临床科室综合目标管理考核标准

医院临床科室综合目标管理考核标准受检科室：临床科室考核部门：质量控制办公室考核项目考核标准分值考核办法扣分标准得分备注一、效益指标（28.74分）1、精神文明建设

（0.74分）问卷调查、随访、暗访出院病人、门诊就诊病人满意度≥90％0.5（月）依党办记录、满意度评价点击系统及出院患者回访中心回访结果满意度不达标扣科室0.5分病人投诉0.2（月）查纪检监察室、党办室满意度评价点击系统及出院患者回访中心回访结果、院办室、医务科、护理部、门诊部记录一经查实扣科室0.2分行风（红包、回扣、吃请、好处费等）（月）依党办室、监察室举报记录、满意度评价点击系统及出院患者回访中心回访结果一经查实精神文明建设不得分根据科室情况制定便民措施,不少于3项0.02（月）查党办记录便民措施落实不到位扣科室0.02分社会治安综合治理0.02（月）查保卫科记录发生社会治安问题扣0.02分计划生育（月）依据党办计生工作记录一经查实精神文明建设不得分2、工作负荷

指标

（28分）门急诊人次：以两年平均值提高3%为标准值4（月、年）病案统计报表达到标准值扣0分；达到平均值未达到标准值扣2分；达不到平均值的扣4分月多看一例病人奖励10元出院病人数：以两年平均值提高5%为标准值6（月、年）病案统计报表达到标准值扣0分；达到平均值未达到标准值扣3分；达不到平均值的扣6分月多收一例病人奖励100元人均收治病人数：全院平均值为标准值2（年）病案统计室报表达到标准值扣0分；未达到标准值扣2分奖励为（实际值-标准值）*30人均收治病人数：两年平均值为标准值2（年）病案统计室报表达到标准值扣0分；标准值以下扣2分奖励为（实际值-标准值）*200人均每张床工作日：全院平均值为标准值6（年）病案统计室报表达到标准值扣0分,标准值以下的扣分=6*（1-科室实际值/标准值）手术例数以两年平均值提高8%为标准值（手术科室）2（月、年）病案统计室报表达到标准值扣0分,标准值以下的扣分=2*（1-科室实际值/标准值）一、效益指标（28.74分）2、工作负荷

指标

（28分）三四级手术比例以全院平均值为标准值

（手术科室）2（月、年）病案统计室报表达到标准值扣0分,标准值以下的扣分=2*（1-科室实际值/标准值）外科手术人次占外科出院人次比例标准值≥65%

（手术科室）2（月、年）病案统计室报表55%≤实际值<65%扣0.5分,50%≤实际值<55%<扣1分,45%≤实际值<50%扣1.5分,45%以下扣2分外科手术人次占外科出院人次比例以两年平均值提高X%为标准值(X值为：原比例60%-65%的科室X值为2%,55%-60%的科室X值为5%,50%-55%的科室X值为8%,50%的科室X值为10%）（手术科室）2（月、年）病案统计室报表达到标准值扣0分；达到平均值,未达到标准值扣1分；达不到平均值扣2分专家门诊人次以两年均值提高3%为标准值

（非手术科室）2（月、年）病案统计室报表达到标准值扣0分；达到平均值,未达到标准值扣1分；达不到均值扣2分自动出院率全院非手术科室平均值为标准值

（非手术科室）2（月、年）病案统计室报表自动出院率高于标准值扣1分,高于标准值20%扣2分一级护理患者天数以两年平均值提高10%为标准值

（非手术科室）4（月、年）审计科报表达到标准值扣0分；达到均值未达标准值扣2分；未达平均值扣4分麻醉总例数/月/年,以两年平均值提高8%为标准值（麻醉科）4（月、年）质控办统计报表达到标准值扣0分；达到均值未达标准值扣2分；未达平均值扣4分麻醉复苏(Steward苏醒评分)管理例数/月/年,前一年值提高10%为标准值（麻醉科）2（月、年）质控办统计报表达到标准值扣0分；达到均值未达标准值扣1分；未达平均值扣2分麻醉分级(ASA病情分级Ⅳ级、Ⅴ级)管理例数/月/年,以两年平均值提高8%为标准值（麻醉科）2（月、年）质控办统计报表达到标准值扣0分；达到均值未达标准值扣1分；未达平均值扣2分二、质量效率

指标

（56.52分）1、工作效率（12分）床位使用率：标准值92％4（月、年）查病案统计室报表92%﹥实际值≥90%<扣1分,90%﹥实际值≥85%<扣2分,85%﹥实际值≥80%扣3分,80%以下扣4分ICU床位使用率≥75%不扣分床位周转次数：标准值≥19次／年4（年）依据病案统计室报表达不到标准值扣2分,达不到标准值90%扣4分出院患者平均住院日为各科室指标（全国本专业指标）（重症医学科、急诊医学科除外）1（月、年）依据病案统计室报表达不到标准值扣1分目标值见附件3二、质量效率

指标

（56.52分）1、工作效率（12分）出院患者平均住院日为各科室两年平均值

（重症医学科、急诊医学科本项2分）1（月、年）依据病案统计室报表不达标扣1分会诊及时率2（月、年）依据质控办统计报表发现一例不达标扣1分；2例以上扣2分2、感染控制（3.7分）医院感染发病率≤10%（特殊科室除外）0.5（年）依据院感管理科记录超出范围扣科室0.5分医院感染病例漏报率≤20%1（年）依据院感管理科记录院感漏报＞20%扣科室1分接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥30%；使用限制级抗菌药物治疗前药敏送检率≥50%；使用特殊级抗菌药物治疗前药敏送检率≥80%1（月、年）依据院感管理科记录一项次不达标扣科室0.5分对多重耐药菌感染患者的消毒隔离措施达100%；常规器械消毒灭菌合格率100%；医务人员手卫生相关知识掌握达100%、不断提高依从性,洗手正确率≥95%1（月、年）依据院感管理科记录一项不达标扣科室0.5分消毒隔离防护技术执行情况符合标准；医务人员医院感染相关知识及操作考核合格；一次性医疗用品用后处置符合规定0.2（年）依据院感管理科记录不符合标准扣科室0.2分3、设备使用

（0.05分）严格操作程序、合理正确使用器械设备,仪器设备规范操作合格率100%因违章操作损坏设备次数≤1／年0.01（年）依据设备科记录操作不正确,违章操作损坏设备一次,扣科室0.01分计量器具按法规定期检测,准确率100％0.01（年）依据设备科记录未按规定检测,准确率不达标扣科室0.01分大型X光机检查阳性率≥50％0.01（月）病案统计室依据放射科登记统计各科阳性率大型X光机检查阳性＜50％扣科室0.01分CT检查阳性率≥60％0.01（月）病案统计室依据CT室登记统计各科阳性率CT检查阳性率＜60％扣科室0.01分MRI检查阳性率≥60％0.01（月）病案统计室依据核磁室登记统计各科阳性率MRI检查阳性率＜60％扣科室0.01分4、医疗安全（2分）发生重大纠纷2（年）依据医务科记录,按医院规定界定发生重大纠纷扣科室2分5、门、急诊抢救质量

（2.32分）1—4级事故（月）依据医务科记录一票否决急诊危重病人抢救成功率≥80％0.01（年）依据病案统计室报表抢救成功率不达标扣科室0.01分急诊抢救到位时间合格率100%0.01（年）依据病案统计室报表急诊抢救到岗时间合格率不达标扣科室0.01分二、质量效率

指标

（56.52分）5、门、急诊抢救质量

（2.32分）法定传染病及相关规定疾病报告卡填报合格不迟报、不漏报,报告率100%2（月）依据公共卫生科记录漏报一例扣2分；迟报一例扣1分传染病相关疾病报告卡一例填报不合格扣0.5分门诊处方合格率≥95％0.1（月）依据门诊部记录处方合格率不达标扣科室0.1分门诊各种申请单合格率≥95％0.1（月）依据门诊部记录门诊各种申请单合格率不达标扣科室0.1分门诊日志填报率100%0.1（月）依据门诊部记录门诊日志填报率不达标扣0.1分6、住院质量

效率

（15.35分）病房危重病人抢救成功率≥80％0.01（年）依据病案统计室报表病房危重病人抢救成功率不达标扣科室0.01分开展、引进、推广新技术新项目不少于1项1（年）依据医务科记录未开展、引进、推广新技术新项目扣科室1分各种协议书签字合格率100％1（月）查医务科记录各种协议书签字合格率不达标扣科室1分病房工作日志（交接班记录、会诊记录等）填报合格率100％1（月）查医务科记录病房工作日志填报合格率不达标每项扣科室0.5分甲级病案率≥90％1（年）查病案管理科记录甲级病案率不达标扣科室1分丙级病案发生数01（季、年）查病案管理科记录发生丙级病案扣科室1分严格执行“危急值”报告制度与流程,保障危急值报告、处置及时有效2（月）依据医务科统计报表收到危急值报告未记录扣1分,病历中无处置记录扣1分治愈好转率≥90％0.01（年）依据病案统计室报表治愈好转率不达标扣科室0.01分临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%0.01（月）病案统计室报表临床主要诊断与病理诊断符合率不达标扣科室0.01分对住院超过30天患者有分析,持续改进住院管理质量1（月）查医务科记录对超过30天住院患者未进行分析每例扣科室1分非计划15日内再入院率0.5（月、年）查医务科记录非计划15日内再入院率每例扣科室0.5分术后非计划再次手术率0.5（月、年）查医务科记录术后非计划再次手术每例扣科室0.5分手术后并发症例数较上年减少0.05（月、年）查医务科记录不达标扣科室0.05分入出院诊断符合率≥95%0.02（月、年）查医务科记录不达标扣0.02分二、质量效率

指标

（56.52分）6、住院质量

效率

（15.35分）三日确诊率≥97%0.02（月、年）查医务科记录不达标扣0.02分手术前后诊断符合率≥95%0.01（月、年）查医务科记录不达标扣0.01分择期手术患者术前平均住院日≤3天0.01（月、年）查医务科记录不达标扣0.01分用血适应证合格率100%0.5（年）依据病案统计室报表住院病人用血合格率不达标每例扣科室0.5分科室临床路径

1、有组织、有制度、有标准路径；

2、开展的例数≥3例/月3（月、年）查医务科记录1、有组织、有制度,标准路径医嘱每月开展例数≥3例扣0分；

2、有组织、有制度,标准路径医嘱每月开展例数2例扣0.5分；

3、有组织、有制度,标准路径医嘱每月开展例数1例扣1.0分；

4、有组织、有制度,标准路径医嘱,未开展扣2.0分

5、组织、制度标准路径不完善,扣3.0分符合临床路径标准的患者入组率≥50%,入组完成率≥70%0.5（年）查医务科记录对符合进入临床路径标准的患者入组率不达标、入组完成率不达标各扣0.5分《手术安全核查》执行率100%0.5（月、年）查医务科记录择期手术《手术安全核查》未认真执行扣科室0.5分上级医师对诊疗方案核准率100%0.01（年）查医务科记录上级医师对诊疗方案核准率不达标扣科室0.01分清洁手术切口感染率≤1.5%0.05（年）依据感染管理科统计报表清洁手术切口感染率不达标扣科室0.05分清洁手术切口甲级愈合率≥97%0.05（年）依据感染管理科统计报表清洁手术切口一期愈合率不达标扣科室0.05分危重患者护理计划执行落实率≥80%0.1（季、年）依据护理部记录合格率未达标扣0.1分高风险患者预防压疮护理措施落实率95%0.1（季、年）依据护理部记录合格率未达标扣0.1分医疗护理技术操作合格率≥95％0.1（季、年）查科教科、护理部记录医疗护理技术操作合格率不达标扣科室0.1分病区管理质量考评合格率≥95％0.1（季、年）依据护理部记录合格率未达标扣0.1分二、质量效率

指标

（56.52分）6、住院质量

效率

（15.35分）病人对护理工作满意度≥95％0.1（季、年）依据护理部记录满意度未达标扣0.1分护士形象礼仪质量考评合格率100％0.1（季、年）依据护理部记录合格率未达标扣0.1分高风险患者预防跌倒／坠床护理措施落实率≥95％0.1（季、年）依据护理部记录合格率未达标扣0.1分护理查房合格率≥90％0.1（季、年）依据护理部记录合格率未达标扣0.1分合输血技术合格率≥90％0.1（季、年）依据护理部记录合格率未达标扣0.1分麻醉精神药品合格率100％0.1（季、年）依据护理部记录合格率未达标扣0.1分分级护理落实合格率≥95％0.1（季、年）依据护理部记录合格率未达标扣0.1分医疗护理各种文件书写质量合格率≥95％0.1（季、年）依据医务科、护理部记录合格率不达标扣科室0.1分基础护理质量考评合格率≥95％0.1（季、年）查护理部记录合格率未达标扣0.1分急救药品设备,器械齐全适用,完好率100%,处于应急备用状态0.1（季、年）查护理部记录急救物品完好率不达标扣科室0.1分健康教育质量考评合格率≥95％0.1（季、年）依据护理部记录合格率未达标扣0.1分一级护理质量考评合格率≥95％0.1（季、年）查护理部记录合格率未达标扣0.1分使用假、劣、过期、失效医用材料和药品试剂0件（月）查纪检监察、感染管理科、护理部记录及投诉一经查实住院质量效率不得分7、材料药剂（21.1分）医用材料引发院内感染事件0起0.1（月、年）查相关部门记录发生医用材料引发院内感染事件扣科室0.1分科室退药率≤1%1（月）查药剂科记录科室退药率＞1%扣科室0.2分；退药率每提高0.5%加扣0.2分,最高不超过1分国家基本药物使用率指标,各科室基本药物使用金额占药物总金额比例≥25%1.5（月）药事管理委员会依据HIS系统统计各科住院病人基本药物使用率25%＞国家基本药物使用率≥20%扣科室0.5分；20%＞国家基本药物使用率≥15%扣科室1分；国家基本药物使用率＜15%扣科室1.5分病历中抗菌药物使用合格率100%,符合医院《抗菌药物使用管理实施细则》和《抗菌药物临床应用实施细则》住院患者抗菌药物使用率符合医院额定标准；门诊患者抗菌药物使用率≤20%；Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术,预防性抗菌药使用比例≤30%2.5（月）依据医务科、药事管理委员会记录药物使用不合理,每例扣科室0.5分二、质量效率

指标

（56.52分）7、材料药剂（21.1分）耗占比基准值为各科室指标10（月、年）依据审计科核算结果按附件一标准要求扣分达到标准值以上的奖励详见单项奖奖励办法药占比基准值为各科室指标6（月、年）依据审计科核算结果按附件二标准要求扣分达到标准值以上的奖励详见单项奖奖励办法三、科研教学

指标

（4.9分）1、科研质量

与水平

（2.5分）科室组织科研课题申报并根据计划按时完成,省级重点发展学科省级及以上科研课题申报每年不少于1项,市级重点学科、专科,每年市级及以上科研课题申报分别不少于1项其它科室市级及以上科研课题申报每二年不少于1项1（年）依据科教科记录未完成科研任务指标扣科室1分主办或承办市级以上学术会议或邀请国内外知名专家讲学,省、市重点（发展）学科每年最少一次,其他科室每三年一次0.5（年）依据科教科、护理部记录未达标扣科室0.5分科室每年在专业核心期刊发表论文篇数达到本科室55岁以下,取得中、高级专业技术职称人员数量的1/2以上1（年）依据科教科记录未完成论文任务指标扣科室1分2、教学质量

与水平

（2.4分）完成临床教学及实习任务、年度教学质量达到良标准完成住院医师规范化培训任务1（年）依据科教科、护理部记录未达标扣科室1分圆满完成各级各类来医院进修人员培养任务0.4（年）依据科教科、护理部记录未完成任务扣科室0.4分继续医学教育学分完成率95％1（年）依据科教科、护理部记录未达标扣科室1分四、行政管理

指标

（7.34分）1、人员管理（1.18分)卫生技术人员超范围执业率00.1（年）依据科教科、护理部记录卫生技术人员超范围执业扣科室0.1分不私自外出行医0.08（月）查医务、党办、院办、监察记录及投诉私自外出行医扣科室0.08分医务人员“三基”考核合格率100％0.5（年）依据科教科、护理部记录医务人员“三基”考核合格率不达标扣科室0.5分各类人员年终考核合格率≥98%0.5（年）依据人事科记录各类人员年终考核合格率不达标扣科室0.5分四、行政管理

指标

（7.34分）2、制度规范

(1.04分）科室岗位规章制度健全、法律法规知晓率符合要求0.01（年）依据院办室记录科室岗位规章制度不健全、法律法规知晓率不达标扣科室0.01分有各岗位操作规程,并熟知、认真执行0.01（年）依据医务科、护理部记录岗位有操作规程操作不熟练扣科室0.01分全院职工熟悉消防安全常识,掌握基本消防安全技能,知晓报警、初起火灾扑救办法,会使用灭火器材,能自救、互救、逃生,按照预案疏散病人0.5（月）查院办室、保卫科记录不知晓报警、初起火灾扑救办法、使用灭火器材不规范扣科室0.5分熟练掌握急救技术、药物、仪器的使用,熟悉抢救程序,考核达标率≥99％0.01（年）依据医务科、护理部记录急救技术、药物、仪器的使用,抢救程序掌握不熟练,考核达标率不合格扣科室0.01分医疗、教学、科研等档案记录完整0.01（年）依据医务科、科教科、档案室记录医疗、教学、科研等档案记录不完整扣科室0.01分信息化网络安全（含设备）0.5（月、年）查设备科、信息科记录信息化网络安全（含设备）存在问题扣科室0.5分3、质量安全

(3.5分）1、有科室质量与安全管理小组,科主任为第一责任人

2、有科室质量与安全管理工作计划并实施

3、有科室质量与安全工作制度并落实

4、有科室质量与安全管理的各项工作记录

1）对科室质量与安全进行定期检查,并召开会议,提出改进措施

2）对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析

3）、能够运用质量管理方法与工具进行持续科室质量与安全水平持续改进,成效明显（数据或实例证明）2（月、年）依据质控办检查考核记录1、科室质量与安全管理小组人员、岗位职责、制度及计划、质控方案及有关记录不完善扣0.4分

2、无科室质量与安全定期检查记录扣0.4分

3、无科室运用质量管理方法与工具,持续改进医疗质量记录扣0.4分

4、无数据或实例证明,科室质量与安全管理持续改进有成效扣0.4分

5、质量安全问题反馈整改不及时各扣科室0.4分医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%,并认真执行0.5（月）依据质控办检查记录医务人员对不良事件报告制度的知晓率不达标扣科室0.5分每百张床不良