重症胰腺炎的诊治进展专家讲座

中山大学从属第六医院王辉重症胰腺炎诊治进展重症胰腺炎的诊治进展专家讲座第1页急性胰腺炎

(acutepancreatitis)

是因为胰酶在肠外异常激活，造成胰腺和胰外组织本身消化急性损害，常表现为突发性上腹部激烈疼痛，轻症常呈自限性经过，重症者能够出现局部并发症、远隔脏器功效障碍和代谢紊乱。

体内其它脏器炎症过程极少会象胰腺炎那样如此快速而全方面暴发SIRS。重症胰腺炎的诊治进展专家讲座第2页重症胰腺炎病因既往当前胆石70%61.0%酒精25%6.3%高血脂---25.0%其它5%7.7%

（注意治疗胃肠道疾病等药品相关急性胰腺炎）重症胰腺炎的诊治进展专家讲座第3页分型Classifiction

（此Atlanta两型分法将被修改）急性轻症胰腺炎

急性重症胰腺炎血流灌注下降白细胞过分激活和细胞因子器官衰竭(收缩压<90mmHg,PaO2<60mmHg,肌酐>2mg/dL，胃肠道出血>500mL/24h)局部并发症Ranson标准≥3重症胰腺炎的诊治进展专家讲座第4页推荐分型A轻型急性胰腺炎（不伴有连续性器官衰竭和局部并发症）B中度重型急性胰腺炎（不伴有连续性器官衰竭，但有局部并发症—胰腺坏死和或胰周积液）C重型急性胰腺炎

ⅰ.早期重型急性胰腺炎a.暴发型急性胰腺炎（72小时内发生连续性器官衰竭）

b.亚暴发型急性胰腺炎（4到7天发生连续性器官衰竭）

ⅱ.晚期重型急性胰腺炎（7天后发生严重疾病—连续性器官衰竭或感染性胰腺坏死）D极期急性胰腺炎（连续性器官衰竭和感性染胰腺坏死同时发生）重症胰腺炎的诊治进展专家讲座第5页重症胰腺炎临床诊疗1、临床表现2、出现局部并发症1）急性液体积聚2）胰腺及胰周组织坏死

3）急性胰腺假性囊肿（3―4周出现）4）胰腺脓肿（2―3周出现）重症胰腺炎的诊治进展专家讲座第6页重症胰腺炎临床诊疗1、临床表现2、出现局部并发症3、试验室检验

低钙血症（血钙<1.87mmol/L）。最近一项研究表明早期转送急性胰腺炎患者红细胞比容≥44%和或血红蛋白≥14.6g/L将增加死亡率7.4倍。（提醒尽早开始大量补液治疗）一相类似研究表明入院红细胞比容≤44.8%，坏死发生率显著下降；入院血肌酐≥1.8mg/dL是坏死一项指标最近还发觉BUN升高与死亡率呈正相关。重症胰腺炎的诊治进展专家讲座第7页重症胰腺炎临床诊疗1、临床表现2、出现局部并发症3、试验室检验4、影像学检验其中增强CT为影像诊疗金标准。最好于48~72小时内进行，胰腺坏死影像判断愈加。原因不明急腹症，入院后做增强CT常能够诊疗出急性胰腺炎。

重症胰腺炎的诊治进展专家讲座第8页胰腺坏死（pancreaticnecrosis）Aregionofinterestdrawnoverthisareashowsanattenuationof17HUcomparedtonormallyenhancingpancreaticparenchymainthetail–attenuation60HU.Necrotisingpancreatitisisdefinedas≥30%parenchymalnecrosis.Thepancreasisswollenandthemajorityoftheparenchymaisnon-enhancing/poorlyenhancing(whitearrowheads).Onlyasmallamountofnormallyenhancingparenchymaisseenintheregionoftheuncinateprocess(whitearrow).Thereisalsothrombuswithinthesplenicvein(blackarrow).重症胰腺炎的诊治进展专家讲座第9页急性液体积聚（AcutePeri-PancreaticFluidCollection）

Thefluidcollection(*)isoflowattenuation,lackssolidcomponentsanddoesnothaveanassociatedcapsule.Notethepresenceofpancreaticnecrosiswithregionsofnon-enhancingpancreaticparenchymainthepancreaticneck/proximalbody.

重症胰腺炎的诊治进展专家讲座第10页胰腺假性囊肿（PancreaticPseudocyst）Axialcontrast-enhancedCTsectiondemonstratingawelldefinedperi-pancreaticfluidcollectionwithafibrouscapsule(*)6weeksfollowingthepatient’sacuteepisodeofpancreatitis.重症胰腺炎的诊治进展专家讲座第11页重症胰腺炎临床诊疗1、临床表现2、出现局部并发症3、试验室检验4、影像学检验5、APACHEⅡ评分和BalthazarCT分级（这一标准即将被修改）重症胰腺炎的诊治进展专家讲座第12页重症胰腺炎临床诊疗APACHEⅡ评分（1992）指标数值指标数值年纪>55岁白细胞<3000或>14900/ml肛温<36度或>38.4度中心动脉压<70或>109mmHg心率<70或>109次/分呼吸频率<12或>24次/分PH<7.33或>7.49Na+<130or>149

mMolK+<3.5or<5.4

mMol二氧化碳分压

<

70or>200

mmHg体液隔离>6L肌酐<0.6or>1.4

mg/100

mL每项1分，≥8分重症胰腺炎的诊治进展专家讲座第13页重症胰腺炎临床诊疗BalthazarCT分级系统CT分级CT检验结果评分A胰腺正常0B胰腺增大1C胰腺炎症改变伴或不伴peripancreaticfatstranding2D单发胰周液体积聚3E≥2处液体积聚或不伴腹膜后积气4坏死严重程度评分：0%，0分；<30%，2分；30~50%，4分；>50%，6分。CTSI(CT评分指数)=分级评分+严重程度评分分级

CTSI评分

发病率（%）死亡率（%）

Ⅰ

0~383Ⅱ4~6356Ⅲ7~109217≥Ⅱ级为重症胰腺炎重症胰腺炎的诊治进展专家讲座第14页重症胰腺炎临床诊疗Ranson提出急性胰腺炎严重分类相关指标在入院时或诊疗时在最初48小时内

年纪＞55岁红细胞比积下降＞10％白细胞计数＞16×109/L血钙＜1mmol/L血糖＞11mmol/L血尿素氮比正常值高1.7mmol/L血清乳酸脱氢酶大于正常2倍动脉血氧分压＜8kPa(60mmHg)碱缺乏＞4mmol(4mEq/L)预计液体分离＞60000ml若病人阳性指标少于3项，死亡率约1％，假如有3～4项为阳性，死亡率为15％；若5～6项阳性，死亡率为40％；7项或更多为阳性，死亡率为100％。重症胰腺炎的诊治进展专家讲座第15页重症胰腺炎临床诊疗近期提出了一个新急性胰腺炎严重程度床旁评价工具BISAP：B：BUN>25mg/dLI：（impairedmentalstatus）精神状态异常（Glasgow昏迷评分<15）S：SIRS评分≥2A：年纪>60岁P：（pleuraleffusion）胸腔积液优点：①评价连续性器官功效障碍，胰腺坏死和死亡率准确性与Ranson,APACHEII,andCTSI相近。②数据与临床相关，轻易取得。缺点：需要评价5个变量10项指标。重症胰腺炎的诊治进展专家讲座第16页病程分期急性反应期：自发病至2周，可有休克、呼吸功效障碍、肾功效障碍和脑病等并发症。（假如MODS在48小时内纠正，会使死亡率几乎降为0%~3%；假如超出48小时MODSMOF死亡率将非常高，34%~55%）全身感染期：发病2周～2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。残余感染期：时间为发病2～3个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，经常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道疹。

但不是全部患者都有三期病程，有只有第一期，有有两期，有有三期。胰腺坏死不是死亡原因，死亡是由感染造成，80%重症胰腺炎死亡都是因为广泛感染并发症。重症胰腺炎的诊治进展专家讲座第17页重症胰腺炎治疗（一）急性反应期处理针对病因个体化治疗1、胆源性急性胰腺炎：首先要判别有没有胆道梗阻。若有，首选作经纤维十二指肠镜下行oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流(主张入院后72小时或一周后实施，急诊易造成急性胆管炎和加重胰腺炎。早期ERCP仅在确定或怀疑存在胆管炎时推荐使用)。胆源性胰腺炎康复后考虑做联合腹腔镜胆囊切除，或作开腹手术。若无，先行非手术治疗，非手术治疗不能奏效而又怀疑有胆道梗阻者能够做ERCP以明确胆道病因，同时置管引流。2、高血脂性急性胰腺炎：需要在短时间内降至5.65mmol／L以下。采取小剂量低分子肝素和胰岛素。

3、酒精性急性胰腺炎：降低胰液分泌、胃酸分泌、改进十二指肠酸化状态；强调缓解Oddi括约肌痉挛，改进胰液引流状态。

4、其它病因：

重症胰腺炎的诊治进展专家讲座第18页重症胰腺炎治疗（一）急性反应期处理非手术治疗1、液体复苏、维持水电解质平衡和加强监护治疗：即使当前推荐输注晶体液，但已经有两项随机试验表明控制性晶体、胶体同时复苏效果更加好。多数学者认为>250~300mL/h最少连续第一个48小时，或者维持尿量≥0.5mL/kg。2、胰腺休息疗法，如禁食、胃肠减压、抑酸和抑酶治疗。3、不推荐预防性抗生素应用：除非①胰腺坏死合并器官衰竭（可选取亚胺培南），②发生败血症或者③明确感染起源。最近Mathias等人一项急性重症胰腺炎预防性应用抗生素系统综述和meta分析结果显示，对于降低死亡率、胰腺坏死感染发生率、非胰腺感染发生率及手术必要性没有统计学意义。也有些人认为该分析存在不足。

重症胰腺炎的诊治进展专家讲座第19页重症胰腺炎治疗（一）急性反应期处理非手术治疗4、营养支持：尽早给予肠内营养（EN），增强肠道粘膜功效，降低细菌移位，显著降低感染死亡率，同时降低胰腺或胰周坏死或积液。一项meta-分析显示全营养与半营养在耐受、感染并发症、死亡率方面没有显著差异。一项随机双盲抚慰剂对照试验发觉益生菌未能降低感染并发症，反而增加了死亡率；后续研究发觉益生菌与增加肠上皮细胞损伤和增加细菌移位相关。肠外营养（PN）适应证：肠衰竭，连续性肠梗阻，复杂性胰瘘和腹腔间隔室综合征不能耐受EN者。EN耐受增加应逐步代之。重症胰腺炎的诊治进展专家讲座第20页重症胰腺炎治疗（一）急性反应期处理非手术治疗5、镇静、解痉、止痛（疼痛对病程不利，且引发呼吸困难，止痛必要）。6、中药。7、进展：近期马清勇等发觉白藜芦醇对重症急性胰腺炎有保护作用。最新一期国际著名学术刊物《肠道》杂志在线发表了王兴鹏教讲课题组研究论文：他们发觉Reg4蛋白能显著降低重症急性胰腺炎患者死亡率。另有试验证实己酮可可碱对急性胰腺炎有保护作用。重症胰腺炎的诊治进展专家讲座第21页重症胰腺炎治疗（一）急性反应期处理手术治疗1、早期识别暴发性急性胰腺炎：早期进行正规非手术治疗包含充分液体复苏和去除病因治疗。假如脏器功效障碍呈进行性加重，即可及时判断为暴发性急性胰腺炎，需要争取早期手术引流，手术方式尽可能简单以渡过难关。

2、早期识别腹腔间隔室综合征：当IAP≥20cmH2O同时，及时采取有效办法缓解腹内压，方法包含腹腔内引流、腹膜后引流以及肠道内减压，需要酌情选取。3、治疗中出现坏死感染者应中转手术治疗：坏死切除。除以上情况，不推荐发病两周内进行手术治疗。

重症胰腺炎的诊治进展专家讲座第22页手术引流重症胰腺炎的诊治进展专家讲座第23页重症胰腺炎的诊治进展专家讲座第24页重症胰腺炎治疗（二）全身感染期治疗1、依据细菌培养及药敏试验，选择敏感抗生素。2、结合临床征象作动态CT监测，明确感染灶所在部位。3、警觉深部真菌感染，依据菌种选取抗真菌药品。4、注意有没有导管相关性感染。5、继续加强全身支持治疗，维护脏器功效和内环境稳定。6、在病情还未缓解时，继续采取空肠营养支持；饮食恢复一定要在病情缓解后逐步进行。

重症胰腺炎的诊治进展专家讲座第25页重症胰腺炎治疗（二）全身感染期治疗7、假如出现消化道或胰腺瘘，则需要依据瘘类型采取对应处理办法：十二指肠瘘可采取三腔管低负压连续灌洗引流；结肠瘘宜行近端失功性造瘘以减轻胰周病灶感染，后期行结肠造瘘还纳；由OlafJ.Bakker等所做文件综述认为在治疗胰腺坏死后能够行内窥镜经十二指肠乳头支架术治疗治疗胰瘘。

8、假如术后出现创口出血，要区分是血管性出血，坏死感染出血，还是肉芽出血，给予对应治疗。重症胰腺炎的诊治进展专家讲座第26页重症胰腺炎治疗（三）残余感染期治疗1、经过造影明确感染残腔部位、范围及毗邻关系，注意有没有胰瘘、胆瘘及消化道瘘存在。2、继续强化全身支持疗法，加强营养支持，改进营养情况。假如存在上消化道功效不全或十二指肠瘘，则