程序化脱机在有创机械通气中的应用专家讲座

程序化脱机在有创机械通气中应用程序化脱机在有创机械通气中的应用专家讲座第1页背景

机械通气（MV）最终目标是使患者脱机，回归自主、平稳呼吸模式。但怎样能使危重患者尽早安全脱机，一直是胸科及ICU医生研究临床热点课题。

程序化脱机在有创机械通气中的应用专家讲座第2页概念

有创机械通气——

定义：是指建立人工气道后与呼吸机连接通气方法。

目标：改进通气和氧合，纠正低氧血症、高或低碳酸血症，降低呼吸做功和氧耗。

作用：防治呼吸功效不全和支持心脏功效主要伎俩。

程序化脱机在有创机械通气中的应用专家讲座第3页概念

脱机——

是逐步降低机械通气水平，恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机过程。程序化脱机在有创机械通气中的应用专家讲座第4页概念

程序化脱机——

是近年降临床医护人员为患者撤离呼吸机时采取有计划脱机拔管方法，包含预测脱机指标（筛查试验），自主呼吸试验(SBT)、拔除气管导管等，区分了以往经验性脱机方法。程序化脱机在有创机械通气中的应用专家讲座第5页1.

2.

3.程序化脱机过程筛查试验自主呼吸试验拔除气管导管程序化脱机在有创机械通气中的应用专家讲座第6页筛查试验：适应证筛查试验：

对有创机械通气超出24h者，于天天早晨进行一次筛查试验。患者经过筛查试验后方可进行自主呼吸试验(SBT)。程序化脱机在有创机械通气中的应用专家讲座第7页④

COPD患者—筛查试验：标准①病因—造成有创机械通气病因好转或被去除，呼吸肌力量恢复好。②停用镇静剂、肌松剂>6h。

PaO2/FiO2≥150-200

PEEP≤5-8cmH2O,FiO2≤0.4-0.5PH≥7.25

PH＞7.30

PaO2＞50mmHg

FiO2＜35﹪⑤无活动性心肌缺血。

③氧合指标—程序化脱机在有创机械通气中的应用专家讲座第8页筛查试验：标准⑥血流动力学——稳定：停或少用血管活性药品，多巴胺<5ug/(Kg.min)，Hb>80g/L，总蛋白>55g/L，血电解质钾>3.3mmol/L、钠>130mmol/L、磷>0.5mmol/L、钙>1.5mmol/L。⑦自主呼吸——有能力：自主呼吸12-30次/min，自主潮气量>5ml/Kg，PSV<15cmH2O，PEEP<10cmH2O，最大吸气负压<20cmH2O。⑧撤机前PH值靠近正常（7.35-7.45），FiO240%-50%，PO2≥60mmHg。⑨神志清楚、咳嗽反射良好。程序化脱机在有创机械通气中的应用专家讲座第9页自主呼吸试验（SBT）SBT是评价患者在没有呼吸机支持时呼吸情况最好方法。文件报道，30分钟SBT预测脱机价值与120分钟SBT相当。但COPD患者提议行120minSBT以预测撤机成功率。程序化脱机在有创机械通气中的应用专家讲座第10页自主呼吸试验（SBT）进入SBT全部患者均可采取直接脱机，经鼻导管给氧5L／min。3minSBT：试验过程中应亲密监测生命体征，当患者超出以下指标时应马上中止SBT，转为MV：

①呼吸频率/潮气量（浅快指数）<105；

②呼吸频率(RR)>8次／min或<35次／min；

③心率(HR)<120～140次／min或改变<20％，没有合并心律失常；

④自主呼吸时VT>4mL／kg；⑤SpO2>90％。程序化脱机在有创机械通气中的应用专家讲座第11页自主呼吸试验（SBT）若患者经过3分钟SBT后，则继续完成SBT30~120min。(2)30~120minSBT：试验中连续监测以下指标，每15min统计1次。程序化脱机在有创机械通气中的应用专家讲座第12页自主呼吸试验（SBT）SBT成功标准：

SpO2>90％，PaO2>60mmHg，pH>7.32，PaCO2增加<10mmHg，HR<120-140次/min或改变<20％，90mmHg<SBP<180mmHg或改变<20％，RR<35次／min或改变<50％，神志清楚，无感觉不适，无发汗，无辅助呼吸肌参加呼吸。

在要求试验时间内到达上述SBT成功标准，表示试验成功，则能够预测撤机成功，准备拔管。程序化脱机在有创机械通气中的应用专家讲座第13页SBT实施一阶段（3minSBT）二阶段（120minSBT）亲密监测生命体征★进入SBT全部患者均可采取直接脱机，经鼻导管给氧5L／min。程序化脱机在有创机械通气中的应用专家讲座第14页SBT：一阶段—3min★医护应在床旁亲密观察浅快指数：＜105呼吸频率：＞8次/分或＜35次/分自主呼吸：潮气量＞4ml/kg心率：＜140次/分或改变＜20%

没有新发心律失常氧饱和度：＞90%

当患者超出上述指标时应马上中止SBT，转为MV。程序化脱机在有创机械通气中的应用专家讲座第15页SBT：二阶段—30～120min

客观指标生命体征气道评定

撤机拔管指标程序化脱机在有创机械通气中的应用专家讲座第16页SBT：二阶段—30～120min动脉血气——FiO2＜40%,SPO2≥90%PaO2≥60mmHgPH≥7.32PaCO2增加≤10mmHg血流动力学——HR＜120～140次/分或改变＜20%90mmHg＜SBP<180mmHg或改变＜20%，且不需要依赖血管活性药品客观指标主观指标气道评定RR<35次／min或改变<50％；无新发或过分嗜睡、焦虑、烦躁不安；新发或加重呼吸困难无出汗无呼吸做功增加表现气道通畅度评价气道保护能力评价程序化脱机在有创机械通气中的应用专家讲座第17页SBT:二阶段—30～120min上述客观及主观指标中任意一项出现异常均提醒SBT失败，不能拔除气管插管，需返回SBT前机械通气参数继续机械通气待第2天再次试验，对于SBT还未到达2h但已显著出现上述指标改变者随时终止SBT。程序化脱机在有创机械通气中的应用专家讲座第18页SBT:二阶段—30～120min气道通畅度评价漏气试验——气囊漏气量＜110ml或小于输出气量10%，则提醒拔管后喘鸣危险性增加程序化脱机在有创机械通气中的应用专家讲座第19页SBT:二阶段—30～120min气道保护能力评价—

指令性咳嗽

分泌物量(吸痰频率)咳嗽能力：主观、客观

确认患者咳嗽、吞咽反射正常，可有效去除气管内分泌物、预防误则应继续保留气管内导管，直至具备上述条件。程序化脱机在有创机械通气中的应用专家讲座第20页咳嗽峰流速测量程序化脱机在有创机械通气中的应用专家讲座第21页程序化脱机拔管拔管前物品准备拔管前患者准备拔管中护理配合拔管后观察气管插管用物气管切开包吸痰装置面罩简易呼吸器开口器喉镜急救药品程序化脱机在有创机械通气中的应用专家讲座第22页程序化脱机拔管拔管前物品准备拔管前患者准备拔管中护理配合拔管后观察①心理疏导（拔管重要性、拔管时注意事项、拔管时配合）②呼吸功效锻炼（深慢呼吸、缩唇式或腹式呼吸指导深吸气后作咳痰动作）③半坐位或坐位程序化脱机在有创机械通气中的应用专家讲座第23页程序化脱机拔管拔管前物品准备拔管前患者准备拔管中护理配合拔管后观察拔管中护士与医生亲密配合，才能降低并发症发生程序化脱机在有创机械通气中的应用专家讲座第24页程序化脱机拔管拔管拔管前物品准备拔管前患者准备拔管中护理配合拔管后观察有没有喉鸣音、声嘶、呼吸困难、紫绀等有没有吸气性呼吸困难程序化脱机在有创机械通气中的应用专家讲座第25页程序化脱机拔管拔管前物品准备拔管前患者准备拔管中护理配合拔管后观察有没有喉鸣音、声嘶、呼吸困难、紫绀等有没有吸气性呼吸困难程序化脱机在有创机械通气中的应用专家讲座第26页拔管—程序给予坐位或半卧位解除气管导管固定带吸痰管置于插管中边吸边拔解释，物品准备，生命体征观察彻底吸引气道及口咽部分泌物气管内导管放气给予适当氧疗程序化脱机在有创机械通气中的应用专家讲座第27页拔管后护理视病情给予适当氧疗给予翻身、拍背，勉励患者咳嗽、咳痰必要时雾化吸入亲密观察心率、SPO2改变拔管后2小时禁食注意高危病例做好再次插管准备采取序贯治疗：有创-无创序贯通气在围拔管期发挥主要作用程序化脱机在有创机械通气中的应用专家讲座第28页拔管成功判断

拔除气管插管后给予氧疗，伴或不伴无创通气，48h内