肝功能损害的临床诊治专家讲座

肝功效损害临床诊治肝功能损害的临床诊治专家讲座第1页何为肝功效判断是否肝功效损害评定肝功效损害程度（ALT，AST，A/G，PTA，DBil/Tbil，CHE，rGT，AKP，吲哚氰绿廓清试验）明确肝脏受损原因恰当选择反应肝功效其它诊疗方法（影像学，肝穿刺活检，fibro-scan）治疗药品选择肝功能损害的临床诊治专家讲座第2页肝脏主要功效及功效障碍后果肝功能损害的临床诊治专家讲座第3页引发肝功效异常常见病因感染：病毒、细菌、寄生虫等药品性肝损酒精性肝病本身免疫性肝病脂肪肝代谢性肝病原发和继发肝脏肿瘤心功效不全造成肝淤血静脉高营养肝功能损害的临床诊治专家讲座第4页感染性原因病毒：甲、乙、丙、丁、戊型肝炎

其它嗜肝病毒感染：巨细胞病毒感染、EBV细菌：如细菌性肝脓肿，胆囊炎胆管炎，肝结核寄生虫：血吸虫，华支睾吸虫，肝包虫，阿米巴肝脓肿等螺旋体：钩体病肝功能损害的临床诊治专家讲座第5页药品性肝损伤药物性肝损伤（DILI）肝细胞性混合性胆汁淤积性黄疸腹痛瘙痒肝功异常ALT＞2×正常上限ALP＞2×正常上限且ALT/ALP介于2~5之间ALT＞2×正常上限或ALT/ALP≥5ALP＞2×正常上限或ALT/ALP≤2肝功能损害的临床诊治专家讲座第6页药品性肝损伤203例药品性肝损害相关药品肝损害组成比（%）西药55％中草药45％肝损害组成比(%)抗生素（包含抗真菌药）降血糖类药抗甲亢药解热镇痛药（包含抗风湿）抗结核类镇静、抗惊厥类抗肿瘤药心血管药其它24.117.011.69.88.97.16.36.38.9肝功能损害的临床诊治专家讲座第7页

常见损害肝脏中草药（部分）

雷公藤昆明山海棠千里光苍耳子艾叶蓖麻子一叶秋油桐子黑面叶相思子望江南子野百合鱼藤合欢皮猪屎豆苦楝子苦楝皮贯众钩吻及己黄药子藤黄大风子常山薄荷棉花子喜树马桑叶冬青叶地榆小柴胡汤麻黄大白屈菜石蚕属植物金不换阔叶灌丛叶鼠李糖番泻叶芫花土荆芥萱草根丁香天花粉土三七肝功能损害的临床诊治专家讲座第8页高危人群及危险原因遗传原因：药酶遗传多态性剂量和连续时间和既往药品不良反应史年纪：老年（49岁以上易发生异烟肼诱导肝损害）

幼儿（无味红霉素肝损）性别：女性（尤易引发急性肝功效衰竭，对乙酰氨基酚诱导占67～74%）合并用药：如异烟肼加利福平妊娠嗜酒既往已经有肝病和营养不良炎症应激免疫功效紊乱：HIV/AIDS，SLE肝功能损害的临床诊治专家讲座第9页酒精性肝病轻型酒精性肝病－肝脏生物化学指标、影像学和组织病理学检验基本正常或轻微异常。酒精性脂肪肝－影像学诊疗符合脂肪肝标准，血清ALT、AST或GGT可轻微异常。酒精性肝炎--短期内肝细胞大量坏死，血清ALT、AsT升高和TBil显著增高酒精性肝硬化－有肝硬化临床表现和血清生物化学指标改变。肝功能损害的临床诊治专家讲座第10页酒精性肝病诊疗标准1．有长久饮酒史，普通超出5年，折合乙醇量男性≥40g／d，女性≥20g／d，或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量>80g／d(Ⅲ)2、AST／ALT>2、GGT升高、McV升高为酒精性肝病特点3、肝脏超声检验或cT检验有经典表现(Ⅱ-2)。4．排除嗜肝病毒现症感染以及药品、中毒性肝损伤和本身免疫性肝病等肝功能损害的临床诊治专家讲座第11页酒精性肝病评定有各种方法用于评价酒精性肝病严重程度CHild-Pugh分级凝血酶原时间-胆红素判别函数(Maddrey判别函数)终末期肝病模型(MELD)积分Maddrey判别函数：4.6×PT(s)差值+TBil(mg／dL）其评定价值较高肝功能损害的临床诊治专家讲座第12页酒精性肝病治疗1、戒酒：注意戒断综合症2、营养支持：提供高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、维生素C、维生素K及叶酸3、药品治疗：

糖皮质激素（合并脑病或maddery指数>32）

美他多辛

腺苷蛋氨酸

多烯磷脂酰胆碱

甘草酸制剂、水飞蓟素、还原型谷胱甘肽肝功能损害的临床诊治专家讲座第13页本身免疫性肝病本身免疫性肝炎（AIH）原发性胆汁性肝硬化（PBC）原发性硬化性胆管炎（PSC）本身免疫性胆管炎（AIC）重合综合征肝功能损害的临床诊治专家讲座第14页本身免疫性肝炎（AIH）诊疗试验室异常(血清AST、ALT显著升高以及免疫球蛋白G或球蛋白升高>1.5倍)血清学(ANA、SMA，抗LKM-1或抗LCI阳性)组织学(界面性肝炎)证据排除其它可造成慢性肝炎疾病如病毒性、遗传性、代谢性、胆汁淤积性及药品性肝病肝功能损害的临床诊治专家讲座第15页本身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗指征

血清AST或ALT大于10倍正常上限AST或ALT大于5倍正常值上限，且球蛋白最少大于2倍正常上限，和(或)组织学表现为桥接样坏死或多小叶坏死肝功能损害的临床诊治专家讲座第16页本身免疫性肝炎治疗方案泼尼松(起始剂量30mg／d，4周内逐步减量至10mg／d)联合硫唑嘌呤(50mg／d）单用大剂量泼尼松(起始剂量40～60mg／d，4周内逐步减量至20mg／d）治疗应一直连续到AST或ALT、总胆红素、球蛋白或IgG恢复正常，且肝组织学正常无炎症活动表现需治疗最少24个月、且有一段时间生化指标缓解，才能停用免疫抑制剂肝功能损害的临床诊治专家讲座第17页原发性胆汁性肝硬化（PBC）PBC诊疗需最少符合以下3条标准中2条以上：

1.存在胆汁淤积生化学表现，主要为AKP水平升高

2.特异性本身抗体：AMA-M2阳性

3.组织学改变：经典改变为非化脓性破坏性胆管炎以及小叶间胆管破坏肝功能损害的临床诊治专家讲座第18页PBC治疗1.UDCA：13-15mg/kg/d长久治疗，FDA唯一同意药治疗。疾病早期或治疗1年后取得生化学应答患者预后较佳（Paris/Barcelona）；标准方案治疗超出10～20年可提升长久生存率。2.尚无充分证据推荐其它药品包含激素、免疫抑制剂等用于PBC治疗。3.符合指征患者可考虑肝移植肝功能损害的临床诊治专家讲座第19页原发性硬化性胆管炎（PSC）诊疗同时存在：⑴胆汁淤积生化学指标升高（ALP、rGT）⑵MRCP或ERCP显示特征性胆管改变：多发狭窄与节段性扩张，并排除继发性原因造成。如存在经典临床、生化学与组织学改变，但无经典影像学改变，可考虑诊疗小胆管PSC。肝功能损害的临床诊治专家讲座第20页PSC治疗1.强调PSC相关IBD、代谢性骨病、胆管癌监测与治疗；2.尚无证据表明UDCA对PSC患者有治疗获益；3.合并AIH患者可考虑激素与免疫抑制剂治疗；4.存在胆总管（15mm）或肝管（10mm）狭窄患者，可考虑ERCP治疗，如失败可考虑手术治疗；5.符合指征患者可考虑肝移植；肝功能损害的临床诊治专家讲座第21页PBC-AIH重合综合征EASL.JHepatol..肝功能损害的临床诊治专家讲座第22页PBC-AIH治疗方案⑴联合应用UDCA和激素，药品剂量UDCA标准剂量联合强松初始剂量0.5mg/kg/d⑵开始单独使用UDCA治疗，如没有到达生化应答（3个月ALT<2ULN,IgG<16g/L），再加用激素⑶长久应用激素患者可联合其它免疫抑制剂以降低激素用量。肝功能损害的临床诊治专家讲座第23页非酒精性脂肪肝非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）：仅有大泡为主肝脂肪变，肝病进展迟缓，并发肝纤维化和肝衰竭风险低非酒精性脂肪性肝炎（NASH）：肝脂肪变合并炎症和肝细胞损伤（气球样变），伴或不伴有肝纤维化，可进展为肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌相关肝硬化和肝细胞癌肝功能损害的临床诊治专家讲座第24页非酒精性脂肪肝治疗意见1、推荐合并代谢综合征NAFLD患者肝活检组织学检验以排除NASH2、血清（浆）细胞角蛋白-18（CK-18）有望成为诊疗NASH生物标志物3、伴或不伴体育锻炼低热量饮食减轻体重，通常能够降低肝脏脂肪沉积4、体重下降3%～5%以上就可减轻肝脂肪变，但只有高达10%体重下降才能改进肝脏炎症坏死程度肝功能损害的临床诊治专家讲座第25页非酒精性脂肪肝治疗药品1、维生素E（α-生育酚，800IU/d）改进无糖尿病成年NASH患者肝组织学损伤，推荐维生素E为成年无糖尿病NASH患者首选取药2、皮格列酮可推荐用于肝活检证实NASH患者肝病治疗3、二甲双胍不能改进成年NAFLD患者肝组织学病变，故不推荐用于NASH患者肝病治疗4、不推荐应用熊去氧胆酸治疗NAFLD或NASH肝功能损害的临床诊治专家讲座第26页代谢性肝病铜代谢障碍：肝豆状核变性铁代谢障碍：血色病肝淀粉样变性糖原累积症肝功能损害的临床诊治专家讲座第27页肝豆状核变性肝豆状核变性（hepatolenticulardegeneration，HLD）又称威尔逊氏病，常染色体隐性遗传铜代谢障碍疾病。由Wilson首先报道和描述，是一个遗传性铜代谢障碍所致肝硬化和以基底节为主脑部变性疾病。临床上表现为进行性加重椎体外系症状、肝硬化、精神症状、肾功效损害及角膜色素环K-F环

1、K-F角膜色素环。

2、血清铜蓝蛋白(CP)＜200mg／L或血清铜氧化酶＜0.2活力单位

3、肝铜含量＞250ug／g(干重)

4、24h尿铜排泄量＞100ug。

5、64Cu与血清铜蓝蛋白结合缺乏二次高峰。肝功能损害的临床诊治专家讲座第28页角膜周围有黄棕色或黄绿色角膜色素环KF环肝功能损害的临床诊治专家讲座第29页肝脏肿瘤肝脏良性肿瘤：不多见

起源于上皮：肝细胞腺瘤、腺瘤样增生、胆管腺瘤、胆管囊腺瘤、微错构瘤

来自中胚层：海绵状血管瘤、幼儿血管内皮细胞瘤、混合瘤有畸胎瘤等

先天性肝囊肿也属良性肿瘤肝脏恶性肿瘤：主要是原发性肝癌和继发性肝癌其它恶性肿瘤如肝肉瘤，恶性血管内皮细胞瘤均少见肝功能损害的临床诊治专家讲座第30页血管相关性肝脏疾病肝淤血：右心衰，大量心包积液，缩窄性心包炎循环衰竭伴肝损伤：休克肝，低氧性肝炎布-加综合症：肝静脉及下腔静脉阻塞肝小静脉闭塞：土三七中吡咯烷生物碱损伤小叶中央静脉，致管腔狭窄或闭塞而发病肝功能损害的临床诊治专家讲座第31页内分泌机能障碍

如肾上腺皮质机能减退、甲状腺机能亢进或减退等均可使肝脏受损，ALT升高肝功能损害的临床诊治专家讲座第32页乙肝抗病毒治疗中几个问题抗病毒药品耐药位点肝功能损害的临床诊治专家讲座第33页当前乙肝抗病毒药品疗效比较

肝功能损害的临床诊治专家讲座第34页乙肝抗病毒治疗路线图

肝功能损害的临床诊治专家讲座第35页丙肝代偿期肝硬化抗病毒策略肝功能损害的临床诊治专家讲座第36页丙肝代偿期肝硬化干扰素治疗血红蛋白低于10g/l时能够使用促红素。目标是维持利巴韦林剂量不变。是否对于增加SVR有益，并不明确。（C2）因血小板降低终止治疗百分比极低，低血小板接收治疗以后并不增加上消化道出血百分比。当前并无证据显示有副作用。（C2)也没有证据显示使用升白药品以后能够降低感染或者增加SVR百分比(B2)肝功能损害的临床诊治专家讲座第37页丙肝代偿期肝硬化干扰素治疗肝功能损害的临床诊治专家讲座第38页AASLD过去我们对慢性丙型肝炎治疗伎俩很有限，但最近10年进展快速，伴随新一代小分子直接抗病毒药品（DAA，如simeprevir和sofosbuvir）即将被美国食品与药品管理局（FDA）同意上市，基因1型丙型肝炎持久病毒学应答率已经从30%～50%提升至80%肝功能损害的临床诊治专家讲座第39页肝功能损害的临床诊治专家讲座第40页抗丙肝药品作用位点分类肝功能损害的临床诊治专家讲座第41页丙肝治疗药品改变最快Simeprevir（SMV），HCVNS3/4A蛋白酶抑制剂，已在美国获批进入临床治疗慢性丙型肝炎，有三项双盲、抚慰剂对照III期研究（QUEST-1、QUEST-2和PROMISE）,评定了SMV150mg/d，每日1次，联合PEG-IFN和利巴韦林疗效和安全性。Simeprevir在中国临床试验也已经开启丙肝治疗药品在近几年有突飞猛进变革，让我们拭目以待吧肝功能损害的临床诊治专家讲座第42页蛋白酶抑制剂应答指导治疗阶段标准治疗方案形成阶段特异性治疗阶段第一个阶段第二个阶段第三个阶段肝功能损害的临床诊治专家讲座第43页胆汁淤积性肝病诊治思绪胆汁淤积是是胆汁形成、分泌、排泄异常病理生理过程。可分为肝内、肝外胆汁淤积；肝细胞性与胆管性胆汁淤积。胆汁淤积生化学标准：AKP>1.5ULN而且γGT>3ULN。胆汁淤积连续超出6个月称为慢性胆汁淤积。肝功能损害的临床诊治专家讲座第44页肝功能损害的临床诊治专家讲座第45页肝功能损害的临床诊治专家讲座第46页肝内胆汁淤积诊疗流程肝功能损害的临床诊治专家讲座第47页肝内胆汁淤积诊疗流程查找病因，排除肝外胆汁淤积疾病诊疗肝功能损害的临床诊治专家讲座第48页肝内胆汁淤积诊疗流程完善相关检验，如本身抗体及病毒性肝炎指标等深入查找病因疾病诊疗肝功能损害的临床诊治专家讲座第49页肝内胆汁淤积诊疗流程依据患者情况选择，深入排查胆汁淤积病因，如A