合理使用抗生素宣教专家讲座

合理使用抗生素马越中国药品生物制品检定所国家细菌耐药性监测中心北京100050

NationalCenterforSurveillanceofAntimicrobialResistance

合理使用抗生素宣教专家讲座第1页

在抗感染药品中，抗生素约占90%，其它抗真菌药、抗寄生虫药和抗病毒药不足10%，所以，抗生素合理使用是相当主要。合理使用抗生素宣教专家讲座第2页一抗生素与细菌耐药性

二抗生素规范管理三细菌耐药性监测网四临床常见细菌耐药性现实状况五临床合理使用抗生素六细菌耐药性监测中应注意问题合理使用抗生素宣教专家讲座第3页

脂肽类1999噁唑烷酮

1962喹诺1962链阳菌素1958糖肽类1952大环内酯类1950氨基糖苷类1949氯霉素1949四环素1940b-内酰胺类1936磺胺类1930194019501960197019801990抗生素发展史

甘氨酰四环素

合理使用抗生素宣教专家讲座第4页抗生素研发与市场合理使用抗生素宣教专家讲座第5页抗生素发展黄金期上世纪最主要医学进步很多制药企业投资研发抗生素11种类抗生素>270种抗生素在临床应用上世纪合理使用抗生素宣教专家讲座第6页后抗生素时代?抗生素使用与耐药性出现超级耐药菌株出现和传输不能满足临床治疗需要本世纪合理使用抗生素宣教专家讲座第7页合理使用抗生素宣教专家讲座第8页1983-美国FDA同意抗菌药品合理使用抗生素宣教专家讲座第9页自1998年以来

美国和欧盟同意抗菌药品合理使用抗生素宣教专家讲座第10页当前7个最大生物技术企业研发化合物合理使用抗生素宣教专家讲座第11页抗菌药品发展趋势取得许可新抗菌药品在降低与其它治疗用药品相比研发药品少近期研发药品着重于呼吸道感染和医院内多重耐药革兰阳性球菌几乎没有革兰阴性杆菌药品合理使用抗生素宣教专家讲座第12页世界范围抗感染药品市场-总额： $260亿分额: 美国;欧盟;日本

48%;22%;13%合理使用抗生素宣教专家讲座第13页

年主要抗生素市场销售额(10亿美元)资料起源美国、法国、德国、意大利、西班牙、英国、日本合理使用抗生素宣教专家讲座第14页抗菌药品市场预期改变年世界为260亿美元，年预计增加1.8%合理使用抗生素宣教专家讲座第15页

1抗生素使用矛盾性

2抗生素资源有限性

3细菌耐药性

4合理使用抗生素个体责任和社会义务

5合理使用抗生素基本标准

6细菌耐药性监测在抗感染治疗中意义

7控制滥用抗生素普通办法

8改进抗生素使用方法一.抗生素与细菌耐药性

合理使用抗生素宣教专家讲座第16页

1抗生素使用矛盾性抗菌作用与细菌耐药性出现矛盾现在使用和未来使用之间矛盾合理使用抗生素宣教专家讲座第17页合理使用抗生素宣教专家讲座第18页

1抗生素使用矛盾性

2抗生素资源有限性

3细菌耐药性

4合理使用抗生素个体责任和社会义务

5合理使用抗生素基本标准

6细菌耐药性监测在抗感染治疗中意义

7控制滥用抗生素普通办法

8改进抗生素使用方法合理使用抗生素宣教专家讲座第19页2抗生素资源有限性

细菌很轻易取得耐药细菌一旦取得对某种抗生素耐药将极难恢复对该抗生素敏感性抗生素就像地球上石油、矿产资源一样可归属于不可再生资源合理使用抗生素宣教专家讲座第20页

1抗生素使用矛盾性

2抗生素资源有限性

3细菌耐药性

4合理使用抗生素个体责任和社会义务

5合理使用抗生素基本标准

6细菌耐药性监测在抗感染治疗中意义

7控制滥用抗生素普通办法

8改进抗生素使用方法合理使用抗生素宣教专家讲座第21页3细菌耐药性抗生素和细菌耐药性是一对孪生生弟兄。早在弗莱明发觉青霉素1929年，他就用青霉素粗提取物来分纯流感嗜血杆菌，其意义在于用抗生素抑制敏感菌而使非敏感菌繁殖生长。在1939年，弗莱明报道了肺炎链球菌对磺胺存在不一样敏感性，其中对磺胺非敏感称作为‘速生型’肺炎链球菌，可能就是现在磺胺耐药菌株。合理使用抗生素宣教专家讲座第22页AntibioticResistanceEmergenceofresistancetonewlyintroducedantibacterials合理使用抗生素宣教专家讲座第23页3.1细菌耐药性变异在抗生素存在条件下，耐药变异降低了抗生素有效性人类一个世纪仅可繁衍5代，而细菌一年最少为10万代，所以其每繁殖一代都存在变异机会合理使用抗生素宣教专家讲座第24页3.2耐药基因耐药基因存在于细菌染色体或胞内基因组-质粒耐药基因可编码灭活酶来水解抗生素，如－内酰胺酶改变抗生素结合靶位，如甲基化酶使S核糖体结构发生改变膜转运蛋白发生变异阻止抗生素进入菌体内编码主动排除泵系统，将刚进入抗生素排除菌体，预防抗生素与靶位结合合理使用抗生素宣教专家讲座第25页3.3细菌怎样取得耐药基因随机变异产生反抗生素耐药性。开始这些突变造成耐药性并不稳定，随即将会稳定遗传给子代，这可称作垂直进化。水平进化。这一过程可经过相邻细菌耐药基因物质交换进行。有3种形式可进行这种水平进化，包含转导、转化和结合。合理使用抗生素宣教专家讲座第26页耐药基因传递质粒接合转移噬菌体转导游离DNA转化合理使用抗生素宣教专家讲座第27页耐药菌株极少xx耐药菌株为主抗生素暴露xxxxxxxxxx选择抗生素耐药菌株合理使用抗生素宣教专家讲座第28页3.4滥用抗生素医生开具抗生素处方往往是针对病毒性感染用广谱高效抗生素治疗轻微感染术后大量广谱抗生素预防性用药抗生素作为促生长剂在世界很多地域被广泛用于农业、畜牧业合理使用抗生素宣教专家讲座第29页合理使用抗生素宣教专家讲座第30页耐药菌株出现

Cohen;Science1992;257:1050革兰阴性杆菌肠球菌淋病奈瑟菌流感嗜血杆菌卡他莫拉肺炎链球菌19501960197019801990金葡菌

PenicillinAmpicillin3rdgenCephalosporinsQuinolones合理使用抗生素宣教专家讲座第31页TheHistoryofMedicineB.C.–Here,eatthisroot1000A.D.–Thatrootisheathen.Here,saythisprayer.1850A.D.–Thatprayerissuperstition.Here,drinkthispotion.1920A.D.–Thatpotionissnakeoil.Here,swallowthispill.1945A.D.–Thatpillisineffective.Here,takethispenicillin.1955A.D.–Oops....bugsmutated.Here,takethistetracycline.1960-1999–39more"oops"...Here,takethismorepowerfulantibiotic.A.D.–Thebugshavewon!Here,eatthisroot.

—Anonymous合理使用抗生素宣教专家讲座第32页关于食源性致病菌耐药性问题

抗生素作为食用动物促生长剂在农业、畜牧业尤其是食源性动物中广泛使用提供了微生物耐药性变异选择性压力，促进了微生物耐药性出现和传输，而且经过食物链传输给人类。合理使用抗生素宣教专家讲座第33页依据世界卫生组织(WHO)统计报道每年约有1万2千吨和900吨抗生素用于食用动物分别作为饲料添加剂和治疗用，而仅1300吨抗生素用于人类健康治疗，所以抗生素在食用动物中使用量是人用量10倍，且90%都是为了提升饲料转化率作为饲料添加剂。a.全球每年消耗抗生素总量中90%被用在食用动物身上合理使用抗生素宣教专家讲座第34页b.国内抗生素在食用动物中使用情况不容忽略1）11月出口到香港螃蟹因含有土霉素和氯霉素而被退回；2）1～５月中国出口到欧洲800吨蜂蜜因含有超出0.1PPB氯霉素而被退回损失70多万美元；3）牛奶中青霉素、渔塘中诺氟沙星屡见不鲜合理使用抗生素宣教专家讲座第35页国内氟喹诺酮在食用动物中用量比较表（1997年）名称生产总量（吨）兽用量（吨）诺氟沙星1100400环丙沙星20085氧氟沙星5015合理使用抗生素宣教专家讲座第36页1994～2004年我国大肠埃希菌对环丙沙星耐药情况

199419951996199719981999耐药率％53.049.060.061.060.063.062.060.163.060.461.8菌株数4795045807151161322935784668657464618182合理使用抗生素宣教专家讲座第37页1994～2004年我国大肠埃希菌对环丙沙星耐药情况合理使用抗生素宣教专家讲座第38页抗生素选择性压力造成耐药菌株出现和传输从农场到餐桌食物链传输路径WildfaunaEnvironmentEnvironmentSewage,etc.(Naturalantimicrobials)(Detergents)(Antibioticwaste)

选择压力有利于细菌耐药性产生口服预防大范围用药长久用药低剂量长久携带治疗用药

高剂量\短期临床疾病和短期携带合理使用抗生素宣教专家讲座第39页食源性动物和人之间耐药菌株传输环境直接接触合理使用抗生素宣教专家讲座第40页3.5关注抗生素使用和耐药菌株改变特点细菌产生对各种抗生素耐药性，治疗由其引发感染将困难重重医院内感染尤其是发生在ICU病房感染，因为患者机体免疫力低下，增加了耐药菌株出现和传输可能性近年小区取得性感染中耐药菌株增加，健康人群面临耐药菌株感染危险门诊抗生素使用种类多样化，影响小区取得性感染菌耐药谱型改变。遏制小区取得性感染耐药菌株蔓延，确保很多新抗生素能够保留至未来使用延长抗生素使用寿命限制新抗生素使用，要求医生和公众共同关注，提升反抗生素使用寿命忧患意识，共同保护抗生素资源。合理使用抗生素宣教专家讲座第41页

1抗生素使用矛盾性

2抗生素资源有限性

3细菌耐药性

4合理使用抗生素个体责任和社会义务

5合理使用抗生素基本标准

6细菌耐药性监测在抗感染治疗中意义

7控制滥用抗生素普通办法

8改进抗生素使用方法合理使用抗生素宣教专家讲座第42页4合理使用抗生素个体责任和社会义务临床医生担负着治疗患者责任－个体责任还负有尽可能维持细菌反抗生素敏感性社会责任－社会义务合理使用抗生素宣教专家讲座第43页

患者原因需要有明确感染原因解释症状说明需要尽早返回工作岗位

医生原因患者需要抗生素诊断不明确治疗时间的压力合理使用抗生素宣教专家讲座第44页4.1抗感染治疗基本标准最好疗效最小副作用防止和控制细菌耐药性出现和发展合理使用抗生素宣教专家讲座第45页4.2非必需抗生素使用直接后果往往是负面对于患者来说无任何疗效，还含有产生副作用危险性；给患者带来无须要药品负担及治疗副作用所带来负担；加重感染危险性；增加细菌耐药性发展和传输潜在危险合理使用抗生素宣教专家讲座第46页不合理使用抗生素是ICU患者死亡率

主要危险原因Kollefetal.Chest1999;115:462–474医院死亡率

(%)0205060合理使用抗生素不合理使用抗生素403010全部病例感染p<0.001p<0.001死亡类型合理使用抗生素宣教专家讲座第47页Lunaetal020406080100IbrahimetalAlvarez-LermaRelloetal病死率(%)合理治疗不合理治疗Garnacho-MonteroetalVallésetalRelloetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196–200;Alvarez-Lerma.IntensiveCareMed1996;22:387–394Ibrahimetal.Chest;118:146–155;Lunaetal.Chest1997;111:676–685Garnacho-Monteroetal.CritCareMed;31:2742–2751;Vallésetal.Chest;123:1615–1624病死率合理使用抗生素宣教专家讲座第48页

1抗生素使用矛盾性

2抗生素资源有限性

3细菌耐药性

4合理使用抗生素个体责任和社会义务

5合理使用抗生素基本标准

6细菌耐药性监测在抗感染治疗中意义

7控制滥用抗生素普通办法

8改进抗生素使用方法合理使用抗生素宣教专家讲座第49页5合理使用抗生素基本标准

合理使用抗生素宣教专家讲座第50页5.1合理抗生素处方

以彻底去除病原菌为治疗方法选择基本目标。药代动力学（PK）和药效学（PD）通常作为预测病原菌去除和确定及选择抗生素最好方法。经过PK/PD参数来调整处方以到达最大临床治疗效果和降低耐药菌株出现和发展。合理使用抗生素宣教专家讲座第51页5.2病原菌去除

抗生素抗菌作用可分为时间依赖（如青霉素、头孢菌素等）浓度依赖（氟喹诺酮类等）合理使用抗生素宣教专家讲座第52页抗菌药PK/PD理论产生背景近十多年来，人们在临床实践中发觉许多口服抗菌药品按照NCCLS药敏试验分界点来判断药敏试验结果，经常与药代动力学、微生物学以及临床结果不符。这一发觉引发了试验和临床抗感染教授重视，他们努力探索，希望在药代动力学(PK)和药效动力学(PD)模型基础上，将临床转归，致病菌是否去除以及药敏试验结果结合起来，以建立一个全新方法来指导临床用药。在教授学者们努力下，这一研究工作取得了许多卓著成就和发觉，一个全新抗菌药PK／PD理论展现在我们面前。合理使用抗生素宣教专家讲座第53页抗菌药药效动力学参数最小抑菌浓度(minimuminhibitoryconcentration,MIC)

是抗菌药品对病原菌抗菌活性主要定量参数，是指导起细菌肉眼观察下未见生长药品最低浓度。最小杀菌浓度(minimumbactericidalconcentration,MBC)

是能使活细菌数量降低到起始数量0.1%药品最低浓度，该指标亦常作为描述药品抗菌活性主要定量指标。合理使用抗生素宣教专家讲座第54页抗菌药药效动力学参数

——MICandMBC参数不足

MIC和MBC反应是抗菌药(体外)抗菌活性或抗菌潜能，但不能反应抗菌活性在体内时间过程。比如MBC不能提供抗菌药杀菌速度，不能预言增加药品浓度是否能够提升杀菌速度MIC也不能反应细菌在接触抗菌药品后，被抑制状态能连续多少时间。合理使用抗生素宣教专家讲座第55页抗菌药药效动力学参数抗生素后效应(postantibioticeffect，PAE)是指细菌暴露于抗菌药后，在洗去抗菌药情况下，数量增加十倍(1log10单位)所需时间(与对照组差)。PAE大小反应抗生素作用后细菌再生长延迟相长短，亦反应抗菌药作用于细菌后连续抑制作用，故而又称连续效应(Persistenteffects)对于G＋球菌，全部抗生素都有PAE；对于G-菌，干扰蛋白和核酸合成抗菌药都有延长PAE短PAE或无PAE见于β-内酰胺类对G-菌，例外是碳青霉烯类，它们对绿脓假单胞菌PAE延长。合理使用抗生素宣教专家讲座第56页抗菌药药效动力学参数通常抑菌剂都有较高MIC／MBC,

如氨基甙类、四环素类和氯霉素。通常杀菌剂MIC／MBC比值较低，如喹诺酮类，β－内酰胺类。合理使用抗生素宣教专家讲座第57页抗生素PK/PD分类

Shah等将抗菌药分成两个基本杀菌活性模式，或称作为两个群:浓度依赖杀菌剂抗生素后效应长，浓度与杀菌活性正相关，主要参数为24-hrAUC/MIC

或Peak/MIC,如氨基甙类、喹诺酮类、万古霉素、甲硝唑类和阿奇霉素等时间依赖杀菌剂杀菌率在低倍MIC时即已饱和(通常4～5×MIC)，在此浓度以上杀菌速度及强度不再增加，主要参数为Time>MIC，如β-内酰胺类，大环内酯类(除外阿奇霉素)、克林霉素等。合理使用抗生素宣教专家讲座第58页抗菌药PK/PD分类主要药效参数药品青霉素、头孢菌素类、碳青霉烯类、氨曲南、大环内酯、林可霉素24-hrAUC/MIC氨基甙类、氟喹诺酮类、阿奇霉素、四环素类、万古霉素、quinupristin、daltopristinPeak/MIC(>8~10)氨基甙类、氟喹诺酮类TimeabovetheMIC>40%interval合理使用抗生素宣教专家讲座第59页耐药性出现概率Thomasetal.AntimicrobAgentsChemother1998;42:521–527细菌维持敏感性概率

(%)AUC0–24h:MIC100AUC0–24h:MIC<100治疗天数05101520020406080100资料来自

107医院内呼吸道感染患者经五种抗生素治疗

(环丙沙星,头孢曲松、头孢他啶、环丙沙星加哌拉西林,头孢他啶加妥布霉素)合理使用抗生素宣教专家讲座第60页PK/PD理论临床应用小结

1.依据PK/PD药敏分界点来判断药敏结果；

2.对于时间依赖抗菌药，适当增加给药次数或缩短给药间隔（假如可能话），有时可使处于中介细菌变为敏感；

3.对于浓度依赖抗菌药，适当增加给药量（假如可能话），可提升治疗效果。

合理使用抗生素宣教专家讲座第61页

1抗生素使用矛盾性

2抗生素资源有限性

3细菌耐药性

4合理使用抗生素个体责任和社会义务

5合理使用抗生素基本标准

6细菌耐药性监测在抗感染治疗中意义

7控制滥用抗生素普通办法

8改进抗生素使用方法合理使用抗生素宣教专家讲座第62页6细菌耐药性监测在抗感染治疗中意义

耐药性监测主要目标（1）确定地域和部门细菌耐药性现实状况，指导临床抗感染经验治疗和制订或修正医院内感染控制政策（2）监测细菌耐药性改变，确定某种抗生素适用范围和时间（3）预测细菌耐药性改变趋势（4）掌握耐药菌株在特定人群分布、发展和传输给其它人群信息，为遏制细菌耐药性蔓延提供参考依据（5）确定遏制细菌耐药性传输办法可靠性和有效性（6）帮助研究机构和制药企业有目标地开发新抗生素合理使用抗生素宣教专家讲座第63页

1抗生素使用矛盾性

2抗生素资源有限性

3细菌耐药性

4合理使用抗生素个体责任和社会义务

5合理使用抗生素基本标准

6细菌耐药性监测在抗感染治疗中意义

7控制滥用抗生素普通办法

8改进抗生素使用方法合理使用抗生素宣教专家讲座第64页7控制滥用抗生素普通办法

教育卫生工作者和公众滥用抗生素所造成危害在开具抗生素处方前需进行病原菌药品敏感性试验以公立医院作为慎用抗生素典范政府医疗保险机构需提供预防免疫医疗补助金限制和禁止农业、畜牧业抗生素滥用合理使用抗生素宣教专家讲座第65页CDC’sMASTER:改进抗菌药品药敏试验准确性合理使用抗生素宣教专家讲座第66页降低细菌耐药性传输和蔓延NARMS-EB,DBMD12StepProgram,DHQPGETSMART,DBMD合理使用抗生素宣教专家讲座第67页GetSmartontheFarm

促进动物合理使用抗生素教育活动兽医课程政府干预合理使用抗生素宣教专家讲座第68页怎样对待农业畜牧业抗生素使用关注这一问题慎用抗生素治疗感染控制办法增加开展研究基金费用监测合理使用抗生素宣教专家讲座第69页患者药剂师管理机构媒体合理使用抗生素宣教专家讲座第70页

1抗生素使用矛盾性

2抗生素资源有限性

3细菌耐药性

4合理使用抗生素个体责任和社会义务

5合理使用抗生素基本标准

6细菌耐药性监测在抗感染治疗中意义

7控制滥用抗生素普通办法

8改进抗生素使用方法合理使用抗生素宣教专家讲座第71页8改进抗生素使用方法教育临床医生标准抗菌药品订单药品目录限制审批制度药品替换或轮换各科室药品应用评定(DUE)交互式临床医生教育实施反馈制度以改进抗菌药品处方模式计算机辅助医嘱录入系统

合理使用抗生素宣教专家讲座第72页（1）-疫苗流感疫苗肺炎链球菌多糖菌苗7种最常见血清型流感嗜血杆菌菌苗合理使用抗生素宣教专家讲座第73页（2）-有效诊疗&治疗感染针对疑似病原菌检验治疗针对病原菌治疗标本分离培养和判定已知病原菌确实定治疗给药时间、剂型、剂量、路径和疗程监测治疗结果并依据情况调整改疗方案

合理使用抗生素宣教专家讲座第74页EmergenceofResistancewithSingleDrugTherapyofActiveTBStartINHalone合理使用抗生素宣教专家讲座第75页ResistantSubpopulationsinMTB合理使用抗生素宣教专家讲座第76页（3）-治疗感染菌,而不是污染菌血培养采血时皮肤消毒静脉导管合理使用抗生素宣教专家讲座第77页（4）-治疗感染而不是定植菌肺炎气管尿道感染留置导尿管简单菌尿症菌血症导管针头骨感染皮肤正常菌群合理使用抗生素宣教专家讲座第78页（5）-遵照制订抗生素治疗指南咨询教授合理使用抗生素宣教专家讲座第79页（6）-使用当地资料知道药品抗菌谱了解医院药品目录熟悉患者人群合理使用抗生素宣教专家讲座第80页（7）-终止抗菌治疗感染已被治愈未诊疗为感染非疑似感染合理使用抗生素宣教专家讲座第81页（8）-预防人与人传输健康护理机构:采取标准感染防控办法空气、水汽滴传输控制办法当可疑有感染传输时，咨询感染控制医生公共场所当有病时不要到公共场所勤洗手合理使用抗生素宣教专家讲座第82页二.抗生素规范管理国家食品药品监督管理局‘289’号文件(抗生素处方药管理)美国FDA关于抗生素使用说明书要求注明可能产生耐药性说明世界卫生组织（WHO）于年2月15日～18日在澳大利亚堪培拉召开了为保护抗生素健康资源、按主要性级别起草抗生素目录国际教授会议,并起草目录草案。合理使用抗生素宣教专家讲座第83页三.细菌耐药性监测网合理使用抗生素宣教专家讲座第84页

1994年起世界卫生组织总部传染疾病监测控制处负责指导、协调各国细菌耐药性监测工作。世界卫生组织细菌耐药性监测合作中心主任ThomasO’Brien教授开启了意在搜集全球细菌耐药性监测数据WHONET系统。现国内、外多数监测网使用分析软件属该系统。

约有315个医院和400多个试验室分别参加了美国医院内感染监测系统（NNIS）;

欧洲耐药性监测网（EARSS）;

始于1992年Alexander和1997年MYSTIC和SENTRY监测网从开始立足于欧盟和美国，现逐年扩大监测网地域范围。国内也有少数试验室参加SENTRY工作。1国际细菌耐药性监测网合理使用抗生素宣教专家讲座第85页2国内细菌耐药性监测网以上海复旦大学从属华山医院抗生素研究所组织上海地域细菌耐药性监测网，已开展细菌耐药性监测工作十多年，积累了大量当地域耐药性资料。以北京大学临床药理研究所为牵头单位中国细菌耐药监测研究组。中国医学科学院北京协和医院组织医院内病原菌耐药性监测网。上述两个跨地域细菌耐药性监测网网络，分别涵盖全国9个城市13家大型医院和10个城市32家医院，且监测范围逐年扩大。合理使用抗生素宣教专家讲座第86页3国家细菌耐药性监测网国家细菌耐药性监测中心成立于1985年，1997年始建立国家监测网，至今已在全国12个省、市、自治区建立了地方监测网，83余家医院参加中心组织监测工作。年在湖北省建立了有14家县级医院参加县级医院细菌耐药性监测网。合理使用抗生素宣教专家讲座第87页四临床常见细菌耐药性现实状况合理使用抗生素宣教专家讲座第88页

近年来，细菌耐药性监测与研究重点包含

(1)耐甲氧西林葡萄球菌

(2)耐万古霉素多重耐药肠球菌。

(3)耐β内酰胺酶类和大环内酯类多重耐药肺炎链球菌。

(4)产超广谱β内酰胺酶及AmpC酶革兰阴性杆菌

(5)非发酵糖菌群多重耐药问题等.合理使用抗生素宣教专家讲座第89页1耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）合理使用抗生素宣教专家讲座第90页MRSA耐药性特点

MRSA常为多重耐药,医院取得性尤为突出，住院患者多于门诊患者,不一样地域、医院发生率有差异。MRSA在小区和医院取得性表型不一样,可相互克隆散播,不一样分子分型与多重耐药之间有一定关系。MRSA由单一mecA基因编码PBP2α,但也有是MecA基因转座子外,还附加有各种耐药基因（fem基因组、hmr及chr等）突变。MRSA感染增加万古霉素应用也增多，已出现耐万古霉素肠球菌（VRE）与金葡菌敏感性降低（VISA）。合理使用抗生素宣教专家讲座第91页MRSA

耐药特点多重耐药MRSA环丙沙星耐药是全球性问题:≥2耐药突变通常包括

parC和gyrA基因对环丙沙星耐药,并与其它氟喹诺酮类药品交叉耐药Hiramatsuetal.JAntimicrobChemother1997;40:135–136Hooper.LancetInfectDis;2:530–538合理使用抗生素宣教专家讲座第92页MRSA临床特征MRSA菌血症死亡率显著高于MSSA菌血症严重后果可能原因:耐药菌株毒力增强降低万古霉素疗效滥用抗生素会带来更严重后果Cosgroveetal.ClinInfectDis2003;36:53–59Melzeretal.ClinInfectDis;37:1453−1460合理使用抗生素宣教专家讲座第93页MRSA医院内传输定植和感染患者经过医务人员手传输接触传输给其它患者和工作人员

鼻腔内MRSA携带者空气传输主要性合理使用抗生素宣教专家讲座第94页VRSA特点MRSA从肠球菌取得vanA万古霉素和替考拉宁交叉耐药多重耐药合理使用抗生素宣教专家讲座第95页VISA和VRSA:感染控制

控制办法:慎重使用万古霉素感染控制办法和感染危险原因教育严格控制办法，控制传输，尤其是直接接触

监测VISA和VRSA出现合理使用抗生素宣教专家讲座第96页2VRE合理使用抗生素宣教专家讲座第97页VRE主要表型主要有5种表型VanA、VanB、VanC、VanD和VanE，分别由不一样耐药基因簇编码，除VanC为天然耐药外，其余均为取得性耐药。合理使用抗生素宣教专家讲座第98页VRE耐药特点复杂基因调控机制不一定表现为万古霉素和替考拉宁交叉耐药

与食源性动物使用糖肽类抗生素相关可经过细菌接合转移耐药性合理使用抗生素宣教专家讲座第99页区分定植（无临床症状）和感染主要性感染临床危险原因严重感染长久住院，尤其是ICU以前抗生素治疗，尤其是糖肽类抗生素或头孢菌素暴露于

VRE感染流行环境合理使用抗生素宣教专家讲座第100页VRE分离率增加VancomycinIntroduced合理使用抗生素宣教专家讲座第101页在丹麦，来自于家禽和猪屎肠球菌耐万古霉素情况和生长促进剂avoparcin使用量趋势

Source:DANMAP99合理使用抗生素宣教专家讲座第102页3耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)

合理使用抗生素宣教专家讲座第103页

当前PRSP低发率和流感嗜血杆菌较低产酶率是国内特点。但肺炎链球菌对非β-内酰胺类抗生素高耐药率势必影响这些抗生素使用。而且因为交叉耐药，新一代大环内酯类抗生素活性会显著降低。合理使用抗生素宣教专家讲座第104页%ofIsolatesResistant

toPenicillinYearBreimanRF,etal.JAMA.1994;271:1831-1835.DoernGV,etal.AAC.1996;40:1208-1213.ThornsberryC,etal.DMID.1997;29:249-257.

ThornsberryC,etal.JAC.1999;44:749-759.ThornsberryC,etal.CID;34(S1):S4-S16.Karlowsky,etal.CID.;36:963-970.Sahm,etal.IDSA,abstract201.Dataonfile,Ortho-McNeilPharmaceutical,Inc.Invitroactivitydoesnotnecessarilycorrelatewithclinicalresults.TrendforPenicillin-Resistant(MIC2mg/ml)

S.pneumoniaeintheUS(1988-)合理使用抗生素宣教专家讲座第105页4产超广谱β内酰胺酶及AmpC酶

革兰阴性杆菌合理使用抗生素宣教专家讲座第106页产ESBLs菌是上世纪90年代以来院内感染主要病原菌之一。ESBLs大多源于TEM-1、TEM-2、SHV-1基因突变造成1~4个氨基酸改变而形成酶蛋白。合理使用抗生素宣教专家讲座第107页我国医院感染ESBLs产酶株分子流行病学研究表明，CTX-M型酶是最为常见基因型。CTX-M对头孢噻肟含有高水解活性，而对头孢他啶水解力很弱，为等电点（pI）高ESBLs。

合理使用抗生素宣教专家讲座第108页

我国ESBL主要为CTX-M与我国头孢噻肟用量多于其它三代头孢菌素相关。北京协和医院1995至1999年，头孢噻肟用量从19kg增加到102kg，而头孢他啶仅从9kg增加到15kg，能够推测产CTX-MESBL菌株出现与此相关。CTX-M-3流行可能反应我国ESBL主要类型和流行趋势。

合理使用抗生素宣教专家讲座第109页

高产AmpC酶合并产ESBL阴沟肠杆菌蔓延是一个值得关注现象。因为这类菌株对除碳青霉烯类外其它β-内酰胺类抗生素耐药，对非β-内酰胺抗生素如庆大霉素、阿米卡星和环丙沙星耐药率高于单纯高产AmpC酶和单纯产ESBL菌株，因而给临床抗感染治疗面临更多困难。合理使用抗生素宣教专家讲座第110页碳青酶烯酶合理使用抗生素宣教专家讲座第111页

碳青霉烯酶是指全部显著水解亚胺培南或美洛培南等碳青霉烯类一类β-内酰胺酶，分别属于Ambler分子分类中A类、B类、D类酶。其中B类为金属酶，在Bush分群中为第三组，可由染色体、质粒或转座子介导，由后者编码取得性金属酶可见于铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和肠杆菌科细菌。合理使用抗生素宣教专家讲座第112页5非发酵菌合理使用抗生素宣教专家讲座第113页

近年来，非发酵菌在临床分离菌株百分比逐年增多，上海地域监测结果显示非发酵菌从1991年25.6%到年34.8%，其中嗜麦芽窄食单胞菌从1993年0.99%到年11.07%。这一变迁可能与临床上各种广谱抗生素尤其是第三代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素广泛使用相关。合理使用抗生素宣教专家讲座第114页五临床合理使用抗生素合理使用抗生素宣教专家讲座第115页抗生素作用机制抗生素作用机制分类细胞壁合成抑制剂蛋白质合成抑制剂核酸合成抑制剂细胞浆膜功效抑制剂其它影响DNA药品合理使用抗生素宣教专家讲座第116页细胞壁合成抑制剂

细胞壁合成抑制剂包含:-内酰胺:青霉素类,头孢菌素类,碳青霉烯类,单酰胺类糖肽类:万古霉素,替考拉宁环丝氨酸杆菌肽合理使用抗生素宣教专家讲座第117页蛋白质合成抑制剂蛋白质合成抑制剂包含:氨基糖苷类:庆大霉素,妥布霉素,阿米卡星,奈替米星,链霉素四环素类MLS抗生素:大环内酯类(红霉素),林可胺类,链阳霉素(egquinupristin–dalfopristin)氯霉素夫西地酸恶唑烷酮类合理使用抗生素宣教专家讲座第118页核酸合成抑制剂核酸合成抑制剂包含:前体抑制剂:磺胺类,甲氧苄氨嘧啶DNA复制抑制剂:喹诺酮类RNA多聚酶抑制剂:利福平合理使用抗生素宣教专家讲座第119页其它抗菌药品细胞浆膜功效抑制剂:多粘菌素其它影响

DNA抗菌药品:硝基咪唑合理使用抗生素宣教专家讲座第120页1抗生素选择

1.首先要掌握不一样抗生素抗菌谱2.依据致病菌敏感度选择抗生素3.依据感染疾患规律及其严重程度选择抗生素4.依据各种药品吸收、分布排泄等特点选择抗生素（1）吸收过程：（2）分布：（3）排泄：合理使用抗生素宣教专家讲座第121页2惯用抗生素不良反应1.过敏反应2.肝损害3.肾损害4.白细胞、红细胞、血小板降低，甚至再生障碍性贫血、溶血性贫血5.恶心、呕吐、腹胀、腹泻和便秘等消化道反应6.神经系统损害7.二重感染合理使用抗生素宣教专家讲座第122页3抗菌药品在外科领域应用合理使用抗生素宣教专家讲座第123页选药依据：★感染部位和种类★预计是哪一类细菌引发★该类细菌可能对哪些抗菌药品敏感★患者其它情况★原先用药情况和效果抗生素经验治疗合理使用抗生素宣教专家讲座第124页经验性用药选择感染种类常见病原菌可选药品普通软组织感染 金黄色葡萄球菌，化脓性链球菌、 青霉素，苯唑西林，氯唑西林，氨基糖苷类（庆大霉素阿米卡星），第一代头孢软组织创伤后感染金葡菌，化脓性链球菌，G-杆菌广谱青霉素头孢1、2代合理使用抗生素宣教专家讲座第125页经验性用药选择感染种类常见病原菌可选药品烧伤感染金黄色葡萄球菌MRSA绿脓杆菌见上万古霉素哌拉西林，阿米卡星，环丙沙星，头孢哌酮，他啶,氨曲南，头孢吡肟，亚胺培南肠道杆菌见腹腔感染合理使用抗生素宣教专家讲座第126页经验性用药选择感染种类常见病原菌可选药品胸部外科感染（伤口感染，脓胸） 葡萄球菌，链球菌见普通软组织感染

肠道杆菌 见腹腔感染骨和关节化脓性感染 金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，链球菌肠道杆菌头孢拉定,头孢呋辛，克林霉素,环丙沙星合理使用抗生素宣教专家讲座第127页经验性用药选择种类常见病原菌可选药品腹腔感染

大肠杆菌，克雷伯杆菌哌拉西林，氨基糖苷类(庆大霉素，阿米卡星，奈替米星)第二、三代头孢菌素肠杆菌属(阴沟杆菌，产气杆菌)，加酶抑制剂-内酰胺类，头孢吡肟,阿米卡星,喹诺酮类,亚胺培南合理使用抗生素宣教专家讲座第128页危重感染经验治疗★“重拳出击，一步到位”（有足够大抗菌力度）★应落实“全方面覆盖”方针覆盖范围是G－肠道杆菌、绿脓杆菌和G＋球菌（不含肠球菌）★所用药品对细菌覆盖率（总有效率）越高，成功机会就越大★初始治疗不得力是治疗失败主要原因之一合理使用抗生素宣教专家讲座第129页对细菌覆盖率高且杀菌力强抗生素依次有：碳青霉烯类：亚胺培南、美洛培南4代头孢：头孢吡肟3代头孢：头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶青霉素类：哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦氟喹诺酮类：莫西沙星、加替沙星、环丙沙星、左氧氟沙星细菌耐药率超出30%药品，不宜用于经验治疗合理使用抗生素宣教专家讲座第130页抗菌药品目标治疗★取得细菌培养及药敏试验结果后进行★要一直坚持以临床为主标准，不能简单地“对号入座”合理使用抗生素宣教专家讲座第131页产超广谱酶（ESBL）克雷伯菌、大肠杆菌防止再使用3代头孢可用：加-酶抑制剂混合制剂（哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦）

头霉素类（头孢西丁，头孢美唑）氟喹诺酮类碳青霉烯类（亚胺培南，美洛培南）合理使用抗生素宣教专家讲座第132页不动杆菌：可用替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类嗜麦芽窄食单胞菌：用莫西沙星、替卡/克拉维酸、复方新诺明合理使用抗生素宣教专家讲座第133页疗效评价与方案调整★方案实施72h后评定其疗效，不宜过早或频繁变更★疗效不好，应从选药、剂量、配伍、方法、组织浓度等方面考虑，进行调整合理使用抗生素宣教专家讲座第134页治疗无效原因和对策★存在需要引流感染灶★药品未能覆盖病原菌在培养和药敏试验上再下功夫；必要时扩大抗菌谱★力度不够使用单一-内酰胺类者，加用氨基糖苷类或喹诺酮类原已使用两类抗菌药者，可增加-内酰胺类用药次数，或增加氨基糖苷类用量合理使用抗生素宣教专家讲座第135页★原有药品不能有效进入感染组织依据感染组织特点另选抗生素★病原菌尤其耐药依据耐药特点另定方案★存在特殊病原微生物（如真菌）依据病原微生物调整用药方案

合理使用抗生素宣教专家讲座第136页有下述线索之一可进行抗真菌治疗★口咽部或痰中、尿中找到真菌★口腔粘膜可见乳白色小泡状薄膜★显著免疫机能低下，如长时间使用皮质激素或免疫抑制剂★长时间使用各种抗生素★有进展性肺、肾功效不全★原因不明意识障碍★长时间置管静脉营养合理使用抗生素宣教专家讲座第137页需要进行抗生素预防指征*易感原因多*手术创伤大，时间长*术中污染重合理使用抗生素宣教专家讲座第138页★选择相对广谱、有效（杀菌剂）、能覆盖大多数SSI病原菌、安全、价廉药品★头孢菌素列为首选★心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢★进入消化道、呼吸道、女性生殖道手术—多用二代头孢，少数用三代头孢★氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意★普通不用喹诺酮类药品（可用于泌尿系统手术）

预防用抗生素选择合理使用抗生素宣教专家讲座第139页短时间预防性应用抗生素优点★降低毒副作用★不易产生耐药菌株★不易引发微生态紊乱★减轻病人负担★能够选取单价较高但效果很好抗生素★降低护理工作量合理使用抗生素宣教专家讲座第140页4抗菌药品在内科领域应用笫一部分抗菌药品临床应用基本标准笫二部分抗菌药品临床应用管理笫三部分各类抗菌药品适应症和注意事项笫四部分各类细菌性感染治疗标准及病原治疗卫生部《指导标准》合理使用抗生素宣教专家讲座第141页内科常见感染性疾病病原学小区取得性肺炎医院取得性肺炎合理使用抗生素宣教专家讲座第142页抗菌药品经验治疗

1、应从病人发生感染场所、病情、感染部位、以及病程长短，耒把握可能致病菌，如败血症、嗜肺军团菌肺炎2、掌握当地域、本部门感染菌谱及抗菌药品耐药菌谱耒指导经验性治疗3.了解当地域、本单位长久供药情况，以及病人近期用药史，尤其是头孢菌素类使用时间、剂量和疗效。也应考虑病人经济承受能力去选药。4.应熟悉“抗菌药品临床应用指导标准”；熟悉所用药品抗菌特点、尤其是副作用，天然耐药情况。如：喹诺酮类药品副作用，头孢菌素类副作用双硫仑样反应（戒酒硫样反应）青霉素副作用，大剂量引发青霉素脑病5.熟悉药代动力学（PK）药效学（PD）反抗菌药品合理应用指导作用6.注意参考己正式公布内科各感染性疾病诊治指南合理使用抗生素宣教专家讲座第143页合理评价药品治疗结果1、结合临床正确判断试验室汇报2、结合病人病理、生理情况合理用药，评价药品疗效。抗菌药品不是万能，用药后疗效不满意，原因复杂，应认真分析。基础病、免疫功效低下、全身营养情况3.认真分析药效不理想原因耐药病灶未去除梗阻未解除炎症继发反应合理使用抗生素宣教专家讲座第144页六细菌耐药性检测中应注意问题

对于体外细菌药敏试验，最主要是怎样对其结果进行分析和判读，而不是仅将结果统计并汇报给临床医生。在此简明介绍美国临床临床试验室标准委员会（NCCLS）和英国抗感染化疗委员会（BSAC）相关耐药谱型分析和解读相关内容，其目标是帮助临床微生物试验室工作人员(1)了解临床常见菌种天然或固有耐药性；(2)发觉异常和罕见细菌耐药表型；(3)了解对特殊菌种易引发选择性耐药抗菌药品，提议临床医生尽可能不用或防止长久使用；(4)认识代表性药品在药敏试验中作用。尽管国内临床常见菌种耐药谱型与国外情况有不一样之处，常出现与下述谱型存在差异和矛盾地方，但这并不影响我们在监测数据分析时发觉不足和缺点，提升监测数据质量。合理使用抗生素宣教专家讲座第145页1天然或固有耐药菌属或菌种有些菌属和菌种对一些抗菌药品天然耐药或固有耐药。所以，若药敏试验结果为敏感应给予怀疑，有必要重复药敏试验和重新判定菌种，同时，细菌天然耐药也可作为菌种判定辅助伎俩之一。表1列举了临床常见细菌天然耐药表型。合理使用抗生素宣教专家讲座第146页菌属和菌种天然耐药全部肠杆菌科细菌糖肽类、大环内酯类、克林霉素、利萘唑胺、喹奴普丁、莫匹罗星鲍曼不动杆菌氨苄西林、阿莫西林、一代头孢菌素铜绿假单胞菌氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、一代、二代头孢菌素、头孢噻肟、头孢曲松、萘啶酸、甲氧嘧啶洋葱伯克霍尔德菌氨苄西林、阿莫西林、一代头孢菌素、可立斯丁、氨基糖苷类抗生素嗜麦芽窄食单胞菌全部单剂内酰胺类抗生素、氨基糖苷类抗生素黄杆菌属氨苄西林、阿莫西林、一代头孢菌素克雷伯菌属、变异枸橼酸菌氨苄西林、阿莫西林、羧苄西林、替卡西林肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、一代头孢菌素、头孢西丁摩根摩根菌氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、一代头孢菌素、头孢呋新、可立斯丁、呋喃妥因普罗维登斯菌属氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、一代头孢菌素、头孢呋新、庆大霉素、萘替米星、妥布霉素、可立斯丁、呋喃妥因奇异变形杆菌可立斯丁、呋喃妥因普通变形杆菌氨苄西林、阿莫西林、头孢呋新、可立斯丁、呋喃妥因沙雷菌属氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、一代头孢菌素、头孢呋新、可立斯丁小肠结肠炎耶尔森菌氨苄西林、阿莫西林、羧苄西林、替卡西林、一代头孢菌素流感嗜血杆菌青霉素、红霉素、克林霉素卡他莫拉菌甲氧嘧啶全部革兰阳性菌氨曲南、可立斯丁、萘啶酸肺炎链球菌甲氧嘧啶、氨基糖苷类抗生素肠球菌除青霉素和氨苄西林外青霉素类和头孢菌素类、低浓度氨基糖苷类李斯特菌三代头孢菌素、氟喹诺酮类合理使用抗生素宣教专家讲座第147页菌

种抗菌药品金黄色葡萄球菌万古霉素、替考拉宁、利萘唑胺和喹奴普丁任一个耐药凝固酶阴性葡萄球菌万古霉素和利萘唑胺任一个耐药肺炎链球菌三代头孢菌素、美洛培南、万古霉素、替考拉宁和利萘唑胺任一个耐药A、B、C、G-溶血链球菌青霉素、万古霉素、替考拉宁、三代头孢菌素、利萘唑胺任一耐药肠球菌氨苄西林和喹奴普丁同时耐药、替考拉宁和利萘唑胺任一耐药不动杆菌属、铜绿假单胞菌可立斯丁耐药肠杆菌科细菌美洛培南耐药，除变形杆菌属外亚胺培南耐药萘瑟淋球菌三代头孢菌素耐药，氟喹诺酮类耐药萘瑟脑膜炎球菌青霉素高耐株、环丙沙星耐药流感嗜血杆菌氨曲南、三代头孢菌素、氟喹诺酮类、碳青酶烯类任一个非敏感嗜麦芽窄食单胞菌碳青酶烯类敏感、复方磺胺甲噁唑耐药表2需要确证异常或罕见细菌耐药表型合理使用抗生素宣教专家讲座第148页菌属和菌种抗菌药品葡萄球菌属利福平、氟喹诺酮类耐红霉素葡萄球菌克林霉素肺炎链球菌环丙沙星铜绿假单胞菌除可立斯丁、可能还有美洛培南之外全部抗单胞菌属抗生素肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属、摩根菌属全部三代头孢菌素