镇痛镇静的护理专家讲座

ICU镇痛与镇静泉州第一医院ICU谢希琼镇痛镇静的护理第1页什么病人需要镇痛镇静？镇痛镇静的护理第2页意义

伴随临床治疗和护理不停发展，患者对医疗和护理质量要求也越来越高，其中对治疗与舒适满足更为突出。镇静干预是经过使用药品及非药品方法镇静患者，使患者在精神和肉体上感觉舒适，并有利于各种心理问题和躯体上不适。镇痛镇静的护理第3页学习内容镇痛、镇静适应症疼痛评定，镇静评定，谵妄评定治疗方法及药品选择，药品不良反应治疗中评定、监测及保护镇痛镇静的护理第4页适应症疼痛焦虑躁动谵妄睡眠障碍疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生一个不适感觉镇痛镇静的护理第5页适应症疼痛焦虑躁动谵妄睡眠障碍一个强烈忧虑,不确定或恐惧状态。50％以上ICU病人可能出现焦虑症状[镇痛镇静的护理第6页适应症疼痛焦虑躁动谵妄睡眠障碍是一个伴有不停动作易激惹状态，或者说是一个伴伴随挣扎动作极度焦虑状态。在综合ICU中，70％以上病人发生过躁动。镇痛镇静的护理第7页适应症疼痛焦虑躁动谵妄睡眠障碍短时间内出现意识障碍和认知功效改变是谵妄临床特征，意识清楚度下降或觉醒程度降低是诊疗关键。镇痛镇静的护理第8页适应症疼痛焦虑躁动谵妄睡眠障碍睡眠障碍类型包含：失眠、过分睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。镇痛镇静的护理第9页能够使用镇静吗？患者神志清楚，生命征平稳，主诉已经3天未入眠患者插管上机，重复出现呕管，心率上升患者话多烦人镇痛镇静的护理第10页疼痛评定ICU病人镇静镇痛治疗愈加强调“适度”概念，“过分”与“不足”都可能给病人带来损害；为此，需要对重症病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确评价。对疼痛程度和意识状态评定是进行镇痛镇静基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗确保。镇痛镇静的护理第11页疼痛评定疼痛评定应包含疼痛部位、特点、加重及减轻原因和强度，最可靠有效评定指标是病人自我描述。使用各种评分方法来评定疼痛程度和治疗反应，应该定时进行、完整统计镇痛镇静的护理第12页疼痛评定BECDA视觉模拟法语言评分法面部表情评分法数字评分法术后疼痛评分法镇痛镇静的护理第13页视觉模拟法VAS用一条100mm水平直线，两端分别定为痛到最痛。由被测试者在最靠近自己疼痛程度地方画垂线标识，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一个评价老年病人急、慢性疼痛有效和可靠方法不痛疼痛难忍

0100镇痛镇静的护理第14页语言评分法VRS按从疼痛最轻到最重次序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）分值来代表不一样疼痛程度，由病人自己选择不一样分值来量化疼痛程度。

镇痛镇静的护理第15页数字评分法NRSNRS是一个从0—10点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛有效性及可靠性上已取得证实

012345678910不痛痛，但可忍受疼痛难

忍镇痛镇静的护理第16页面部表情评分法FPS由六种面部表情及0-10分（或0-5分）组成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反应最靠近其疼痛程度。FPS与VAS、NRS有很好相关性，可重复性也较好。镇痛镇静的护理第17页术后疼痛评分法该方法主要用于胸腹部手术后疼痛测量。从0分到4分共分为5级，评分方法以下：镇痛镇静的护理第18页疼痛评定疼痛评定最可靠方法是病人主诉。VAS或NRS评分依赖于病人和医护人员之间交流能力。当病人在较深镇静、麻醉或接收肌松剂情况下，病人疼痛相关行为(运动、面部表情和姿势)与生理指标(心率、血压和呼吸频率)改变也可反应疼痛程度，需定时仔细观察来判断疼痛程度及改变。镇痛镇静的护理第19页谵妄评定谵妄诊疗主要依据临床检验及病史。当前推荐使用“ICU谵妄诊疗意识状态评定法CAM-ICU。CAM—ICU主要包含以下几个方面：病人出现突然意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清楚度下降。镇痛镇静的护理第20页谵妄评定镇痛镇静的护理第21页谵妄评定镇痛镇静的护理第22页患者话多烦人患者神志清楚意识不清疼痛主诉无疼痛主诉诊疗为谵妄怀疑疾病引发不可用适当镇静镇痛处理镇痛镇静的护理第23页镇静评定定时评定镇静程度有利于调整镇静药品及其剂量以到达预期目标。理想镇静评分系统应使各参数易于计算和统计，有利于镇静程度准确判断并能指导治疗。镇痛镇静的护理第24页Ramsay评分Riker镇静、躁动评分SAS肌肉活动评分法MAAS镇静评分镇痛镇静的护理第25页Ramsay评分是临床上使用最为广泛镇静评分标准，分为六级，分别反应三个层次清醒状态和三个层次睡眠状态。Ramsay评分被认为是可靠镇静评分标准，但缺乏特征性指标来区分不一样镇静水平。

镇痛镇静的护理第26页Ramsay评分

镇痛镇静的护理第27页Riker镇静、躁动评分SASSAS依据病人七项不一样行为对其意识和躁动程度进行评分恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟镇痛镇静的护理第28页肌肉活动评分法MAAS自SAS演化而来，经过七项指标来描述病人对刺激行为反应，对危重病病人也有很好可靠性和安全性。镇痛镇静的护理第29页肌肉活动评分法MAAS镇痛镇静的护理第30页镇痛药品选择疼痛治疗包含两方面：即药品治疗和非药品治疗。药品治疗主要包含阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（NSAIDS）及局麻药。非药品治疗主要包含心理治疗、物理治疗。镇痛镇静的护理第31页镇痛药品选择镇痛镇静的护理第32页镇痛药品选择非药品治疗

非药品治疗包含心理治疗、物理治疗等伎俩。研究证实，疼痛既包含生理原因，又包含心理原因。在疼痛治疗中，应首先尽可能设法祛除疼痛诱因，并主动采取非药品治疗；非药品治疗能降低病人疼痛评分及其所需镇痛药剂量。镇痛镇静的护理第33页镇痛药品选择镇痛镇静的护理第34页镇痛药品选择镇痛镇静的护理第35页镇静药品选择镇静药品应用可减轻

应激反应，辅助治疗病人担心焦虑及躁动，提升病人对机械通气、各种ICU日常诊疗操作耐受能力，使病人取得良好睡眠等。保持病人安全和舒适是ICU综合治疗基础。镇痛镇静的护理第36页镇静药品选择理想镇静药应具备以下特点：起效快，剂量－效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用一样可预测；停药后能快速恢复；价格低廉等。但当前尚无药品能符合以上全部要求。当前ICU最惯用镇静药品为苯二氮卓类和丙泊酚（Propofol）。镇痛镇静的护理第37页镇静药品选择镇痛镇静的护理第38页镇静药品选择镇痛镇静的护理第39页镇静药品选择镇静药给药方式应以连续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快到达镇静目标。经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改进病人睡眠。间断静脉注射普通用于负荷剂量给予，以及短时间镇静且无需频繁用药病人。

镇痛镇静的护理第40页镇静药品选择短期(<=3天)镇静，丙泊酚与咪唑安定产生临床镇静效果相同。而丙泊酚停药后清醒快，拔管时间显著早于咪唑安定;但未能缩短病人在ICU停留时间。安定起效慢，去除时间长，易发生过分镇静。所以，ICU病人短期镇静宜主要选取丙泊酚与咪唑安定。镇痛镇静的护理第41页镇静药品选择短期(<=3天)镇静，丙泊酚与咪唑安定产生临床镇静效果相同。而丙泊酚停药后清醒快，拔管时间显著早于咪唑安定;但未能缩短病人在ICU停留时间。安定起效慢，清除时间长，易发生过分镇静。所以，ICU病人短期镇静宜主要选取丙泊酚与咪唑安定。镇痛镇静的护理第42页镇静药品选择长久(>3天)镇静，丙泊酚与咪唑安定相比，丙泊酚清醒更加快、拔管更早。在诱导期丙泊酚较易出现低血压，而咪唑安定易发生呼吸抑制，用药期间咪唑安定可产生更多遗忘。安定长久应用清醒时间更有可预测性,且镇静满意率较高。所以安定更适合在长久镇静时使用。镇痛镇静的护理第43页科室镇静药品选择力月西芬太尼地佐辛123丙泊酚适合用于短期镇静，如无痛操作，纤支镜吸痰，中心静脉穿刺等，普通是原液泵入适合用于较长时间镇静，如患者躁动、不耐管、谵妄等，普通是NS40+力月西50mg普通用于辅助镇静用药，主要是镇痛作用镇痛镇静的护理第44页监护护理生命征监测观察药品不良反应唤醒计划预防戒断镇痛镇静的护理第45页监测护理—生命征监测强调呼吸运动监测，亲密观察病人呼吸频率、幅度、节律、呼吸周期比和呼吸形式，常规监测脉搏氧饱和度，酌情监测呼气末二氧化碳，定时监测动脉血氧分压和二氧化碳分压，对机械通气病人定时监测自主呼吸潮气量、分钟通气量等。镇痛镇静的护理第46页监测护理—呼吸功效监测

镇痛镇静不足时，病人可能出现呼吸浅促、潮气量降低、氧饱和度降低等

镇痛镇静过深时，病人可能表现为呼吸频率减慢、幅度减小、缺氧和/或二氧化碳蓄积等，应结合镇痛镇静状态评定，及时调整改疗方案，防止发生不良事件。无创通气病人尤其应该引发注意。镇痛镇静的护理第47页监测护理——生命征监测血压下降：1、苯二氮卓类药品负荷剂量引发血压下降，尤其是血流动力学不稳定病人；2、丙泊酚单次注射可出现暂时性呼吸抑制和血压下降，心动过缓，对血压影响与剂量相关，尤见于心脏贮备能力差，低血容量病人镇痛镇静的护理第48页监测护理——生命征监测长时间镇痛镇静可影响神经功效观察和评定，应坚持每日唤醒以评定神经肌肉系统功效瞳孔观察与评定镇痛镇静的护理第49页监测护理—唤醒计划为防止药品蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日唤醒计划，即每日定时中止镇静药品输注（宜在白天进行），以评定病人精神与神经功效状态，该方案可降低用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。但病人清醒期须严密监测和护理，以预防