如何开具一张合格的CRRT处方专家讲座

如何开具一张合格的CRRT处方专家讲座第1页如何开具一张合格的CRRT处方专家讲座第2页要不要做？1治疗量选择2抗凝方式选择3置换液配置4模式选择5录目如何开具一张合格的CRRT处方专家讲座第3页上机指证1录目如何开具一张合格的CRRT处方专家讲座第4页一、做不做，急不急急诊指证：在一些危及生命情况是下，不宜延迟开启RRT（严重高钾血症、严重代谢型酸中毒、顽固性肺水肿、肿瘤溶解综合征）。（湘雅急诊上机：1小时内对于非威胁生命情况，暂没有最正确开启时机。早期开启：AKI2?晚期开启：AKI3?如何开具一张合格的CRRT处方专家讲座第5页治疗剂量2录目如何开具一张合格的CRRT处方专家讲座第6页三、治疗剂量定义：在连续进行CRRT24h内，单位时间单位体重液体置换量和去除量单位为：ml/kg/h决定了去除溶质剂量依据治疗目标决定：替换肾脏治疗：

20-35ml/kg/h治疗脓毒症

35-45ml/kg/h

假如是全后稀释，就能够认为治疗剂量=置换液+脱水量如何开具一张合格的CRRT处方专家讲座第7页治疗剂量血流量前后稀释三者之间改怎么联络？滤过分数超滤率如何开具一张合格的CRRT处方专家讲座第8页前or后稀释如何开具一张合格的CRRT处方专家讲座第9页定量评价肾脏：肾小球滤过率(GFR)：单位时间内由两肾生成滤液量。125ml/min。滤过分数(FF):肾小球滤过率与肾血浆流量比值。125/660=19%滤器超滤率（UFR）：单位时间内经过超滤作用去除血浆中溶剂量。滤过分数(FF):指单位时间内流经滤器血浆中去除液体量占血浆流量百分数。反应流经滤器血液超滤后原血浆降低程度。间接反应超滤对滤器中血液浓缩影响。如何开具一张合格的CRRT处方专家讲座第10页后稀释UFR与FFA=血浆流量=血流量*（1-HCT）UFR=C/体重（ml／kg／h）FF=C/AA=血浆流量C=超滤液B=置换液如何开具一张合格的CRRT处方专家讲座第11页后稀释UFR与FFA=血浆流量=血流量*（1-HCT）UFR=C/体重（ml／kg／h）FF=C/AA=血浆流量C=超滤液B=置换液如何开具一张合格的CRRT处方专家讲座第12页滤过分数FFFF=Quf/Qp反应血液被浓缩情况滤过分数↑

=血液浓缩↑

基于血浆滤过分数＜30%（25%？）降低率过分数方法：1、增加血流量

2、降低超滤量

3、增加前稀释百分比血球血浆超滤液QpQuf如何开具一张合格的CRRT处方专家讲座第13页后稀释滤过分数FFFF=Quf/QpQuf(ml/h)=超滤速率（每小时从流经滤器血浆中去除液体量）举例：如置换液量ml/h(全后稀释)，净脱水100ml

超滤速率=+100Qp=血浆流量=血流量*(1-HCT)举例：血流150ml/min,HCT30%。血浆流量=150*60*(1-0.3)=6300FF=2100/6300=33.33%血球血浆超滤液QufQp？如何开具一张合格的CRRT处方专家讲座第14页血流量FF=Quf/Qp=(后置换液+脱水量)/血流*(1-hct)＜30%FF=2100/6300=33.33%假如：血流量增大至200.后稀释，脱水100ml/hFF=2100/200(1-0.3)=25%假如：前后各1000ml,血流150ml/min，脱水100ml/hFF=1100/140(1-0.3)=17%17%滤过效能稍差，怎样填补？调整前后百分比，调整血流，延长治疗时间等等。如何开具一张合格的CRRT处方专家讲座第15页前稀释UFR与FFUFR=稀释百分比*C/体重（ml／kg／h）稀释百分比=血浆流量／（血浆流量+置换液总量／60min）FF=（C-B）/A如置换液ml／h，每小时脱水100ml，血流200ml/h。FF=1%,能够忽略不计。A=血浆流量C=超滤液B=置换液如何开具一张合格的CRRT处方专家讲座第16页我们科室常规处方评价（1）例子：血流120ml/min，置换液ml/h，全前稀释，净脱水100ml/h，hct0.3%，65kg。FF=很小，能够忽略不计。稀释百分比=120（1-0.3）/（120*0.7+/60）=84/（84+33.33）=71%URF=2100/65*稀释百分比=22ml/kg/h评价：CVVH剂量很小)。如何开具一张合格的CRRT处方专家讲座第17页我们科室常规处方评价（2）例子：血流120ml/min，置换液ml/h，全后稀释，净脱水100ml/h，hct0.3%，65kg。URF=2100/65=32ml/kg/hFF=2100/120*60（1-0.3）=2100/5040=41%。评价：剂量虽不大，不过滤过分数却很高，血液经过滤器时浓缩厉害，轻易堵管，红细胞裂解等。如何开具一张合格的CRRT处方专家讲座第18页我们科室常规处方评价（3）例子：全前稀释，净脱水100ml/h，hct0.3%，65kg。

血流200ml/min，置换液ml/h。稀释百分比=140/（140+33.33）=80%URF=2100/65*稀释百分比=26ml/kg/h；剂量依然小。

血流200ml/min，置换液3000ml/h。稀释百分比=140/（140+50）=73.6%URF=3100/65*稀释百分比=35ml/kg/h；剂量中等，代价？。如何开具一张合格的CRRT处方专家讲座第19页例子：前后1:1稀释，净脱水100ml/h，hct0.3%，65kg。

血流200ml/min，置换液ml/h。FF=1100/（200*60*0.7）=13%（还有大大空间）。稀释百分比=140/（140+1000/60）=89%URF=2100/65*稀释百分比=28ml/kg/h；较前提升。全后稀释，净脱水100ml/h，hct0.3%，65kg。

血流150ml/min，置换液ml/h如何开具一张合格的CRRT处方专家讲座第20页抗凝方式3录目如何开具一张合格的CRRT处方专家讲座第21页抗凝方式全身抗凝（肝素、低分子肝素、阿加曲班）局部抗凝（肝素-鱼精蛋白、枸橼酸）无抗凝如何开具一张合格的CRRT处方专家讲座第22页四、抗凝方式选择LOREMIPSUMLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.如何开具一张合格的CRRT处方专家讲座第23页抗凝方式如何开具一张合格的CRRT处方专家讲座第24页抗凝方式-Heparin如何开具一张合格的CRRT处方专家讲座第25页Heparin如何开具一张合格的CRRT处方专家讲座第26页抗凝方式-LMWH如何开具一张合格的CRRT处方专家讲座第27页抗凝-LMWH应用相对受限：半衰期相对较长，不好调控经过肾脏消除排泄，肾功效不全可能会有蓄积效应监测Xa抗体，当前没方法做到。如何开具一张合格的CRRT处方专家讲座第28页抗凝方式-argatroban如何开具一张合格的CRRT处方专家讲座第29页抗凝方式-citrate枸橼酸体外抗凝原理citrate+Ca2+枸橼酸螯合钙研究显示，当iCa浓度＜0.4mmol/L时，血液不易凝固。。如何开具一张合格的CRRT处方专家讲座第30页抗凝方式-citrate三羧酸循环底物，主要经肝脏、肾脏、骨骼肌等代谢初始速度：

血流1.3-1.6倍监测:滤器后钙离子浓度

0.4-0.6mmol/L注意：枸橼酸中毒：低氧、肝衰病人如何开具一张合格的CRRT处方专家讲座第31页置换液配置4录目如何开具一张合格的CRRT处方专家讲座第32页置换液

成品置换本品每袋（4000ml）加入10%氯化钾注射液1ml，其钾离子浓度增加0.335mmol/L。本品按照每4000ml配合5%碳酸氢钠注射液250ml使用时，各组份浓度以下表：组份浓度（mmol/L）葡萄糖10；氯离子110；镁离子0.75；钙离子1.50；钠离子141；碳酸盐35。如何开具一张合格的CRRT处方专家讲座第33页高钠血症患者-细节决定成败4000ml置换液里加入10%氯化钠10ml，钠浓度升高4.27mmol/L.3000ml置换液里加入10%氯化钠10ml，钠浓度升高5.66.mmol/L如何开具一张合格的CRRT处方专家讲座第34页低钠血症患者-细节决定成败急性低钠血症患者理想血钠纠正速度：

每小时小于2mmol/L；24h小于12mmol／L。慢性低钠血症患者理想血钠纠正速度：

每小时小于0.5mmol/L；24h小于8mmol／L。或血钠改变速度0.5-0.7mmol／L；或每日不超出原值10%。如何开具一张合格的CRRT处方专家讲座第35页青山利康置换液4L精细调整-纳钠离子浓度为113mmol／L，配合5%碳酸氢钠250ml后钠离子浓度为141mmol／L。降低置换液中钠浓度：

1、每5%碳酸氢钠50ml可改变置换液中钠浓度约6mmol／L；当4L置换液配合5%碳酸氢钠150ml时钠浓度为130mmol／L；

2、每加入无菌注射用用水100ml可降低钠浓度3.579mmol／L。升高置换液中钠浓度：每4L置换液里加入10%氯化钠10ml，钠浓度升高4.27mmol/L.如何开具一张合格的CRRT处方专家讲座第36页低钠血症患者-细节决定成败如何开具一张合格的CRRT处方专家讲座第37页模式选择5录目如何开具一张合格的CRRT处方专家讲座第38页如何开具一张合格的CRRT处方专家讲座第39页CVVH♣对流去除中小分钟。♣置换液进入血液。♣对置换液质量要求高，致热源严格控制。♣滤过分数＜30%，置换液量相对较小如何开具一张合格的CRRT处方专家讲座第40页CVVHD♣弥散去除小分析。♣透析液不入血液。♣对置换液质量要求低。♣不受滤过分数影响，透析量能够较大。如何开具一张合格的CRRT处方专家讲座第41页CVVHDF♣透析+滤过♣弥散、对流去除。如