常见心血管症状及疾病的分析与处理专家讲座

常见心血管症状及疾病分析与处理

心血管内科常见心血管症状及疾病的分析与处理第1页心血管系统常见症状

胸痛呼吸困难晕厥心悸水肿常见心血管症状及疾病的分析与处理第2页心血管疾病所致胸痛特点

多有高血压、心脏病史;

疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少数位于剑突下,并可向左肩放射;

常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好转或终止;

血压常有改变(降低或增高);

心脏听诊可发觉心音、心率和心律异常改变,部分病人可闻及心脏杂音;

心电图多有异常。

常见心血管症状及疾病的分析与处理第3页急性胸痛常见主要疾病心绞痛急性心肌梗死肺栓塞主动脉夹层常见心血管症状及疾病的分析与处理第4页心绞痛特点胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。连续时间：多为3-5分钟，1-15分钟（95%）。诱因：体力或情绪。缓解原因：休息或含服硝酸甘油。常见心血管症状及疾病的分析与处理第5页经典心绞痛1.特征性胸骨下端疼痛，连续时间1-15分钟2.劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解具备上述三条为经典心绞痛有二条为不经典心绞痛少于一条为非心原性胸痛常见心血管症状及疾病的分析与处理第6页急性心肌梗死其疼痛性质与部位心绞痛相同，但常于平静或睡眠中发生疼痛程度重、范围广连续时间长，超出30分钟病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感少数病人疼痛部位及性质不经典，易与急腹症混同

常见心血管症状及疾病的分析与处理第7页常见心血管症状及疾病的分析与处理第8页常见心血管症状及疾病的分析与处理第9页急性心肌梗死诊疗经典临床表现。心电图异常。心肌酶升高。常见心血管症状及疾病的分析与处理第10页急性冠脉综合征

急性冠脉综合征无

ST抬高ST抬高不稳定心绞痛急性心肌梗塞

无

ST抬高心梗BraunwaldEetal.JAmCollCardiol;36:970–1062.常见心血管症状及疾病的分析与处理第11页肺栓塞

胸痛发生率88％三种不一样征候群1.急性肺梗死：为较大栓子完全阻断肺动脉。表现为胸痛、咯血。2．急性不明原因呼吸困难3．急性肺心病体征：低热、发绀、心动过速、颈静脉恕张和低血压，P2亢进，胸膜摩擦音。常见心血管症状及疾病的分析与处理第12页辅助检验

血气：低氧血症、低碳酸血症。心电图：SIQIIITIII；II导联T波倒或V1－V4T波倒置。胸部平片：血流降低；栓塞近端动脉增粗；肺梗死性病变。心脏B超：右心血栓；右室扩张，右室壁运动减弱或异常运动。D－二聚体：＞500g／L。

常见心血管症状及疾病的分析与处理第13页主要检验螺旋CT

磁共振肺动脉造影常见心血管症状及疾病的分析与处理第14页主动脉夹层胸痛最严重连续时间长血压高（舒张压升高更显著）部位可延伸至腹部可伴有浆膜腔积液（血）常见心血管症状及疾病的分析与处理第15页伴胸痛非心血管疾病反流性食道炎贲门痉挛心脏官能神经症

常见心血管症状及疾病的分析与处理第16页

心原性呼吸困难特点

1.有心脏疾病史及其体征;2.呼吸困难在平卧时加重,坐位或立位时 减轻;3.肺基部有中、小湿性罗音;4.X线检验发觉心影扩大,肺门及其附近充血或兼有肺水肺征;5.心电图或超声心动图上有异常改变。常见心血管症状及疾病的分析与处理第17页尤其注意心源性与肺源呼吸困难可同时存在多见于老年人心脏疾病与合并支气管炎症与痉挛单一治疗疗效不好常见心血管症状及疾病的分析与处理第18页晕厥

急起短暂意识丧失称为晕厥。常因为心输出量降低、心脏停搏、突然猛烈血压下降或脑血管普遍暂时性闭塞等引发一过性大脑供血不足所致。

常见心血管症状及疾病的分析与处理第19页晕厥诊疗依据

发作突然意识丧失时间短不能维持正常姿势或倒地在短时间内恢复

常见心血管症状及疾病的分析与处理第20页注意与以下几个情况相判别(1)昏迷:意识障碍通常连续时间较长。(2)休克:早期意识清楚或仅表现为精神迟钝;有周围循环衰竭表现,且显著而持久。(3)眩晕:感本身和/或周围景物旋转,常伴有恶心、呕吐等症状,普通无意识障碍。(4)癫痫:发作时,抽搐先于意识丧失,而晕厥则恰好相反。癫痫发作时,常有强直性抽搐伴眼球上翻,咬舌和尿失禁。癫痫不发作时,患者有一过性意识丧失,但并不倒地,且血压无改变,发作及终止极快,无发作后症状。(5)发作性睡病:无意识丧失,随时可被唤醒。常见心血管症状及疾病的分析与处理第21页心原性晕厥特点

可在任何体位时发作,但平卧位发用者常提醒为心原性;用力常为发作诱因;前驱症状多不显著或可有很短暂心悸;主要伴随症状是面色苍白、发绀和呼吸困难;常有心脏病史和/或心脏病体征;心电图多有异常,可表现为各种心律失常;X线心脏检验和超声心动图检验多有异常发觉。

常见心血管症状及疾病的分析与处理第22页心原性晕厥者检验二维超声心动图动态心电图心电生理检验(食道心房调搏术或心内电生理检验)等。

常见心血管症状及疾病的分析与处理第23页血管性晕厥

包含两大类病变即血管舒缩障碍(单纯性晕厥、体位性低血压和仰卧位低血压综合征等)和血管反射异常(颈动脉窦综合征、吞咽性晕厥、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥等)。

常见心血管症状及疾病的分析与处理第24页血管性晕厥特点

仔细问诊,常能发觉晕厥发作诱因如体位改变、咳嗽、排尿或应激状态等;往往于站立或坐位发作;发作时血压下降,心率减慢或不变;置病人于平卧位或头低位,神志恢复较快;无显著后遗症状。

常见心血管症状及疾病的分析与处理第25页心悸

是否为心律失常所致。确定器质性疾病所致心悸或是属功效性心悸。心脏听诊,了解心率、心律和心音心电图检验。动态心电图或心脏电生理检验。

常见心血管症状及疾病的分析与处理第26页心悸原因和症状原因 症状早搏 漏跳 心跳强而脸有力 颈部发胀 心脏跳跃规则心动过速 心跳加紧 （房扑、室速、房速）心跳强而有力不规则心动过速（房速）心跳加紧交感兴奋：焦虑时窦速心跳强而有力（心率不快）常见心血管症状及疾病的分析与处理第27页水肿

心原性水肿特点是首先出现于身体下垂部位,以下肢尤踝部显著,卧床者水肿首先出现于骶部。心衰严重且病程长者,可伴有胸腔、腹腔及心包积液。临床上常有心悸、气促等症状。体检可发觉心脏扩大,心脏杂音,颈静脉怒张,肝脏肿大伴压痛,肝颈返流征阳性。

常见心血管症状及疾病的分析与处理第28页非心衰性心血管疾病性水肿缩窄性心包炎下腔静脉阻塞（布加氏综合征）静脉炎等,部分降压药品亦可引发水肿。

常见心血管症状及疾病的分析与处理第29页心血管疾病新进展冠心病治疗慢性心衰治疗高血压治疗心血管疾患者心理障碍抗栓治疗心肺复苏心脏介入治疗常见心血管症状及疾病的分析与处理第30页ACS治疗对策ST段抬高急性冠状动脉综合征开通已经闭塞冠状动脉防止形成Q波溶栓或者直接PTCAST段不抬高急性冠状动脉综合征防止冠状动脉闭塞防止形成ST段抬高心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI常见心血管症状及疾病的分析与处理第31页ST段不抬高ACS治疗对策ST段不抬高急性冠状动脉综合征介入干预高危病人GPII/IIIa基础上早期干预入院24小时以内（TACTICS-TIMI18）药品治疗稳定后较早期干预（FRISC-II）入院后1周内保守药品治疗+紧急干预充分抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人常见心血管症状及疾病的分析与处理第32页阿司匹林降低血管性事件发生率25-30%，其中包含降低急性心肌梗塞死亡率，其30天死亡率与链激酶大致相同降低球囊血管成形术后并发症但约有30-40%患者对阿司匹林不敏感，其出现血管性事件显著高于敏感者。另外有部分患者则对阿司匹林产生抵抗性，上述患者有必应用对ADP受体拮抗作用药品—噻氯匹定(抵克立得)，氯吡格雷和Gllb/llla拮抗剂常见心血管症状及疾病的分析与处理第33页

波立维益处阿司匹林更有益波立维更有益相对危险度降低(%)-30-20-10010203040脑卒中5.2心肌梗死19.2血管死亡7.6全部事件8.7-40对每一终点益处显示：相对危险度降低常见心血管症状及疾病的分析与处理第34页低分子肝素适应证普通外科和骨科病人（有中高度危险原因）预防静脉血栓栓塞深静脉血栓形成和肺栓塞治疗(DVT)血液透析期间预防用药治疗不稳定型心绞痛(UA)和非Q波心肌梗死(NQWMI)缺血性脑卒中其它用途:预防其它高危病人血栓形成如房颤、急性心肌梗死、PCI术中常见心血管症状及疾病的分析与处理第35页（2）急症用药：硝酸甘油、低分子肝素、氯吡格雷（3）改进心肌缺血，缓解症状A：老三类药品β受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸酯类B：新三类药品曲美他嗪、他汀类、ACEI常见心血管症状及疾病的分析与处理第36页强调生活方式干预

心血管健康四大基石：合理饮食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡。是预防冠心病最好办法，也是与任何药品治疗同时进行基础。常见心血管症状及疾病的分析与处理第37页冠心病基础用药

A：阿司匹林（75－325mg/d）;ACEIB:β受体阻滞剂C：降胆固醇治疗常见心血管症状及疾病的分析与处理第38页

冠心病治疗新进展

－ 降脂治疗

心血管临床和研究领域热门。在冠心病防治中降低胆固醇尤其是LDL-C是至关主要。降低胆固醇疗效与其坚持服药时间相关，更与LDL-C降低幅度亲密相关。常见心血管症状及疾病的分析与处理第39页ATPIII提议:

首要目标:降低LDL-C

LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dL)重点对象:冠心病和冠心病等危症JAMA;285:2486-2497常见心血管症状及疾病的分析与处理第40页LDL-C需到达<1.8mmol/L目标人群极高危患者确诊动脉粥样硬化心血管疾病+多个危险原因(比如.糖尿病)+严重和控制不良危险原因(比如,吸烟)+代谢综合征(高甘油三酯,低HDL-C)+急性冠脉综合征(PROVEIT)常见心血管症状及疾病的分析与处理第41页介入治疗

PCI＝PTCA＋支架对于急性心肌梗死尽早PCI疗效必定。常见心血管症状及疾病的分析与处理第42页3．外科手术冠脉旁路术，冠脉血管重建，微创术进展快，效果好。常见心血管症状及疾病的分析与处理第43页（四）展望

1．内皮祖细胞移植，促进心脏新生血管形成。2．干细胞移植？常见心血管症状及疾病的分析与处理第44页心衰治疗急性心衰治疗米力农用于急性心肌梗死合并心衰有一定好处。常见心血管症状及疾病的分析与处理第45页慢性心衰治疗

成熟方案：3个半药ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂和洋地黄想挤入成为第4个药品有：醛固酮拮抗剂、ARB、他汀类、肿瘤坏死因子拮抗剂常见心血管症状及疾病的分析与处理第46页治疗心力衰竭：选取何种-受体阻滞剂

美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛均可治疗心力衰竭当前问题：大多数应该得到-阻滞剂治疗心衰患者未能得到治疗当前重点：将循证医学结论用于临床实践，使-阻滞剂尽可能多地应用于有适应证心力衰竭患者。依据患者特征/临床经验/药品价格选取一个-阻滞剂常见心血管症状及疾病的分析与处理第47页高血压治疗

血压降低最为主要。血压降得低些，临床获益会大些。主张联适用药。个体化用药是当前研究重点。常见心血管症状及疾病的分析与处理第48页降压药种类利尿剂β受体阻滞剂血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）血管担心素受体阻滞剂（ARB）钙拮抗剂α受体阻滞剂。常见心血管症状及疾病的分析与处理第49页老年人降压治疗各年纪段均受益于主要五种药品。注意原有和用药后出现体位性低血压。血压达标目标：150/90mmHg。80岁以上高龄老年人降压是否得益还有待研究常见心血管症状及疾病的分析与处理第50页冠心病人降压治疗稳定性心绞痛时

---首选β阻滞剂或长期有效钙拮抗剂急性冠脉综合征时

---选取β阻滞剂和ACEI心梗后病人

---ACEI、β阻滞剂和醛固酮拮抗剂

常见心血管症状及疾病的分析与处理第51页心力衰竭患者降压治疗症状少者轻微者

---ACEI和β阻滞剂症状严重者

---联合使用ACEI、β阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂常见心血管症状及疾病的分析与处理第52页糖尿病高血压患者降压治疗目标：将血压降至130/80mmHg以下常须联适用药降低心血管事件：噻嗪类利尿药、β阻滞剂、

ACEI、ARB、钙拮抗剂预防肾损害：ACEI（1型糖尿病）、ARB

（2型糖尿病）常见心血管症状及疾病的分析与处理第53页慢性肾病患者降压治疗ACEI、ARB有利于预防肾病进展重度病人须适用袢利尿剂常见心血管症状及疾病的分析与处理第54页脑卒中患者降压治疗有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史（非急性期）者，不论血压是否增高均应进行降压治疗常见心血管症状及疾病的分析与处理第55页心血管疾病患者心理障碍在临床上有心血管疾病患者合并心理问题如抑郁和焦虑症很常见，误诊率高，能取得正确治疗者不多。。常见心血管症状及疾病的分析与处理第56页血栓性疾病成为心血管关注问题

“无血栓即可无心血管急性事件”心血管医师应了解血栓形成基础，掌握抗栓药品合理应用。易损血液：易发生血栓形成血液。血小板激活、凝血酶活性增加、内皮损伤、炎症因子增加、纤维蛋白原增加…..治疗血栓有三大类：抗血小板药、抗凝药和溶栓药。常见心血管症状及疾病的分析与处理第57页抗血小板药、抗凝药、溶栓剂

抗血小板药阿司匹林、抵克力得、氯吡格雷、潘生丁、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（替非曲班）抗凝药肝素（低分子肝素）、华法令、直接凝血酶原抑制剂………..溶栓剂尿激酶、链激酶、组织型纤维蛋白溶解酶原激活物（tPA、rtPT)、葡激酶…

常见心血管症状及疾病的分析与处理第58页心肺复苏成功关键心脏骤停后开始复苏时间是成功关键：

4分钟内开始复苏者，约50%可被救活；4～6分钟开始复苏者，10%能够救活；超出6分钟者存活率仅4%；10分钟以上开始复苏者，存活可能性更小。常见心血管症状及疾病的分析与处理第59页常见心血管症状及疾病的分析与处理第60页人工呼吸注意事项

①注意观察吹气效果包含胸廓抬举和回落情况，观察有没有气道梗阻并及时纠正和处理。②当前主张长时间低气量慢吹气方法，连续时间应达2秒以上，吹气量约为10ml/kg(700-1000ml)，这么可降低胃膨胀对膈肌活动影响。③吹气量过大，频率过快可致肺泡破裂，对儿童更应注意，救护者也易于疲劳。④注意交叉感染预防。常见心血管症状及疾病的分析与处理第61页常见心血管症状及疾病的分析与处理第62页胸按压（chestcompression)左手掌置于胸骨上2/3与下1/3交界处右手掌压在左手背上按压时两肘伸直，用肩部力量垂直向下使胸骨下压3-4cm左右按压次数以80-100次/min常见心血管症状及疾病的分析与处理第63页胸按压有效指标⑴周围大动脉(颈动脉、股动脉)摸到搏动，肱动脉血压在8Kpa(60mmHg)左右；⑵患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；⑶扩大瞳孔再度缩小，眼睫毛反射恢复；⑷肌张力好，患者挣扎；⑸呼吸改进或出现自主呼吸，昏迷变浅。常见心血管症状及疾病的分析与处理第64页胸按压注意事项：①按压时力量要垂直；②按压时要平稳；③按压有节律地连续进行；④胸按压应与人工呼吸协调配合。常见心血管症状及疾病的分析与处理第65页胸按压和人工呼吸应同时进行

胸按压与人工呼吸百分比15:2，假如只有一个操作，则作15次胸按压，接着作2次人工呼吸。单纯胸按压较胸按压与人工呼吸同时进行要好！常见心血管症状及疾病的分析与处理第66页气管插管指征及注意事项①常规方法无法给予足够通气；②病人无法保护气道；③有意识病人不能正常通气；④行胸按压同时进行气管插管时要求快速准确，时间不应超出30秒。常见心血管症状及疾病的分析与处理第67页复苏药品应用作用与目标①提升主要器官灌注；②有利于除颤；③预防心律失常发生；④纠正代谢紊乱；⑤对心动过缓或停搏者增加心脏和传导系统兴奋性和传导性。常见心血管症状及疾病的分析与处理第68页D(drugs)药品心脏骤停后惯用抢救药品：肾上腺素利多卡因阿托品常见心血管症状及疾病的分析与处理第69页心肺复苏用药药品治疗应放在CPR、除颤、气道处理之后，一旦这些处理进行后，便可建立静脉输液并给予药品。用药路径分为静脉给药、气管内给药、心腔内给药三种，当前主张首选静脉给药。全部药品尽可能由静脉路径给予，除非来不及建立静脉路径。常见心血管症状及疾病的分析与处理第70页及时建立静脉通路至关主要有气管插管也可利用气管内给药，可经气管给药有：肾上腺素、阿托品、利多卡因、溴苄胺.心腔内注射不但打断胸外心脏按压，而且有损伤冠状动脉和心肌，甚至引发心包积血、气胸等危险性。只有在紧急情况下，静脉和气管内给药路径无法建立时，才考虑心腔内给药。常见心血管症状及疾病的分析与处理第71页肾上腺素首选。兴奋α受体，使外周血管收缩，外周体循环阻力增加。肾上腺素能使细颤转变为粗颤，电击除颤较易取得成功