中心静脉导管及动脉导管的护理

中心静脉导管及动脉导管护理

SICU中心静脉导管及动脉导管的护理第1页中心静脉导管及动脉导管的护理第2页

中心静脉置管术是重症患者术中及术后监测、补液输血、输入各种抢救药品主要通路，可用于补充和纠正水电解质失衡，重症监护病房（ICU）住院患者因为需要长久输液、输入血制品、接收静脉营养治疗等外周重复静脉穿刺不可防止地造成患者痛苦，另外药品及高渗液体等可能对血管破坏造成外周血管穿刺困难，此时中心静脉置管是很好地选择。但此项技术与外周静脉留置针相比，对无菌操作要求更为严格，在穿刺过程中及导管维护过程中操作及护理不妥会引发感染、心律失常、堵管及导管脱出等并发症。所以掌握中心置管路径、方法、置管前后护理及预防可能出现并发症非常主要。中心静脉导管及动脉导管的护理第3页术前护理

（1）心理护理：因为危重患者无行为能力，家眷对深静脉置管术缺乏了解，较难取得配合。所以，医护人员必须热情、主动，耐心细致地进行讲解，讲解置管必要性和主要性，以消除家眷及患者担心和恐惧心理，配合医护人员完成操作过程。同时说明在穿刺过程中及术后有可能出现并发症，让患者及家眷做出选择。（2）在患者或家眷同意做深静脉穿刺置管术基础上，请他们在《深静脉穿刺置管术协议书》上签字，使我们护理工作做到有据可查，为深静脉穿刺必要性、合理性提供依据。（3）用物准备：深静脉穿刺包1个、1%利多卡因5ml、肝素稀释液，无菌手套，无菌纱布，消毒用碘伏、棉签等，透明敷贴、肝素帽、静脉三通、生理盐水、5ml注射器数个。中心静脉导管及动脉导管的护理第4页锁骨下静脉解剖部位中心静脉导管及动脉导管的护理第5页

术中护理

体位放置平卧位，头转向穿刺对侧，肩颈下可垫枕，充分暴露穿刺区域。皮肤清洁穿刺部位用碘伏消毒，擦干。穿刺路径（1）颈内静脉：惯用路径为中间路径和后侧路径。中间路径在胸锁乳突肌三角顶点进针，肥胖和颈部粗短者可先摸到胸骨上切迹，然后沿锁骨外移确定锁骨头，再做三角顶点定位。后侧路径在右胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进针。（2）锁骨下静脉：惯用路径为锁骨下路径，在锁骨中，内1/3段交界处下方1cm处定位进针。观察整个过程注意观察有没有咳嗽、气促和呼吸困难，预防气胸发生。观察局部有没有渗血渗液，肿胀出血。置管成功后见回血，证实部位正确后接上肝素帽，方可按输液导管输液，导管固定稳妥后，并要标上置管刻度。

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术后护理

固定与消毒用无菌透明贴膜或用BD无菌贴膜外固定，可有效预防导管移位，扭曲、受压及脱出，使患者活动感到便利，同时要防止因患者翻身或不自主动作造成管道接头脱落。注意观察穿刺点局部皮肤有没有红、肿、热、痛、渗血及脓性分泌物等炎性反应，穿刺点定时消毒，无菌敷料每日更换一次，夏季或高热多汗患者注意观察，若被污染马上更换，同时用碘伏或75％酒精消毒穿刺点周围皮肤，要注意局部保护。治疗结束决定拔除导管时，先消毒局部皮肤，拔出导管，再消毒局部，用无菌纱布压迫穿刺点约5min，预防发生血肿，并覆盖无菌敷料，以保护局部，预防感染。中心静脉导管及动脉导管的护理第7页中心静脉导管常见并发症及护理关键点导管堵塞导管堵塞是中心静脉置管较常见并发症，置管时间越长，堵塞可能性越大。导管堵塞主要由两方面原因：一是因为输注营养液后导管冲洗不彻底、导管内遗留物残余；二是因为导管打折扭曲、输液速度过慢等原因造成血液反流至导管内、纤维蛋白形成和药品沉淀。预防办法主要有：（1）输液过程中加强巡视，预防输注通路受压、打折或输液器与肝素帽接头处脱开造成导管内回血凝固，造成堵管。（2）掌握正确封管技术：天天液体输完后，应用0.1%肝素液封管，推注速度宜慢，以降低对血管壁冲击力，使封管液充满整个管腔。（3）每次输完血液、甘露醇、脂肪乳、碳酸氢钠等用生理盐水彻底冲管后再给其它药品或封管，起到清洁导管内壁作用。（4）做好管道日常维护，每班交接病人导管长度、敷料情况、是否打折、通畅等。一旦出现输液不畅或导管阻塞时，应先检验是否输液管及导管打折，或导管部分脱出，用注射器回抽若仍不通畅，则拔管。应防止硬性冲洗导管，造成导管内血栓被过多地注入右心系统，造成肺梗塞，甚至脑梗死，危及生命。中心静脉导管及动脉导管的护理第8页预防感染造成中心静脉导管感染相关原因主要有：病人本身原因、插管部位周围皮肤细菌移位生长、导管原因、治疗过程被污染、敷料特征等，在应用深静脉置管过程中，要将消毒隔离工作和无菌操作列为护理重点。护理人员在护理时应加强换药，天天用碘伏消毒导管入口处及周围皮肤并更换敷料，同时注意去除穿刺点、固定缝合处及皮肤上异物，保持局部清洁干燥，出现潮湿、污染或局部红肿、渗出等异常，及时更换。到达治疗目标后，应及时拔除静脉导管，因导管留置时间过长，可能增加局部或全身感染机会，另外各连接处也应常规消毒。中心静脉导管及动脉导管的护理第9页每个管道对于患者来说都起着至关主要作用，不一样管道有着不一样护理及观察内容。如动脉导管是为了连续监测血压（有创血压），血气分析改变，以及便于采集血标本。

中心静脉导管及动脉导管的护理第10页动脉内置入导管部位及方法

惯用于桡动脉、股动脉肱动脉、足背动脉，其中首选桡动脉，其次为股动脉。

中心静脉导管及动脉导管的护理第11页置管方法以经皮桡动脉穿刺置管法为例

1、用物准备

（1）常规无菌消毒盘。

（2）其它用物：小夹板及胶布等。

2、患者准备

（1）向患者解释操作目标和意义，以取得其配合。

（2）检验尺动脉侧支循环情况，Allen试验阴性者，可行桡动脉置管。

（3）前臂与手部常规备皮，范围约2cmX10cm，应以桡动脉穿刺处为中心中心静脉导管及动脉导管的护理第12页

穿刺与置管

（1）患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部垫一小枕手背屈曲60度。

（2）摸清桡动脉搏动，常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌巾，在桡动脉搏动最清楚远端用1％普鲁卡因做浸润局麻至桡动脉两侧，以免穿刺时引发桡动脉痉挛。

（3）在腕褶痕上方1cm处摸清桡动脉后，用粗针头穿透皮肤做一引针孔。

（4）用带有注射器套管针从引针孔处进针，套管针与皮肤呈30度角，与桡动脉走行相平行进针，当针头穿过桡动脉壁时有突破坚韧组织脱空感，并有血液呈搏动状涌出，证实穿刺成功。此时即将套管针放低，与皮肤呈10度角，再将其向前推进2mm，使外套管圆锥口全部进入血管腔内，用手固定针芯，将外套管送入桡动脉内并推至所需深度，拔出针芯。

中心静脉导管及动脉导管的护理第13页中心静脉导管及动脉导管的护理第14页1、严防动脉内血栓形成除以肝素盐水连续冲洗测压管道外，尚应做好以下几点。

（1）每次经测压管抽取动脉血后，均应马上用肝素盐水进行快速冲洗，以防凝血。

（2）管道内如有血块堵塞时应及时给予抽出，切勿将血块推入，以防发生动脉栓塞。

（3）动脉置管时间长短也与血栓形成呈正相关，在患者循环功效稳定后，应及早拔出。

（4）预防管道漏液，如测压管道各个接头应连接紧密，压力袋内肝素生理盐水袋漏液时，应及时更换，各个三通应保持良好性能等，以确保肝素盐水滴入。

中心静脉导管及动脉导管的护理第15页2、保持测压管道通畅

（1）妥善固定套管、延长管及测压肢体，预防导管受压或扭曲。

（2）应使三通开关保持在正确方向。

3、严格执行无菌技术操作

（1）穿刺部位每24h用安尔碘消毒及更换敷料1次，并用无菌透明贴膜覆盖，预防污染。局部污染时应按上述方法及时处理。

（2）自动脉测压管内抽血化验时，导管接头处应用安尔碘严密消毒，不得污染。

（3）测压管道系统应一直保持无菌状态。

4、预防气栓发生在调试零点，取血等操作过程中严防气体进入桡动脉内造成气栓形成。

5、预防穿刺针及测压管脱落穿刺针与测压管均应固定牢靠，尤其是患者躁动时，应严防被其自行拔出。

中心静脉导管及动脉导管的护理第16页动脉穿刺后按压直压法横压法直压与横压(试验组）对比，结果是横压皮下出血、穿刺点出血、血肿显著低于对照组。一根棉签与两根棉签(试验组）横压对比，结果是试验组皮下出血、穿刺点出血、血肿显著低于对照组。中心静脉导管及动脉导管的护理第17页导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)

导管相关血流感染定义导管相关血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发烧（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其它明确感染源。试验室微生物学检验显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果致病菌。中心静脉导管及动脉导管的护理第18页导管相关血流感染预防关键点导管相关血流感染预防关键点（一）管理要求。1.医疗机构应该健全规章制度，制订并落实预防与控制导管相关血流感染工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。2.医务人员应该接收关于血管内导管正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制办法培训和教育，熟练掌握相关操作规程。3.有条件医疗机构应该建立静脉置管专业护士队伍，提升对静脉置管患者专业护理质量。4.医务人员应该评定患者发生导管相关血流感染危险原因，实施预防和控制导管相关血流感染工作办法。5.医疗机构应该逐步开展导管相关血流感染目标性监测，连续改进，有效降低感染率。中心静脉导管及动脉导管的护理第19页（二）感染预防关键点。1.置管时。（1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应该恪守最大程度无菌屏障要求。置管部位应该铺大无菌单（巾）；置管人员应该戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。（2）严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽可能防止接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应该马上更换。（3）置管使用医疗器械、器具等医疗用具和各种敷料必须到达灭菌水平。（4）选择适当静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应该首选锁骨下静脉，尽可能防止使用颈静脉和股静脉。（5）采取卫生行政部门同意皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应该符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应该防止再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌医务人员，在未治愈前不应该进行置管操作。中心静脉导管及动脉导管的护理第20页2.置管后。（1）应该尽可能使用无菌透明、透气性好敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出患者应该使用无菌纱布覆盖。（2）应该定时更换置管穿刺点覆盖敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，假如纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应该马上更换。（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应该严格执行手卫生规范。（4）保持导管连接端口清洁，注射药品前，应该用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药品。如有血迹等污染时，应该马上更换。（5）通知置管患者在沐浴或擦身时，应该注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。（6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后24小时内或者停顿输液后，应该及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应该用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。中心静脉导管及动脉导管的护理第21页（7）严格确保