为首选检查。分化型甲状腺癌多为实质性和混合性肿块,但少数乳头状癌可呈囊性表现。彩超但甲状腺微小癌(直径<1cm)边缘可以清晰,回声可以均匀,亦有少数癌肿可伴晕环。因此,对无明显声像图特征性表现而高度怀疑癌变的结节,应行细针穿刺细胞学检查(FNAC),以免漏诊。CT甲状腺肿大,边界不清,肿瘤呈形态不规则的低密度区,密度不均,界限不清,向四周侵犯,伴有钙化和淋巴结肿大。病变中心区可出现坏死或囊性变,囊壁厚薄不均,内壁不光滑,可有瘤结节。增强后只有囊壁和瘤结节增强,呈现“靶眼征”。CT有无淋巴结肿大是鉴别良恶性的重要参考依据；诊断标准:只要扫描发现气管食管沟淋巴结应考虑转移；颈部其他区域以淋巴结最大横径大于或等于5mm,纵隔以淋巴结最大横径大于或等于15mm为淋巴结转移；淋巴结中央有坏死为转移。CT甲状腺癌淋巴结转移的CT表现为:淋巴结边缘大多整齐,可明显强化,略低于或与正常甲状腺密度一致；淋巴结囊性变及壁内明显强化的乳头状结节是甲状腺乳头状癌的特征；淋巴结内可有钙化灶,以细颗粒状钙化多见。FNACFNAC作为甲状腺结节术前的定性诊断,被认为是最精确可靠的检查方法。临床上怀疑为癌,细针穿刺活检阴性者亦可在超声引导下进行FNAC，能将细胞病理学的无法诊断率由15%降低到3%左右,已成为提高FNAC准确性的主要手段,尤其适用于直径小于1.5cm或临床上不易触及的结节。冰冻切片诊断准确率可达95%,该法对乳头状癌的诊断符合率几乎可达100%。但对区分大多数滤泡样肿瘤不能提供有价值的信息。Ⅰ~Ⅱ期分化型甲状腺癌德国内分泌外科医师协会（CAEK）的治疗指南推荐：全甲状腺切除术是分化型甲状腺癌的主要手术方式。论点全甲状腺切除术后使用放射性碘治疗有利于降低复发率和死亡率；有助于利用发射性碘扫描和甲状腺球蛋白监测甲状腺癌复发和/或转移；可改善高危组群患者的生存期，降低死亡率；论点降低所有患者的复发率；降低肺转移的危险性；可一次性解决多灶性肿瘤；并发症发生率问题；退行分化。表1分化型甲状腺癌患者危险度分组标准(MSKCC)

特征低度中度中度高度

年龄(岁)<45<45≥45≥45

家族史无无无有远处转移M0M1M0M1

病灶单叶单叶单叶双叶肿瘤分期T1,T2T3,T4T1,T2T3,T4(≤4cm)(>4cm)(≤4cm)(>4cm)

分型和分级乳头状滤泡状乳头状滤泡状高度分级高度分级

5年生存率100%96%96%72%20年生存率99%85%85%57%临床医师可根据这些预后因子来分析分化型甲状腺癌的生物学特性,从而提出个体化的手术方式：

一般认为,肿块单纯切除或部分切除不可取，低危组患者可考虑采用甲状腺全切或患侧腺叶切除加对侧次全切除,而高危组则应行甲状腺全切除术。术前不能确诊术后确诊者如患者属于低危组群，对侧腺叶正常，组织学证实无包膜和血管侵犯或仅有极少侵犯，则不需再次手术；如包膜或血管有广泛侵犯，应至少完整切除该患叶，再根据对侧腺叶情况决定是作次全切除还是全叶切除。争论是否行区域性颈淋巴结清扫？甲状腺癌分化型甲状腺癌颈部淋巴结的处理：

CN0者

仅行中央区淋巴结清扫术

CN1者应行功能性或改良性淋巴结清扫术Ⅲ期分化型甲状腺癌力求彻底；行全切或近全切，加同侧颈淋巴结清扫术，可连同颈内静脉和胸锁乳突肌一并切除；如对侧淋巴结证实有转移，也应行颈淋巴结清扫术；如侵犯气管、食管或血管可一并切除。Ⅳ期分化型甲状腺癌趋向于积极手术行全切，加双侧颈淋巴结清扫术；如有孤立转移可一并切除，如多处转移，则在切除甲状腺后予以放射性碘辅助治疗。促甲状腺素抑制疗法指征年龄<65岁，无心血管疾病的DTC，尤其是高危组及绝经期前妇女；DTC作全甲状腺切除术后，特别是容易复发的术后5年内。制剂的选择左旋甲状腺素片（L-T4）；甲状腺素片；甲状腺素片40mg相当于L-T4100μg。剂量根据高免法测得血清中TSH（S-TSH）浓度及T3、T4、FT3，特别是FT4的浓度决定；要求S-TSH降到一定的值（全抑制法控制在正常值以下；部分抑制法控制在正常低值范围内），而T3、T4、FT3及FT4维持在正常范围内。治疗时限单侧甲状腺切除术后3周起，双侧甲状腺切除术后2周起给予抑制疗法；高危组病人最好终生服用。低危组术后5年施行全抑制，并随访，无复发，5年后可作部分抑制治疗或不治疗；如转移或复发可再作手术或其他非手术治疗。不良反应甲状腺功能亢进；骨质疏松；心肌耗氧量增加，促发心绞痛，甚至心肌梗死。甲状腺微小癌

(thyroidmicrocarcinoma，TMC)

认识过程1928年Graham首次报告静息性甲状腺癌。1906年Schrager提出侧生异位甲状腺，用以描述占据同侧颈部深组淋巴结的甲状腺组织。Wohl(1917年)和Ebert(1923年)提出，所谓的“侧生的异位甲状腺肿瘤”是原发甲状腺乳头状腺癌的转移病灶。“侧生的异位甲状腺肿瘤”概念被“甲状腺隐匿性癌”取代。

认识过程1988年WHO限定肿瘤直径≤1.0cm的甲状腺癌结节为甲状腺微小癌。由于TMC的组织学类型以乳头状癌为主,所以又称其为甲状腺乳头状微小癌(papillarythyroidmicrocarcinoma,PTMC)

病理特点Baudin报道TMC的组织学类型绝大部分为乳头状癌（87.9％），少数为滤泡状癌（12.1％）。文献报道多发性TMC的发生率为9.5％～40％。

病理分型1985年Yamashita等首先根据有无包膜将TMC分为有包膜或无包膜，根据瘤内间质纤维量的多少分为硬化型或非硬化型。硬化型大多数可终生维持原状;非硬化型可能发展成为进展性癌。死于TMC的患者均为无包膜型浸润性生长;所有远处转移和颈淋巴结转移病灶均有包膜外浸润。

临床分型有的学者将TMC分为两型:Ⅰ型为早期癌，为良性生物学行为，无淋巴结转移，无包膜及无血管浸润，无远处转移;Ⅱ型为进展期癌，原发病灶微小在0.2~1.0cm之间，大部分在0.5cm以下，常以区域淋巴结转移或远处转移为首发表现，属恶性生物学行为。转移和复发

TMC的区域复发率平均为0～11％。颈淋巴结转移多数为同侧转移，偶有双侧或对侧转移。Sampson报道淋巴结转移多见于有多发灶侧以及血管和包膜有浸润的患者中。远处转移复发的报告极少。诊断

病灶微小、隐匿，常在治疗甲状腺其他疾病才被发现。B超检查：图像特征有:结节为实质性,多为低回声型,多无包膜,内有细小强光点,甚至有较大的钙化灶。尤其发现结节内有细小强光点,应高度怀疑甲状腺乳头状腺癌的可能,

诊断

针吸细胞学检查(FNAC)：主要对2个部位的结节有诊断意义，一个是颈部淋巴结，对于颈部淋巴结肿大可通过FNAC证实TMC的存在。二是对于靠近包膜、体表可触及的结节，经FNAC可鉴别结节性质。

诊断

颈淋巴结活组织检查:伴有颈淋巴结肿大的疑为TMC，应积极行颈淋巴结活检。对于甲状腺原发病灶过小者，应行甲状腺全切除及峡部切除术，术后甲状腺组织应需连续切片，才能检出癌灶。诊断

在行甲状腺良性病变手术时，也应仔细、全面探查，若发现甲状腺体内存在米粒至黄豆大的质硬、灰白色结节，应高度怀疑TMC，术中应行快速冷冻病理切片，以期早期发现TMC；诊断

免疫组织化学检查:TMC病例均有甲状腺球蛋白的表达，但甲状腺球蛋白的表达对检测甲状腺癌并无特异性。上皮膜抗原和细胞角蛋白的表达，对甲状腺癌的诊断有较高的特异性，但尚未应用于临床。

争论要不要治疗？争论点

绝大多数TMC可能长期不进展，甚至消退，因此，对于无转移的TMC不必施以任何治疗，只需观察。尽管TMC预后良好，但并一定都终生不进展。即使原发病灶大小不变，也可发生远处转移引起死亡。特别是区域淋巴结转移者。

治疗术前或术中已确诊TMC并颈淋巴结转移者，可行患侧叶甲状腺全切除加峡部切除术，对侧甲状腺大部或次全切除术，同时行患侧颈淋巴结清扫术或改良清扫术,辅以抑制促甲状腺激素（TSH）治疗。

治疗术前未发现原发病灶，但甲状腺癌颈淋巴结转移已确诊(经颈淋巴结活组织检查)，应行淋巴结转移侧腺叶全切除术加峡部切除和对侧腺