心电图鉴别诊疗

急性ST段抬高心肌梗死心电图判别诊疗

于厚志山东省立医院心内科

心电图鉴别诊疗第1页ST段抬高测量理论上，TP段是等电位线上，ST段抬高应以相对TP段来测量。最好最简便方法以PR段终末部为准。简单快速，在窦性心动过速，P重合在T上，无可辨TP段。在PR段压低或有显著Ta波时，也能够TP段为基线。测量J点后60ms或80msST段偏移程度临床溶栓试验没有详细说明测量ST段偏移方法。心电图鉴别诊疗第2页ST段抬高判别诊疗(较常见）心肌缺血或梗死

A:非梗死性透壁性心肌缺血（变异性心绞痛）

B:急性心肌梗死

C:心肌梗死后（室壁瘤形态）急性心包炎正常变异（早期复极综合征）左室肥厚/左束支传导阻滞（仅V1-V2或V3导联)心电图鉴别诊疗第3页ST段抬高判别诊疗(较少见或罕见）高钾血症、高钙血症或1C类抗心律失常药品（通常局限于V1和V2导联）Brugada综合征：右束支阻滞图形伴右胸导联ST段抬高颅内出血直流电复律低温（J波，Osborn波）其它（较罕见）

A:心肌损伤（非心肌梗死）

B:肿瘤侵犯左室

C:心肌炎（心电图可呈心肌梗死或心包炎图形）

D:心肌损伤（非心肌梗死）心电图鉴别诊疗第4页ECG1示正常ST段抬高，约90%健康男性在一个以上心前导联抬高1-3mm。ECG2示早期复极综合症。V4有J波，ST段凹面向上抬高，T波相对较高。ECG3终末T波倒置正常变异，QT间期缩短，ST段弓背向上。心电图鉴别诊疗第5页ECG1：左心室肥厚ECG2:左束支阻滞ECG3：急性心包炎ECG4：高钾血症ECG5：前间壁心肌梗死ECG6：前间壁心梗伴RBBB。ECG7:Brugada综合症心电图鉴别诊疗第6页上图：示急性巨大肺栓塞，CAG正常。下列图：直流电复律后短暂ST段抬高心电图鉴别诊疗第7页斑块破裂或破溃血栓形成伴或不伴血栓栓塞急性心肌缺血非ST段抬高ST段抬高无心肌损伤标志物抬高心肌损伤标志物抬高心肌损伤标志物抬高UANSTEMI大多为NQMISTEMI大多为QMIACS病理生理再灌注治疗是否心电图鉴别诊疗第8页ACS心电图表现心内膜下心肌缺血：短暂ST段压低。透壁性心肌缺血（包含变异性心绞痛）：短暂性ST段抬高或T波假性正常化，有时随即伴有T波倒置。非Q波心肌梗死：ST段压低或/和T波倒置，无病理性Q波。Q波心肌梗死：新Q波形成，之前常有超急性期T波改变/ST段抬高，常伴T波倒置。注：约75%NSTEMI演变为NQMI,25%进展为QMI；而75%STEMI演变为QMI，25%进展为NQMI心电图鉴别诊疗第9页心肌缺血非Q波心肌梗死

ST段压低或/和T波倒置无病理性Q波

Q波心肌梗死

新Q波形成前常有超急性期T波改变/ST段抬高随即常伴T波倒置

心内膜下心肌缺血短暂ST段压低

透壁性心肌缺血（包含变异性心绞痛）短暂性ST段抬高或T波假性正常化有时随即伴有T波倒置

心电图鉴别诊疗第10页ACS心电图新分类急性心肌梗死心电图分为1-4型，1型心电图深入分为a、b、c和d4个亚型。UA/NSTEMI可能为1c、1d及2-4型心电图若1a、1b型心电图呈一过性ST段抬高且心肌损伤标志物为阴性，通常为UA。心电图鉴别诊疗第11页ACS心电图新分类:四型1a-1d型：符合通常STEMI再灌注标准,但ST段抬高(或超急性期T波或后壁AMI出现ST段下移)原因可能为AMI,也可能非AMI引发。2型：符合UA/NSTEMI特征3型：异常心电图，但不具备诊疗ACS心电图特征4型：正常心电图

心电图鉴别诊疗第12页1a型心电图：可明确诊疗AMI

约占全部AMI45%（依据CK-MB水平），诊疗AMI特异性94%。特点为：2个连续胸前导联ST段抬高>2mm,或2个连续肢体导联ST段抬高>1mm。无干扰原因，如左心室肥厚、束支传导阻滞、早期复极、心包炎和室壁瘤。心电图鉴别诊疗第13页1b型心电图：改变轻微，判读困难

诊疗AMI特异性约90%。看似非特异性、没有诊疗意义，需仔细阅读，寻找有主要意义ECG特征。为再灌注治疗适应症，包含溶栓或冠脉造影±PCI侧壁、后壁AMI和边界性ST段抬高及仅1个导联ST段抬高AMI，超急性期T波改变或同时存在干扰原因AMI

边界性ST段抬高：侧枝循环良好、早期心电静止区AMI和冠脉间断闭塞。心电图鉴别诊疗第14页1c型心电图:改变原因不明确ST段抬高符合溶栓治疗标准，但不能明确其改变为AMI或为其它疾病。需要其它资料来帮助诊疗，若条件许可，可行冠脉造影±PCI。ECG特点：可能为AMI或其它异常如(LVH、LBBB、早期复极、室壁瘤或心包炎。与既往ECG比较、心电图动态观察、超声心动图、冠脉造影和心肌损伤标志物。如排除AMI,一些1cECG可能归类为3型ECG心电图鉴别诊疗第15页1d型心电图：ST段抬高伴T波倒置±QS波可诊疗AMI,可伴有T波倒置，提醒自发性再灌注，QS波和T波倒置，提醒亚急性MI。以下情况可能为再灌注适应症详细问询病史，确认症状出现在12小时内。症状连续进展，明确此次梗死未发生自发性再灌注。冠脉造影±PCI可能为最正确选择。心电图鉴别诊疗第16页改变原因不明确-cECG心电图鉴别诊疗第17页急性心肌梗死ST段抬高病理生理机制舒张期损伤电流：在电舒张期（TQ段），ST段向量背离相对负性部分极化缺血心肌，造成TQ段压低；传统交流电心电图机代偿基线偏移，产生继发性ST段抬高。收缩期损伤电流：在电收缩期，因为缺血时细胞早期复极或动作电位上升肢幅度和速率降低，缺血细胞相对阳性；损伤电流向量指向电阳性带，产生原发性ST段抬高。心电图鉴别诊疗第18页QT段电收缩期TQ段电舒张期电收缩期和舒张期缺血心肌正常心肌-70mv-90mv心电图鉴别诊疗第19页正常静息期细胞（正常极化）缺血静息期细胞（部分去极化）舒张期损伤电流向量

代偿性ST段抬高基线原发性TQ段压低++++正常去极化细胞缺血细胞（早期复极或不完全除极）收缩期损伤电流向量

原发性ST段抬高基线---+++心电图鉴别诊疗第20页室内传导阻滞和心肌梗死心肌梗死在束支传导阻滞或并发束支传导阻滞时诊疗有时很困难。RBBB主要影响心室除极终末部普通不影响Q波心肌梗死诊疗。LBBB影响心室除极早期和后期相，而且产生继发性ST-T改变。这些改变可掩盖或类似心肌梗死。LAFB偶然会掩盖下壁心肌梗死Q波，有时可在前壁产生Q波。心电图鉴别诊疗第21页心室正常激动次序除极向量示意图心电图鉴别诊疗第22页完全性左束支传导阻滞诊疗标准QRS≥120msV1-V2导联呈QS或rS。V5-V6导联和经常Ⅰ和/或aVL

R波宽大、有切迹。左侧壁导联无间隔性q波。V5（或V6*）导联类本位波折>60ms。*继发性ST-T改变。心电图鉴别诊疗第23页右束支快速除极产生室间隔左向除极（1a）以及右室游离壁右向除极（1b），之后为左室游离壁迟缓左向除极（2）21a1bⅠ,aVLV61,212V1LBBB示意图心电图鉴别诊疗第24页V6V1LBBB图形心电图鉴别诊疗第25页LBBB对AMI诊疗影响LBBB能够是AMI发生前基础心电图，LBBB也能够是AMI造成传导异常。LBBB早期除极向量和后期除极向量都发生了改变，其早期向量改变掩盖了前间壁MIQ波生成。LBBB产生继发性ST-T改变可掩盖心肌缺血或类似心肌缺血。心电图鉴别诊疗第26页伴LBBBAMI诊疗关键点新发LBBB和提醒AMI临床表现是再灌注治疗指征。LBBB时，AMI特异心电图表现可明确诊疗。当临床高度怀疑AMI，不要因无特异性指征而干扰再灌注治疗。基础LBBB加上（a）新出现ST段抬高或（b）伴有AMI特有心电图表现都应溶栓治疗。LBBB不知是否原来存在患者，若临床高度怀疑AMI，可疑考虑再灌注治疗，最好采取CAG+PCI，但前提是没有显著禁忌症和无马上可用其它诊疗方法。心电图鉴别诊疗第27页提醒心肌缺血或梗死LBBB图形原发性(同向性）ST-T改变。（Sgarbossa指标）不成百分比继发性（反向性）ST-T改变（Sgarbossa指标）V5-V6导联和（或）Ⅰ和aVL导联出现Q波。胸前导联（V1-V4）R波递增不良。胸前导联（V3-V5)S波上升肢有切迹（时限≥50ms。（Cabrera征）Ⅰ和aVL、V5或V6导或R波上升肢有切迹（时限≥50ms。（Chapman征）。心电图鉴别诊疗第28页伴LBBBAMISgarbossa指标原发性ST段改变（同向性ST段改变）。≥1个导联在主波向上导联存在同向ST段抬高≥1mm。≥1个导联在主波向下导联存在同向ST段压低≥1mm。超出5mm反向性ST段改变原发性ST段改变特异性高，达90%以上，继发性改变特异性差，约85-90%，需要其它证据。有研究发觉约6%128名LBBB患者V1-V3导联反向ST段抬高>5mm而无AMI。心电图鉴别诊疗第29页伴LBBBAMISgarbossa指标示意图心电图鉴别诊疗第30页LBBB伴下壁AMI。Ⅱ导联ST段同向抬高，Ⅲ和aVF导联ST段显著反向抬高心电图鉴别诊疗第31页单纯LBBB和伴前壁MI。A：LBBB时，向量指向左，V5-V6导联不存在Q波；B：LBBB伴前间隔心梗，早期间隔向量指向右和后上方，V5-V6导联存在Q波提醒前壁心肌梗死。C：V5-V6导联Q波提醒前壁心肌梗死心电图鉴别诊疗第32页Cabrera征Chapman征胸前导联（V1-V4）R波递增不良心电图鉴别诊疗第33页LBBB与AMIECG动态观察价值与先前ECG相比，出现新ST段抬高，可诊疗AMI。若先前ECG伴有反向性ST段抬高ECG相比，ST段抬高≥

1mm诊疗AMI敏感性与非LBBB患者ST段抬高诊疗价值一样。V1-V3导联ST段凹面向上抬高变为凸面向上可能提醒前间壁AMI。再一次强调动态监测ECG主要性，不论与以前还是随即ECG比较。心电图鉴别诊疗第34页A图：V5-V6、Ⅰ和aVL导联T波直立，Ⅲ和aVF导联倒置T波和QRS波同向，提醒原发性T波改变。B图：V2-V4导联ST段抬高显著增加，V5导联同向性ST段抬高，V6、Ⅰ和aVL导联ST段相对性抬高心电图鉴别诊疗第35页伴LBBBAMI其它诊疗标准LBBB不伴有V1-V3导联ST段继发性抬高，很可能意味ST段相对压低，尤其是与原来心电图相比较而发生改变。要考虑发生后壁AMI可能性。在左侧导联同向性T波直立提醒心肌缺血，但特异性差。心电图鉴别诊疗第36页怀疑伴LBBBAMI处理基本面临床怀疑AMILBBB是新发性还是陈旧性符合AMI特异性指标吗能够行急症PCI术吗有没有溶栓禁忌症心电图鉴别诊疗第37页频率相关性LBBB49岁女性。经典胸痛1.5小时。临床过程；无旧ECG比较。无溶栓禁忌症，在考虑溶栓时，心率减慢，ECG恢复正常，cTnI正常。诊疗为频率相关性LBBB。结论：LBBB伴心动过速患者，要使用气道管理、输液和受体阻断剂减慢心率，评定是否溶栓治疗心电图鉴别诊疗第38页LBBB和前壁AMI60岁男性。经典胸痛。ECG：V1-V2ST段反向显著抬高；V3同向ST段抬高。结论；即使症状不经典，本例ECG也可诊疗为AMI。心电图鉴别诊疗第39页LBBB和前侧壁AMI91岁男性。胸痛。无既往ECG。ECG：心律为交界性转为窦性。QRS电压极高，ST段抬高非常显著，V1-V4逐步增加，V4高达10mm。高度怀疑前壁AMI。V5显著同向ST段抬高。诊为前侧壁AMI临床处理：给予溶栓治疗，CK-MB和血管造影证实AMI。前降支近端阻塞。结论：这份ECG诊疗AMI特异性超出90%，即使没有很经典症状，也是溶栓治疗适应症。心电图鉴别诊疗第40页LBBB和下壁AMI病史：67女性，经典胸痛1小时。ECG：Ⅲ导联Q波和同向ST段抬高，aVL导联反向对应性压低。临床过程：CK-MB诊疗AMI，未溶栓治疗。造影示右冠远端闭塞。结论：本例应再灌注治疗。心电图鉴别诊疗第41页LBBB伴下壁导联同向性ST段抬高，V1-V3相对性压低病史：52岁男性。左冠脉前降支和优势右冠脉后侧支搭桥术后出现上腹痛。ECG：下壁导联同向ST段抬高和T波直立。V1-V3导联ST段等电位线（相对ST段压低）临床过程：24小时CK峰值为4157U/L结论：下后壁AMI。心电图鉴别诊疗第42页D1支100%闭塞造成LBBB和侧壁AMI病史：61岁女性。胸痛3小时。ECG：Ⅰ、aVL和V6同向ST段抬高，Ⅲ对应性压低。Ⅰ和aVL有Q波。V1-V3ST段等电位线（相对压低？）V5导联ST段反向显著抬高。临床过程：CAG示D1完全闭塞，植入支架。结论：这类患者适合再灌注治疗。心电图鉴别诊疗第43页LBBB和前壁AMI病史：76岁女性。经典胸痛1小时。ECG：V3导联同向性ST段压低。V2导联ST段在基线。临床过程：该患者适于再灌注治疗。转入CCU出现低血压，CK-MB诊疗AMI。床旁超声示下后壁大面积室壁运动异常。CAG示三支病变。盘旋支99%闭塞。安置IABP后行冠脉搭桥术。结论：LBBB时V1-V3导联同向行ST段压低诊疗AMI特异性为90%，可行再灌注治疗。心电图鉴别诊疗第44页LBBB和侧壁AMI病史：71岁男性。严重胸痛和心衰3小时就诊，病情快速恶化，出现休克和心脏骤停。ECG：QRS波极宽（195ms），T波高尖。疑为高钾血症。下壁导联同向性ST段压低，aVL导联同向性ST段抬高。临床过程：血钾水平正常，CK-MB诊疗AMI。结论：即使无症状，此ECG可诊疗为侧壁AMI。心电图鉴别诊疗第45页LBBB伴下壁AMI和超急性T波病史：75岁女性。原有LBBB，剑下烧灼感就诊。ECG：Ⅰ、V5-V6导联同向T波，下壁导联T波宽大。怀疑AMI。症状不经典，复查ECG。下壁ST段抬高和超急性T波，aVLST段对应压低。临床过程：CAG示右冠脉闭塞，置入支架。结论：该ECG诊疗下壁AMI，是再灌注适应症。心电图鉴别诊疗第46页心室起搏与AMI大多数人工心室起搏部位为右心室起搏，起搏心电图形态与LBBB相同，可参考LBBB时AMI诊疗方法。LBBB+电轴左偏。但V5-V6可呈R波为主或S波为主（后半部除极从前向后）若起搏电极放在左心室，其ECG形态与RBBB相同。心电图鉴别诊疗第47页起搏ECG表现钉状起搏脉冲QRS波宽大电轴左偏（常在-30～-90）V1-V4（和V5-V6），Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现负向优势QRS波。Ⅰ、aVL和aVR（V5-V6，约小于50%）导联位正向优势QRS波。反向ST段偏移和T波改变。心电图鉴别诊疗第48页右心室起搏ST-T形态。（A）侧壁导联（Ⅰ和aVL）示单相R波和反向性ST段压低。（B）胸导联QS波伴反向性ST段抬高。心电图鉴别诊疗第49页起搏ECG与LBBB不一样点在LBBB，Ⅰ、aVL、V5-V6都是正向优势QRS波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联多为正向优势QRS波。起搏惯用部位在右心室心尖部，除了Ⅰ、aVL和aVR（小于50%V5-V6导联）外，其它导联QRS波负向为主，在这些导联ST段反向抬高。心电图鉴别诊疗第50页心室起搏与AMIECG诊疗寻找本身心律，能够提醒固有ST段改变本身窄QRS波。若没有本身窄QRS波，心室起搏时AMI诊疗与在LBBB时类似。其特异性指标一样能够应用。心电图鉴别诊疗第51页临床表现（预测概率）很主要。与原来心电图比较。只要有指证，应统计系列心电图。考虑溶栓禁忌症和CAG+PCI。治疗不足往往多于治疗过分。心室起搏怀疑AMI处理策略心电图鉴别诊疗第52页右心室起搏伴提醒MIST-T改变。A、不成百分比反向ST段抬高B、同向性St段抬高。C、在V1-V3导联同向性ST段压低心电图鉴别诊疗第53页心室起搏无心梗或缺血表现病史：60岁男性。因胸痛就诊。既往心肌梗死史，屡次胸痛就诊，ECG相同。ECG：经典起搏心律。下壁导联ST段反向性抬高和aVL导联ST段反向性压低，V1-V5导联ST段反向性抬高，全部导联反向性T波改变。这种ST段抬高可能为AMI，尤其是与既往ECG相比增加。也可能由起搏心律引发。临床过程：cTnI阴性，排除AMI。结论：心室起搏时，ECGST段抬高可酷似AMI。心电图鉴别诊疗第54页心室起搏情况下，侧壁AMIECG诊疗病史：71岁男性，胸痛3小时。既往高血压病史，因病窦安装起搏器ECG：心室起搏心律，Ⅰ和aVL导联同向性ST段抬高和同向T波。临床过程：既往ECG示Ⅰ和aVL导联呈起搏心律反向性ST-T改变，随即ECG显示ST段抬高增加。PCI成功开通盘旋支近端闭塞。心电图鉴别诊疗第55页起搏ECG显著反向ST段抬高和同向ST段压低诊疗AMI病史：65岁女性，胸痛就诊。ECG：A图，起搏心律，下壁导联显著反向ST段抬高，7mm；V1-V2导联同向ST段压低。诊疗下后壁AMI。B图（10分钟后），SVT抑制起搏，正常传导见下壁导联ST段抬高，aVLST段对应压低，V5-V6导联ST段抬高，V1-V4导联ST段显著压低，诊疗下后侧壁AMI。临床过程：接收溶栓治疗，CK-MB证实AMI。结论：在一些情况下，起搏时STEAMIST-T形态与本身室上性心律形态学相同。心电图鉴别诊疗第56页起搏心律并下后侧壁AMI病史：72岁男性。既往心肌梗死史。因胸痛就诊。ECG：A图，起搏心律，V4-V6同向ST段压低，1.5mm，疑为缺血；V2-V6同向倒置T波，由陈旧心梗引发。B图，V1-V2导联新同向ST段压低，V4-V6导联新同向ST段抬高，下壁反向ST段抬高增加，V2-V5假性T波正常化。临床过程：CAG示盘旋支急性闭塞。结论：在心室起搏时，与基础ECG相比有动态改变也可诊疗AMI心电图鉴别诊疗第57页左前分支阻滞诊疗标准额面平均QRS电轴-45to-90。

II、III和aVF导联rS波，aVL导联qR波。QRS波宽<120msec心电图鉴别诊疗第58页左前分支阻滞示意图左前分支支配左室前上部心肌，阻滞产生先向下向量随即向上向量心电图鉴别诊疗第59页LAFB和心肌梗死LAFB最初向量指向下、后方，偶然在右胸导联成qrS，近似前间壁心肌梗死，不过不应该统计到QS或QR。低一肋间统计到rS波可排除qrS。LAFB可掩盖下壁心肌梗死。最初向下向量掩盖下壁心肌梗死Q波；LAFB时R波高度II>aVF>III。若III>aVF>II提醒心肌梗死。心电图鉴别诊疗第60页RBBB和AMIRBBB伴AMI患者死亡率极高，并发症发生率也很高。大多数RBBB不会干扰AMI患者ST段抬高识别。新发RBBB不是AMI溶栓指征。左主干闭塞常伴有RBBB。心电图鉴别诊疗第61页RBBB伴前壁AMI。向前除极向量消失造成右胸导联呈QR形，伴V1-V5导联ST段抬高和T波倒置。心电图鉴别诊疗第62页RBBB诊疗标准QRS≥120ms。右胸导联（V1-V2）R波宽大、有切迹，呈rsr’、rsR’和rSR’型。左胸导联(V5-V6)S波宽而深。心电图鉴别诊疗第63页RBBB图形心电图鉴别诊疗第64页RBBB经典ECG特征在rSR’或RSR’导联上V1、V2、V3T波倒置。在优势S波导联上，T波直立。ST段通常无偏移，除非右胸导联上出现J点下移。心电图鉴别诊疗第65页伴RBBBAMIECG诊疗ST段抬高对AMI诊疗在伴与不伴RBBB者一样敏感。确定ST段抬高方法找出最易测量QRS时限导联。在全部导联都是相同，自动分析可提供准确测量。利用已知QRS时限，确定任意导联QRS波终末部，其终点即ST段起始部。RBBB时QRS时限较长，心房复极在QRS结束时完成。所以ST段偏移应在其起始点相对于TP段测量。心电图鉴别诊疗第66页RBBB：宽而平QRS波可能误认为ST段抬高病史：42岁男性。Ebstein畸形和主动脉缩窄，29年前以外科纠正。2周前劳累性胸痛，4天前出现消化不良和左肩部疼痛。随即静息痛。ECG：经典RBBB，QRS宽度180ms。V1-V3导联高而宽R易误认为ST段抬高（并存右心室肥厚），V4-V6导联ST段压低（<1mm)，V1-V4导联有Q波和R波降低，可能为陈旧前壁MI（右心室肥厚引发qR？）临床过程：阿司匹林、硝酸甘油和肝素后，症状缓解。总CK800IU/L.ECG无动态改变。超声示右心室肥厚。CAG示LAD99%狭窄，右冠脉50%。结论：本例为非ST段抬高型AMI，而非STEAMI。心电图鉴别诊疗第67页RBBBMI诊疗特殊情况RBBB本身可在Ⅲ和aVF导联产生Q波，所以，陈旧下壁MI必须需要连续3个导联产生Q波。心率依赖性RBBB有时可显现出前壁MIQ波。伴RBBB前壁室壁瘤，可酷似RBBB伴AMI。前壁室壁瘤QS波在RBBB变成QR型伴ST段抬高。诊疗依靠病史、ECG动态观察和心肌损伤标志物。心电图鉴别诊疗第68页心率依赖性Q波下列图示第3个和最终一个搏动心动周期最长，正常传导。第4个和第5个搏动心动周期短，引发频率依赖性RBBB和前壁MIQ波。心电图鉴别诊疗第69页急性心肌梗死RBBB时可见到显著Q波（B和D），而无RBBB，ECG未显示Q波（A和C）。心电图鉴别诊疗第70页伴前间壁STEAMIRBBB病史：47岁男性。以胸痛就诊。ECG：RBBB，QRS宽度132ms。V1-V4导联ST段抬高。结论：RBBB普通不影响STEAMI诊疗。心电图鉴别诊疗第71页伴发与前–侧壁急性心肌梗死右束支阻滞和右心室肥厚病史：27岁女性。既往史Fallot四联症修复术史，因胸痛就诊。临床过程：临床医生关给予阿斯匹林和肝素，不过心电图不能必定诊疗。即刻超声心电图汇报：右心室肥厚和新发前-心尖-间隔室壁运动异常。今后1小时血管造影汇报，左主干动脉内存在血凝块。血管成形术对病人来说危险太大，病人开始接收abciximab，安置主动脉内球囊泵，行冠脉旁路移植术。第14个小时时CK峰值为2023IU/L,cTnl峰值为97.2ng/ml。结论：即使在QRS显著失真时也可发觉ST段抬高。ECG：4个月前心电图A（3型）V1为qRR’，RBBB+LAFB和右心室肥厚。V1-V3导联ST段压低，未出现Q波，符合RBBB。B（la型）V1-V4导联qR形(无第一个R波)，V5-V6导联宽S波，据上述表现，诊疗新发心肌梗死或陈旧型心肌梗死伴有右束支阻滞。V1-V4导联极为高宽R波，诊疗右心室肥厚。V4-V6导联ST段抬高（因为QRS时限为133ms,而且这些导联上133ms以后为正向偏移)和V1-V2导联相对ST段抬高支持前一侧壁急性心肌梗死诊疗。心电图鉴别诊疗第72页RBBB将室壁瘤QS变为QR型，误认为AMI，给予溶栓。病史：69岁男性。有前壁AMI溶栓病史1月。因心动过速、低血压、出汗和呼吸困难就诊。ECG：心房颤动，RBBB。V1-V6和Ⅰ、aVL导联ST段抬高被怀疑为AMI或室壁瘤。V1-V2导联QR型符合伴Q波形成AMI或陈旧前壁心肌梗死（室壁瘤）。（实际也存在再梗死可能）T波矮小提醒室壁瘤。临床过程：临床医生给予溶栓治疗。排除AMI，超声心动图证实室壁瘤。结论：RBBB将室壁瘤形态变为QR型（提醒AMI）。心电图鉴别诊疗第73页左主干所致广泛AMI伴RBBB和LAFB病史：60岁男性。胸痛，发生室颤。马上心肺复苏。诊疗心源性休克。ECG：RBBB伴LAFB，QRS=160ms。V4导联ST段抬高，可确诊前壁AMI。临床过程：接收溶栓治疗。CAG示左主干血栓。马上行冠脉搭桥术。结论：RBBB伴极宽QRS波是大面积AMI征象，常为左主干闭塞。心电图鉴别诊疗第74页左心室肥厚与AMI：关键点左心室肥厚（LVH）所致ST段抬高能够酷似STEAMI，或掩盖AMIST段抬高。LVH所致ST段抬高普通与QRS主波方向相反。除非电压标准符合LVH指标，不然不要轻易把ST段抬高归为LVH。LVHECG形态可能受到高血压严重程度影响。心电图鉴别诊疗第75页左心室肥厚与AMI：普通背景LVH是ST段抬高假阳性最常见原因之一。在心电图未存在LVH标准之前，就已存在解剖学上LVH。LVHECG标准对LVH诊疗特异性高而敏感性低。当前有许各种LVH标准，Cornell标准可能最有效，不过要熟知全部标准。下面一些线索是主要，但识别形态学更为主要。左心室负荷条件能够影响ECG形态学。ST段能够凹面向上，也可凸面向上，但普通来说，凸面向上是AMI可能性最大。心电图鉴别诊疗第76页左心室肥厚ECG形态无ST-T改变。QRS正向为主导联伴ST段压低和T波倒置。QRS负向为主导联伴ST段抬高和T波直立。心电图鉴别诊疗第77页左心室肥厚标准很多标准，包含电压标准和评分标准等，QRS宽度<120ms。电压标准。RⅠ+SⅢ>25mm.aVL>11mm.RaVF>20mmSaVR>14mm.Rv5或V6>26mm.Rv5或V6+Sv1>35mm胸导联最高R波+最深S波>45mm.SV3+RaVL>28mm(男性）,>20mm(女性）-Cornell标准。心电图鉴别诊疗第78页提醒心肌缺血或MILVHECG特征小结同向性改变负向优势QRS导联（V1-V3)上ST段压低正向优势QRS导联上ST段抬高(V4-V6,或大多数Ⅰ和aVL）V1-V2导联上T波倒置不成百分比反向性改变V1-V3导联上ST段抬高与S波深度不成百分比在QRS正向为主导联上出现与R波高度不成百分比ST段压低或T波倒置水平型ST段压低（相对下斜而言）注ST段抬高也可表现对应性ST段压低。心电图鉴别诊疗第79页胸痛和LVH所致ST段抬高病史：50岁男性。严重高血压病史，经典胸痛。血压180/110mmHg。ECG：V1-V2导联QS波，ST段抬高与QRS电压成百分比。临床过程：拟诊为高血压，给予阿司匹林、美托洛尔和静滴硝酸甘油。病人胸痛消失，血压为140/90mmHg。ECG无改变。冠脉造影和cTNI均正常。结论：LVH引发ST段抬高与STEAMI相同。心绞痛可能因为高血压和LVH引发继发性缺血引发。心电图鉴别诊疗第80页ECG示LVH，无解剖学LVH，ST段抬高符合溶栓标准病史：49岁男性，运动员。非经典胸痛就诊。ECG：ECG符合LVH标准。（左室高电压）临床过程：床旁超声心动图检验示无室壁运动异常，无解剖学LVH，cTnI正常。ECG无动态演变。结论：年轻运动员ECG可能表现解剖学上假阳性LVH。心电图鉴别诊疗第81页胸痛伴LVH所致ST段抬高，但不符合LVHECG标准：在不一样时间，ST段可能凹面向上，也可能凸面向上病史：50岁男性，胸痛两次间断发作。第一次ECG示V2-V4导联ST段反向性抬高，ST段凸面向上，高度怀疑AMI。第二次ECG（一个月后）V2-V4导联ST段抬高，但凹面向上。该ECG导联aVL（未显示）符合LVH标准。临床过程：该患者2次接收溶栓治疗，两次都排除了AMI。超声证实LVH。结论：LVH引发ST段抬高易误诊为AMI。不过LVHECG形态可有改变，尤其在不同血压负荷状态。要与既往ECG比较，重复统计ECG，并进行超声心动图检验。心电图鉴别诊疗第82页LVH所致ST段抬高：病人接收溶栓治疗病史：58岁男性。因经典胸痛就诊。血压正常。ECG：符合LVHECG标准。Ⅲ、V2-V3导联ST段抬高，怀疑AMI，实际上是经典LVH。临床过程：给患者进行溶栓治疗（治疗不妥），血管造影和CK-MB均正常。结论：LVH所致ST段抬高与STEMI相同。心电图鉴别诊疗第83页肥厚型心肌病酷似下壁AMI病史：55岁男性。因胸痛就诊，既往有肥厚型心肌病史。ECG：LVH标准。Ⅲ导联ST段抬高，aVL导联ST段对应性压低，怀疑下壁AMI。临床过程：心肌损伤标志物阴性，超声示肥厚型心肌病，无室壁运动异常。结论：但从这张ECG就判断LVH而不是下壁AMI是不可能。要比较以前ECG并知晓既往肥厚型心肌病ECG表现。后者往往与AMI相同。心电图鉴别诊疗第84页LVH并因为围绕型左冠脉闭塞，表现在胸导联V4和下壁导联AMI。病史：43岁女性。胸痛1小时，舌下含服3片硝酸甘油未缓解就诊。血压260/130mmHg。ECG：符合LVH标准，下壁导联和V2-V4导联ST段抬高，Ⅱ、aVF和V4导联ST段同向性抬高，提醒AMI。临床过程：静滴硝普钠、硝酸甘油和美托洛尔，血压控制。CAG示围绕型左前降支在D1发出后闭塞，PCI成功。纠正缺血后，单用美托洛尔患者血压降至130/70mmHg。结论：在LVH时，同向性ST段抬高是诊疗AMI一条线索。心电图鉴别诊疗第85页V4导联同向性ST段抬高判别AMI和LVH病史：77岁男性。经典胸痛2小时。ECG：V1-V3导联有与S波深度不一致ST段抬高。可能由LVH引发，但>3mm，怀疑AMI。V4导联ST段同向性抬高，对AMI有诊疗价值。临床过程：介入开通前降支。结论：同向性ST段抬高可判别LVH和AMI。心电图鉴别诊疗第86页原发性ST段压低被误认为LVH所致继发性ST-T改变病史：72岁男性。右冠脉搭桥史。爬坡散步时心跳骤停，复苏后就近转运至医院，血流动力学稳定，气管插管，意识丧失，颅脑CT正常。ECG：复苏2.5小时候后，符合LVH标准，V4-V6导联ST-T改变可能由LVH引发，不过V3同向性压低且呈水平样提醒AMI。临床过程：临床医生认为单纯LVH。复苏4小时后，CAG示LAD、Lcx和D1大于70%狭窄。CK峰值2693IU/L随即ECG示V3-V5T波加深，表明前壁AMI。结论：有些病例，若条件许可，可行CAG±PCI。心电图鉴别诊疗第87页基础LVH伴ST段抬高病史：44岁男性。有重度未治疗高血压病史，因急性出血性脑卒中就诊。血压194/95mmHg。ECG：与既往ECG相比无改变。V1-V2反向ST段抬高，V4-V6反向ST-T改变。V3同向ST段抬高。临床过程：ECG无动态改变，cTnI正常。患者接收康复治疗和降压治疗。结论：LVHECG改变可能与AMI相同。心电图鉴别诊疗第88页正常ST段抬高和正常变异正常ST段抬高（男性形态）：90%男性一个以上右侧心前区导联（V1-V4）1-3mmST段抬高，随年纪增加降低，76岁降到30%。20%女性也有相同表现，但流行率与年纪无关。ST段凹面向上，与S波深度成百分比，大多数在V2导联最显著。早期复极综合症：年轻男性（多在50岁以下），尤其黑人。中部心前区导联ST段抬高1-4mm，凹面向上，V4最显著，有J波。T波高大。PR段可压低，若在下壁，Ⅱ最显著，aVR对应压低。ST段抬高正常变异：年轻黑人，中部胸导联ST段伴T波倒置，早期复极+幼稚型T波。凸面向上，不易与AMI判别，需要超声和心肌损伤标志物判别，但QT间期缩短。女性形态：ST段抬高＜1mm。心电图鉴别诊疗第89页早期复极综合症：I,II,aVF,V4,V5和V6导联ST段抬高，V1,V2和V3导联幼稚型T波倒置。心电图鉴别诊疗第90页早期复极ECG诊疗ST段抬高，凹面向上，抬高＜5mm胸导联最显著，最常见于V3导联（80%），其余导联依次降低，V4＞V2＞V5。J点抬高，频发J波（R波降支上顿挫或含糊不清）ST段往往随运动或心率加紧而降低。经典在V5、V6导联上ST段抬高占T波高度百分比＜25%，反之急性心包炎。心电图鉴别诊疗第91页早期复极ECG诊疗T波高尖且不对称（降支陡于升肢），经典者T波振幅V6＞V1。无对应性ST段压低。R波高和胸导联QRS逆钟向转位（V2或V3导联R/S＞1。若胸导联未出现，则极少出现在肢导联。在Ⅰ、aVL导联极为少见，aVR导联可能有ST段压低。右侧胸前导联早期复极在V2导联有经典弓背向下表现。心电图鉴别诊疗第92页心电图鉴别诊疗第93页早期复极综合症与心肌缺血判别关键点早期复极可能酷似STEAMI。45岁以上患者诊疗早期复极要慎重。凸面向上是前壁STEAMI最常见表现。假如在V2或V3导联上T波高大，超出R波，早期复极可能性很小，应先考虑STEAMI。心电图鉴别诊疗第94页早期复极与AMI二者判别关键是否随时间发生动态改变早期复极可发生与先前统计不一样图形，ST段抬高或降低；不过除非导联安置部位改变，不然在同一天内不应该有显著改变。几乎全部早期复极ST段为凹面向上，但31%前壁AMI在V3导联也如此，53%ST段陡直，16%凸面向上。早期复极高T波易与AMI超急性期T波混同。V1-V6导联T波超出R波提醒AMI，早期复极在V2-V3导联有形态完好R波，最少与T波齐平。早期复极T波振幅V6＞V1。心电图鉴别诊疗第95页早期复极综合症。ST段抬高普通在心前区胸部导联最明显（本例在V4导联).无ST段压低（除了aVR导联）和PR段压低，分别有利于和心肌缺血和心包炎判别。II导联基线偏移。心电图鉴别诊疗第96页早期复极综合症处理（包含上述正常抬高）与先前ECG比较连续统计ECG结合临床解释ECG必要深入诊疗性试验，包含心肌损伤标志物和超声心动图如有临床指证和条件允许，可行血管造影。为了尽可能充分再灌注，偶然出现假阳性也是可接收。心电图鉴别诊疗第97页经典早期复极综合症病史：47岁男性。以非经典胸痛就诊。ECG：V2-V5导联ST段抬高，V3-V6导联出现J波，V4-V5导联R波高耸，V3-V5导联T波高尖。为经典早期复极。临床过程：CK-MB水平排除了AMI。心电图鉴别诊疗第98页下壁导联为早期复极，但aVL上无对应性压低病史：27岁男性。因屡次尖锐性胸痛就诊。ECG：V2-V6导联ST段凹面向上抬高，不对称高尖T波，V4-V6导联有J波。为经典早期复极。下壁导联ST段凹面向上抬高，怀疑AMI。但aVL无对应性ST段压低。临床过程：ECG无动态演变。结论：多个导联上ST段抬高而不伴aVL上对应性压低，多提醒早期复极或心包炎。（下壁+前侧壁心梗也可能）。心电图鉴别诊疗第99页导联aVL无对应性压低，使下壁AMI难以成立病史：42岁男性。胸痛12小时入院。ECG：下壁导联ST段抬高，aVL导联无对应性压低。若考虑并存侧壁AMI，本例V4-V6无ST段抬高。临床过程：医生考虑为下壁AMI，CAG示冠脉正常。cTnI正常，ECG无动态演变。结论：下壁早期复极不存在aVL导联ST段对应性压低，但下侧壁AMI也可表现为无aVL导联ST段压低。心电图鉴别诊疗第100页酷似AMI非经典早期复极36岁男性。非经典胸痛就诊。ECG：V1-V4导联ST段凸面向上，怀疑AMI。临床过程：若有经典症状，可考虑在灌注。观察病人，屡次ECG无演变，cTnI正常。结论：早期复极可能有与AMI相同ECG表现。心电图鉴别诊疗第101页最初ECG汇报早期复极，动态观察为下后侧壁AMI55岁男性，经典胸痛就诊。ECG：V2-V5导联ST段凹面向上抬高，T波高尖。V2导联有J波。为早期复极经典表现。1小时后，下壁和V5-V6导联ST段抬高，aVL导联ST段压低。V1-V3导联ST段压低。结论：本例诊疗下后侧壁AMI。心电图鉴别诊疗第102页心肌梗死误诊为早期复极病史：45岁男性。胸痛就诊。ECG：胸导联R波无进行性升高，V2有Q波，超急性期T波形态。临床过程：30分钟后，ECG示更高ST段抬高，最终给与溶栓治疗。结论：尽管第一份ECG有溶栓指征，但溶栓治疗延迟。心电图鉴别诊疗第103页T波高于R波病史：51岁男性，跑步致经典胸痛30分钟就诊。ECG：V2-V3导联ST段抬高3mm，V2导联高T波,11mm

而R波3.5mm，R波递增相对小，提醒AMI。临床过程：tPA溶栓后30分钟ECG示ST段回落，除V1导联Q波，很轻易认为早期复极。cTnI为130ng/mL.结论：R波递增不良并存超急性T波对STEAMI有诊疗价值。心电图鉴别诊疗第104页T波高度V1导联>V6导联支持急性心肌梗死81岁男性。经典胸痛1小时ECG：LAFB，V1-V3导联轻度J点抬高，可能为正常表现V2导联大T波，可疑为超急性期T波；T波V1>V6支持急性心肌梗死，而不是早期复极，V2导联见间隔性Q波亦可疑心梗。与既往心电图ST短位于等电位线（未显示）临床过程：溶栓后无Q波，V2导联T波正常。结论：T波高度V1导联>V6导联支持急性心肌梗死心电图鉴别诊疗第105页心包炎和心肌炎：关键点心包炎通常表现为弥漫性ST段抬高，不伴对应性ST段压低。胸导联ST段在V5-V6导联抬高最显著，依次是V4>V3>V2>V1。肢导联ST段抬高Ⅱ>Ⅰ、Ⅲ和aVF。PR段压低>0.5-0.8mm,高度提醒心包炎。心电图鉴别诊疗第106页心包炎和心肌炎：普通背景心包炎表现胸痛和ST段抬高，临床表现和体检有利于与AMI判别，但主要取决于ECG阅读能力。心肌炎有时产生弥漫ST段抬高，有时可类似AMI，临床和ECG极难与AMI判别。心肌损伤标志物都可升高，超声示室壁运动异常。判别依靠临床特征如年轻、发烧和病程长。必要CAG。心电图鉴别诊疗第107页上图：急性心包炎有心房和心室2个损伤电流，心房损伤电流向量(STa)指向右/上,在aVR导联抬高和在II,V5和V6导联对应压低。心室损伤电流(STV)指向左/下，在II,V5和V6导联ST段抬高，aVR导联对应压低。下列图显示特征性PR段和ST段反方向改变。弥漫性ST段抬高，I,II,和V2-V6伴aVR导联对应压低和V1导联轻微压低。aVR导联PR段抬高。心电图鉴别诊疗第108页1期急性心包炎：除aVR导联和V1导联J点抬高，PR段压低T波正常。一个肢体导联缺乏PR段压低常见（本例在aVL）心电图鉴别诊疗第109页心包炎4期演变弥漫性ST段抬高ST段回落到基线，T波振幅降低T波倒置心电图恢复正常。心电图鉴别诊疗第110页心包炎ST段抬高（心室损伤电流）特征弥漫性ST段抬高，凹面向上，通常≤5mm。而AMI可>5mm。ST段抬高指向左/前/下，额面电轴约30-60度，平均45度。Ⅱ和V5导联ST段抬高经典，而且最高，Ⅰ和V6也抬高显著。ST段抬高Ⅱ>Ⅲ。而右冠闭塞下壁AMI（80%），损伤向量指向Ⅲ导联，Ⅲ>Ⅱ，aVL和Ⅰ对应压低；旋支闭塞下壁AMI（20%，）损伤向量指向aVF，Ⅱ和Ⅲ抬高，对应导联aVR和aVL，而Ⅰ导联ST无压低；高侧壁AMI，aVL导联ST段抬高，对应导联为Ⅲ。AMI时aVL和Ⅲ为对应导联，而心包炎和早期复极不在aVL导联对应压低，但可在aVR导联。但不足心包炎例外。ST段抬高也可表现在V4>V3>V2>V1，Ⅲ、aVF和aVL（最低）。V6导联ST段抬高通常为＞25%T波高度。早期复极综合症＜25%，T波高大aVR上ST段压低。V1、V2和Ⅲ和aVL有时可有轻微ST段压低。心电图鉴别诊疗第111页PR段压低（心房损伤电流）PR段压低，PR段压低最常见于Ⅱ、aVF和V4-V6。PR段压低＞0.8mm，较为特异，但不敏感，aVR导联PR段抬高＞0.5mm，强烈提醒心包炎。心肌梗死当存在心房梗死或重合心包炎也可存在PR段压低。心电图鉴别诊疗第112页T波倒置心包炎可出现T波倒置。经典心包炎T波倒置在ST段回归基线后，而AMIST段未完全回归基线就出现终末部T波倒置。但也不完全是如此。AMI可出现Q波和R波降低。渗出性心包炎可出现低电压。心电图鉴别诊疗第113页对应性改变经典心包炎ST段抬高呈弥漫性，而无对应性ST段压低。不过不足心包炎可表现为局部ST段抬高并伴对应性压低，与AMI判别关键是临床表现。心电图鉴别诊疗第114页酷似心包炎急性心肌梗死前下壁AMI。左前降支闭塞造成前下壁AMI。aVL导联ST段压低高度提醒AMI。ST段抬高最显著在V2-V3和Ⅲ导联，心包炎最显著ST段抬高在V5-V6导联和Ⅱ导联。下侧壁AMI。

Ⅱ、Ⅲ和aVF，Ⅰ和/或aVL导联ST段抬高。Ⅲ导ST段抬高最显著见于下壁AMI。Ⅱ导联ST段抬高最显著可见于心包炎或旋支闭塞造成下侧壁AMI。前下侧壁AMI。

V2-V6，Ⅱ、Ⅲ和aVF，Ⅰ和aVL导联ST段抬高，血流动力学必定不稳定。心电图鉴别诊疗第115页处理策略若有疑问，动态观察ECG。心包炎演变慢。心包炎听诊可能闻及摩擦音,不过透壁心肌梗死也可能闻及心包摩擦音除非心包炎累及心肌，不然超声心动图无节段运动不良，但无心包积液不能排除心包炎。心电图鉴别诊疗第116页表ECG:

Ⅰ期心包炎与早期复极比较

1期心包炎早期复极性别无差异几乎全是男性年纪各个年纪段通常小于40岁J-ST演变有无PR段偏移常见偶然

弥漫存在局限分布

常显著可见不显著R-S顿挫（J波）不常见几乎总有T波

幅度正常通常高大顶点可能圆钝尖峰样J点/v6导联T波高度(PR段作基线)通常≥

25%通常<25%最高胸导联R波通常V5通常V4ModifiedfromSpodickDH:ThePericardium:AComprehensiveTextbook.NewYork,MarcelDekker,1997.心电图鉴别诊疗第117页急性心包炎，弥漫性ST段抬高和PR段压低心电图鉴别诊疗第118页伴有显著ST段抬高心包炎病史：40岁女性。以不经典胸痛就诊。体检正常。ECG：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF和V1-V6导联ST段抬高，无对应性ST段压低。Ⅱ导联ST段抬高最显著。Ⅱ、Ⅲ、aVF和V2-V6导联PR段压低。为经典心包炎。若为下-侧壁-前壁AMI，病人不可能查体正常。V3-V4导联间隔性Q波。临床过程：入院屡次辅查cTnI水平正常。结论：超声心动图有利于心肌缺血。心电图鉴别诊疗第119页第二阶段心包炎病史：45岁女性。以严重经典胸痛就诊。既往ECGST段位于基线。ECG：广泛ST段抬高，Ⅱ>Ⅲ,不伴有对应性ST段压低，Ⅲ和V4导联T波振幅降低伴轻倒置，为经典心包炎第二阶段。临床过程：超声心动图示无室壁运动异常，心肌损伤标志物阴性。心电图鉴别诊疗第120页不足心包炎酷似下壁AMI病史：27岁男性。经典心包炎样胸痛就诊。ECG：下壁导联ST段抬高，aVL导联轻度对应性ST段压低，高度怀疑下壁AMI。若有危险原因和经典症状，普通诊疗下壁AMI。临床过程：超声证实有心包积液，无室壁运动异常。结论：不足心包炎aVL导联可出现对应性ST段压低。心电图鉴别诊疗第121页经典心包炎症状，ECG疑为AMI病史：33岁男性。连续胸部锐痛就诊。ECG：V1-V6、Ⅰ、aVL导联ST段抬高，Ⅱ和aVF导联则轻度抬高，提醒心包炎。Ⅲ导联ST段压低，疑为前侧壁AMI；临床过程：超声正常，屡次cTnI正常。结论：心包炎ECG可酷似AMI。为确保不妥再灌注，明确临床表现和辅助诊疗。心电图鉴别诊疗第122页大面积前下壁AMI早期误诊为心包炎，aVL导联提供线索病史：48岁女性。因胸痛1小时就诊。自述与先前心包炎痛相同。ECG：下壁导联ST段抬高，aVL导联ST段压低，高度怀疑下壁AMI。Ⅲ、aVF和V2-V3导联有超急性T波。临床过程：心包炎入院，2.5小时后临床医生注意到aVL导联ST段压低，ECG动态演变提醒AMI。结论：大面积AMI可酷似心包炎。心电图鉴别诊疗第123页下后侧壁心肌炎酷似AMI20岁男性。因连续性压榨样胸痛就诊。1天前发烧，诊疗为肺炎。ECG：下壁和V5-V6导联ST段抬高，Ⅰ和aVL导联轻度抬高。V2-V3导联ST段压低。临床过程：超声示下后侧壁室壁运动异常，CAG正常。cTnI37ng/mL.痰培养肺炎链球菌。诊疗心肌心包炎结论：心肌心包炎胸痛、ECG和超声检验可完全酷似AMI。注意临床情况，如年轻、发烧和连续症状等。必要可行CAG±PCI。心电图鉴别诊疗第124页高钾血症和AMI:关键点高钾血症能够出现酷似AMIST段抬高。注意寻找QRS时限增宽和高尖帐篷样T波QRS时限不增宽而出现ST段抬高，其原因不是高钾血症。在确定再灌注之前，假如有疑问，应检验血钾水平。心电图鉴别诊疗第125页高钾血症心电图诊疗高钾血症有时极难与AMI相判别，除了高钾血症临床表现，寻找以下线索。广泛、高尖T波（基底部窄，高尖），在胸导联V2-V5最经典。QT间期较短，但此时尚无QRS时限增宽。高钾血症深入进展，出现传导延迟，PR间期和QRS时限延长，P波幅度降低或P波消失，类似AMIST段改变和心律失常。ST段抬高是高钾血症所致，QRS几乎必定出现延迟。心电图鉴别诊疗第126页高钾血症高尖T波AMI超急性期T波多局限与几个导联，宽而大，不伴过多凹面向上。超急性期T波能够对称，也能够不对称，能够高尖，也能够粗钝，经典伴有QT间期延长。心电图鉴别诊疗第127页酷似AMI高钾血症病史：47岁男性。因糖尿病和压榨性胸痛就诊。ECG：T波高尖，尤其在V3-V6，QRS增宽（125ms）PR段延长。V2-V5ST段抬高。临床过程：险些溶栓治疗。血钾9.0mmol/L,PH

6.97,血糖38mmol/L.给予钙剂、小苏打和胰岛素后，统计ECG靠近正常，cTnI正常。结论：诊疗为糖尿病酮症酸中毒。心电图鉴别诊疗第128页酷似心肌梗死糖尿病酮症酸中毒病史：38岁糖尿病患者，恶心、呕吐、少尿和烦渴就诊。无胸痛、腹痛和呼吸困难。ECG：T波高尖，尤其在V3-V6导联。QRS延长（119ms），V2-V3导联ST段抬高。临床过程：高钾血症治疗后，ECG恢复正常。心电图鉴别诊疗第129页室壁瘤：关键点V1-V3导联上QS波伴ST段抬高≤3mm而无高T波表现，提醒存在前壁室壁瘤。下壁室壁瘤可存在QR波。室壁瘤可被误认为STEAMI。既往、心电图动态观察、心肌损伤标志物和超声心动图可辅助诊疗心电图鉴别诊疗第130页室壁瘤：普通背景既往心梗后连续ST段抬高患者可存在胸痛，可被误诊为AMI，并不恰当给与溶栓治疗。心梗后连续ST段抬高与解剖室壁瘤相关，但影像学发觉也可能与收缩运动障碍、无运动或大面积心肌梗死相关，可不存在解剖学室壁瘤。超声可明确解剖学室壁瘤，不过收缩运动障碍、无运动和低运动可见于两种情况，尽管收缩运动障碍提醒为非AMI。室壁瘤患者可有胸痛、呼吸困难、栓塞和室性心律失常。心电图鉴别诊疗第131页室壁瘤ECG特征ST段抬高特点多见于V1-V3导联，普通＜3mm，几乎全部＜4mm。屡次ECG相对稳定，除非新部位梗死或心率或血压有显著改变。T波平直或倒置，无高尖T波。Q波较深且形态固定前壁室壁瘤：QS波出现在V1-V3，V4可能为QR波。下壁室壁瘤：常见QR波，QS波少见；aVL导联可出现对应性ST段压低。心电图鉴别诊疗第132页AMIST段抬高特点几乎都有R波存在（R波或QR波）除非为亚急性心肌梗死。若存在Q波，很可能为窄、浅形态。T波高和或尖，但除外亚急性MI。V1-V3导联QS波可能因RBBB而变为QR（或左前分支阻滞，在aVL上变为QR形式）。在下壁导联出现伴ST段抬高QR波，很可能存在室壁瘤，但无以前ECG或其它资料参考，应考虑AMI可能。室壁瘤慢性ST段抬高变为正常，可能表明存在后壁AMI。心电图鉴别诊疗第133页处理对室壁瘤患者进行溶栓治疗可能造成栓塞风险，而没有临床获益。辅助诊疗与原先ECG比较。原先ECG之后有新ST段抬高，很可能存在AMI。陈旧梗死区再梗死再灌注益处小于在新部位AMI。屡次统计ECG。超声心动图检验。舒张期畸形和心肌壁变薄为解剖室壁瘤征象，收缩期矛盾运动、运动不能或运动低下在二者都可能存在。心电图鉴别诊疗第134页连续ST段抬高酷似AMI，但超声未发觉解剖学室壁瘤病史：83岁女性。经典胸痛和呼吸困难就诊。ECG：左前分支阻滞。V2-V3宽而深QS波和ST段抬高。V2-V6T波低平和倒置。可能为AMI或室壁瘤。临床过程：超声未发觉室壁瘤，但心尖部室壁运动异常。既往病史和ECG证实陈旧性心肌梗死伴连续ST段抬高。ECG无动态改变，心肌损伤标志物阴性。结论：即使无解剖学室壁瘤，心肌梗死后也可连续存在ST段抬高。心电图鉴别诊疗第135页连续ST段抬高伴胸痛（无AMI）给予溶栓治疗病史：58岁女性。胸痛就诊。ECG：V3-V4ST段抬高，深Q波。T波正常。该ECG高度提醒室壁瘤。临床过程：接收溶栓治疗，并非不妥。心肌损伤标志物阴性。