危重病人的抢救

危重患者抢救及监测-------ICU制作-------昌吉市第二人民医院ICU邢惠萍危重病人的抢救1/72一、危重患者抢救技术二、危重患者监测技术

学习目标危重病人的抢救2/72心肺复苏技术心肺复苏(

CPR)是指病人心跳呼吸突然停顿时所采取一切抢救办法。

复苏方法包含人工呼吸、心脏按压、氧疗、电除颤、电复律、心脏起搏、体内或体外反搏、辅助循环、降温、血液透析、输血输液以及各种药品应用等。

危重病人的抢救3/72心跳骤停类型危重病人的抢救4/72心跳骤停类型危重病人的抢救5/72心跳骤停类型危重病人的抢救6/72心肺脑复苏阶段与步骤危重病人的抢救7/72基本生命支持（早期复苏）办法：开放气道→面罩加压给氧→胸外心脏按压→电击除颤危重病人的抢救8/72（一）呼吸道通畅（仰头抬颏法）危重病人的抢救9/72（二）人工呼吸危重病人的抢救10/72（三）人工循环（胸部按压术）危重病人的抢救11/72胸外按压部位危重病人的抢救12/72操作步骤危重病人的抢救13/72机制危重病人的抢救14/72深入生命支持（除颤）电量

200～360W·S，不宜超出4次电极板放置位置

右胸骨旁锁骨下方（心底）

左乳头外侧（心尖）危重病人的抢救15/72

深入生命支持（心电图）是在BLS基础上，应用药品、辅助设备和特殊技术恢复并保持自主呼吸和循环。包含：给药和输液;心电监测;心室纤颤治疗；机械通气；循环支持。

危重病人的抢救16/72深入生命支持（惯用药品）危重病人的抢救17/72药品治疗CPR给药目标主要在于：①增加心肌血灌流量（MBF）、脑血流量（CBF）和提升脑灌注压（CPP）和心肌灌注压（MPP）。②减轻酸血症或电解质失衡。③提升室颤（VF）阈或心肌张力，为除颤创造条件，预防VF复发。

危重病人的抢救18/72惯用药品1、肾上腺素：就心脏复苏而言，该药被公认为是最有效且被广泛使用首选药品。推荐标准剂量为1mg(0.02mg/kg)静注，若初量无效，每3-5分钟可重复注射1次，直至心搏恢复。

依据我们临床经验，主张采取1、3、5即所谓“中等剂量”模式，即首先1mg

iv，隔3分钟后无效，第二次3mg，再无效，3分钟后5mg

iv。当心搏恢复后，静脉连续滴入肾上腺素以提升和维持动脉压和心排血量。

危重病人的抢救19/72惯用药品关于肾上腺素在CPR中作用机制主要是：①激动外周性α受体，使周围血管收缩，从而提升主动脉收缩压和舒张压，而使心脑灌注压升高

；②兴奋冠状动脉和脑血管上β受体，增加心脑血流量。另外，肾上腺素虽有造成心室纤颤副作用，但它也可促使心肌细颤转变成粗颤，从而增加电除颤成功率。

危重病人的抢救20/72惯用药品

2、碳酸氢钠：心跳呼吸停顿必定造成乳酸酸中毒和呼吸性酸中毒，致使血PH显著降低，在心脏按压过程中，低灌流状态，使代谢性酸中毒深入加剧，酸中毒使室颤阈值降低，心肌收缩力减弱，机体对心血管活性药品（如肾上腺素）反应差，只有纠正酸中毒，除颤才能成功。所以，主动合理地应用碳酸氢钠纠正酸中毒无疑对提升复苏成功率有意义。但在应用碳酸氢钠前提是确保有效通气。危重病人的抢救21/72惯用药品碳酸氢钠首次静注量1mmol/kg，然后依据动脉血PH及BE值，酌情追加。不合理应用大剂量碳酸氢钠会有潜在危险，如碱血症，使血红蛋白氧离曲线左移，氧释放受到抑制，加重组织缺氧，尚可出现高钠、高渗状态，对脑复苏不利。

危重病人的抢救22/72惯用药品3、抗心律失常药

利多卡因

可降低心肌应激性、提升室颤阈、抑制心肌异位起搏点。对室性异位起搏点最有效，是当前治疗室性心律失常首选药品。其使用方法：先以1mg/kg剂量迟缓静注，然后以每分钟1-4mg连续静滴维持。

惯用药品危重病人的抢救23/72连续生命支持（估价、智能、加强监护）（一）维持循环功效（二）维持呼吸功效

（三）防治肾功效衰竭防治胃肠道出血

维持体液、电解质及酸碱平衡控制抽搐

预防感染

危重病人的抢救24/72危重病人监测技术体温监测心血管功效监测呼吸功效监测肝功效监测肾功效监测中枢神经系统功效监测危重病人的抢救25/72体温监测是一项简便易行、反应病情缓解或恶化可靠指标。是感染、中枢神经系统功效降低、药品毒副作用最早临床反应感染、创伤、术后体温多有升高

极重度或临终患者体温反而下降高热易损害中枢神经系统

低温可影响心血管系统和呼吸系统危重病人的抢救26/72发烧原因感染性发烧

继发性、医源性、二重性、肠源性等感染非感染性发烧

急性脉管炎、蛛网膜下腔出血、夹层动脉瘤、中暑、甲亢、术后、深静脉血栓、肺栓塞以及肿瘤监护室内最常见感染部位

呼吸道、手术切口、尿道危重病人的抢救27/72正常体温正常人体温：37±0.4℃

普通波动不超出1℃，重症患者波动不规律低热：37.4~38℃

中度发烧：38~39℃

高热：39～40℃

超高热：40℃以上测温方法

玻璃管型汞温度计

热敏电偶和热敏电阻

无线电遥控测温计危重病人的抢救28/72正常体温口腔舌下温度

36.3～37.2℃，普通误差较大、影响原因多腋下温度

36～37℃，放置位置是否正确直肠温度

36.5～37.5℃，较靠近中心温度，但改变慢危重病人的抢救29/72体温意义体温改变趋势比绝对数值主要体温热型在重症监护中意义有限体温“金标准”不一样情况测温方法倾向

重症或机械通气者：直肠或食管下段测温

血流动力学监测者：肺动脉血温度

头颅降温或头颅损伤：鼓膜测温

神清、血压平稳者：腋温危重病人的抢救30/72心血管功效监测血压监测脉搏监测中心静脉压监测心电监测肺动脉压和肺毛细血管楔压监测心输出量监测危重病人的抢救31/72血压监测血压

即动脉血压（arterialbloodpressure），指血管内血液对于单位面积血管壁侧压力。血压高低

与心肌收缩力、心搏出量、外周血管阻力和动脉壁弹性等相关危重病人的抢救32/72正常血压收缩压（systolicbloodpressure，SBP）

正常值为90～120mmHg

（12.0～16.0kPa）舒张压（diastolicbloodpressure，DBP）

正常值为60～80mmHg（8.0～10.7kPa）脉压

正常值为30～40mmHg（4.0～5.32kPa）平均动脉压（meanarterialbloodpressure，MAP）

MAP＝DBP＋1/3脉压

正常值为60～100mmHg（8.0～13.3kPa）危重病人的抢救33/72异常血压血压升高：收缩压超出140mmHg或舒张压超出90mmHg

见于：应激、兴奋、焦虑、烧伤，以及高血压血压下降

见于：低血容量状态、心力衰竭、急性创伤、败血症、过敏反应和血管迷走神经反射、急性神经坏死、多数疾病终末阶段危重病人的抢救34/72测血压方法无创性动脉血压监测

手动测压法（袖套听诊法）

自动测压法（间断测压和连续测压）有创性动脉血压监测

动脉（桡动脉/股动脉）插管测压对于重症患者来说，无创性测定普通误差大且偏低，有创性则较可靠。

护理应注意：伤口护理/导管护理/监测统计/注意事项（如体位、部位差异）危重病人的抢救35/72袖套听诊法收缩压测量点舒张压测量点袖带宽度听诊间隙放气速度肥胖校对危重病人的抢救36/72脉搏测定经过扪诊脉搏、心前区听诊和心电图等方法测定脉搏快而有力，反应心搏出量增加

脉搏细速且弱，反应心输出量显著下降

脉搏大于150次/min，则心输出量极少病理性脉搏减慢通常见于窦房结问题，与循环关系不大危重病人的抢救37/72中心静脉压监测中心静脉压（centralvenouspressure，

CVP）定义：指胸腔内上、下腔静脉及右心房内流动血液压力。正常值：6~12cmH2O反应：血容量、心脏

功效及外周阻力情况应用：指导补液量及

速度调整危重病人的抢救38/72肺动脉和肺毛细血管楔压肺小动脉楔压（pulmonaryarterialwedgepressure，PAWP）衡量左心室功

能主要标志肺动脉导管

（Swan－Ganz

漂浮导管）肺动脉压（pulmonaryarterialpressure，PAP）危重病人的抢救39/72肺动脉压（PAP）正常值

收缩压：20～25mmHg（2～3.33kPa）

舒张压：8～14mmHg（0.8～1.6kPa）急剧升高：肺栓塞、肺不张、低氧血症慢性升高：肺血管疾病、先天性房室间隔缺损及原发性肺动脉高压等降低：低血容量性休克危重病人的抢救40/72肺小动脉楔压（PAWP正常值

6～12mmHg（0.8～1.6kPa）升高：血容量增加、心功效不全、胸腔压力增加、腹腔压力增加、使用血管升压药品及输液治疗降低：心功效改进后、低血容量状态、血液和体液快速丢失以及应用扩张血管药品等危重病人的抢救41/72心电监护目标：及时发觉、识别和确诊各种心律失常

使急性心梗死亡率由30～40％降至15％以下意义

1、及时发觉诊疗致命性心律失常及其先兆

2、指导临床抗心律失常治疗

3、指导其它可能影响心电活动治疗

4、监测和处理电解质紊乱

5、帮助包括临床心电活动研究工作

6、手术监护危重病人的抢救42/72监护内容观察患者有没有心搏骤停心电表现

①心室停搏；②心室颤动；③心室扑动；④慢而无效室性自搏律；⑤电机械分离观察患者有没有迟缓心律失常与传导阻滞

①窦性心动过缓；②房室传导阻滞；③心室内传导阻滞观察患者有没有其它快速性心律失常

①室上性心律失常（窦性心动过速、房扑、房颤、阵发性室上性心动过速）；②室性心动过速；③早搏危重病人的抢救43/72心电图危重病人的抢救44/72心输出量监测心排血量（cardiacoutput，CO）心脏在单位时间内泵出血量正常值：4～6L/min病理性心排血量增加，常见于：贫血、甲亢、动静脉瘘、维生素B1缺乏、类癌综合征及部分肺源性心脏病、原发性高动力循环心排血量降低，常见于：心功效不全以及脱水、失血、休克等原因引发回心血量降低危重病人的抢救45/72其它心血管功效指标周围循环监测

毛细血管充盈时间、尿量、氧饱和度、血细胞比容、血液流变学循环功效监测

心室前、后负荷、心肌收缩力休克指数＝脉率/收缩压心脏指数＝心排血量/体表面积危重病人的抢救46/72呼吸功效监护作用

1、诊疗呼吸功效损害程度

2、指导呼吸治疗实施、调整或撤离危重病人的抢救47/72呼吸功效监护项目危重病人的抢救48/72呼吸功效监测项目临床观察胸部X线床旁肺功效测定气体交换功效监测：1、动脉血气分析；2、脉搏血氧饱和度连续监测；3、经皮氧和经皮CO2分压监测；4、呼出气PCO2监测；5、潮气末PCO2和CO2图水和电解质、酸碱平衡危重病人的抢救49/72临床观察呼吸频率

正常：12～20次/min呼吸形态

胸式、腹式危重病人的抢救50/72临床观察频率异常：

呼吸频率增快，超出24次/min时

称为气促，常见于高热、CO2聚集、缺氧、肺炎、脑桥疾患及恐惧时

呼吸频率降低，低于10次/min时

称为呼吸减慢，多见于吗啡、巴比妥类中毒、糖尿病昏迷、脑肿瘤等危重病人的抢救51/72临床观察深度异常：

呼吸深度是依据潮气量高于或低于正常而定

深大呼吸：常见于糖尿病昏迷、尿毒症酸中毒

浅快呼吸：常见于呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾患。猛烈运动后也会增加呼吸深度危重病人的抢救52/72临床观察性质异常：

呼吸费劲称呼吸困难。可见鼻翼煽动、口唇发绀，常见于呼吸道肿瘤、深昏迷或有液体存在于支气管内病人节律异常：

陈-施氏呼吸：也叫潮氏呼吸，表明呼吸衰竭濒临死亡。常见于严重充血性心力衰竭、肾功效不全、药品过量、颅内压增高等。

危重病人的抢救53/72临床观察节律异常

间断呼吸：也称毕奥氏呼吸，此时呼吸中枢兴奋性降低，较陈－施氏呼吸更为严重，多出现在呼吸停顿前，常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭病人。危重病人的抢救54/72肺功效监测意义：

早期定性、定位诊疗；评定病因、病情、耐受力、疗效及预后；危重病人监护项目

肺容量测定

通气功效测定

换气功效测定危重病人的抢救55/72肺功效监测肺容量

潮气量(V)、补吸气量(IRV)、补呼气量(ERV)、残气量(RV)、深吸气量(IC)、肺活量(VC)、功效残气量(FRC)和肺总量(TLC)肺实质损害病变、支气管病变、胸腔病变，均可引发肺容量降低；肺间质性病变可致TLC，VC，FRC，RV等降低；肺气肿等则TLC，RV，FRC等增高。危重病人的抢救56/72肺功效测定肺通气量

每分钟通气量(V)、肺泡通气量(V)、最大自主通气量(MVV)、气速指数(AVI)、通气储量百分比(VR％)、用力呼气量(FEV)阻塞性通气障碍——COPD、哮喘

限制性通气障碍——胸或胸膜病变、肺间质病变

混合性通气障碍危重病人的抢救57/72肺功效测定换气功效

1、弥散功效

肺一氧化碳弥散量(DLCO)、一氧化碳弥散量与肺泡通气量比值(DLCO/VA)、一氧化碳弥散量与血红蛋白比值(DLCO/Hb)

2、血气分析弥散功效障碍

见于肺切除或毁损肺，慢性阻塞性肺气肿、弥漫性肺间质纤维化、结节病、肺泡癌、肺栓塞、ARDS、严重贫血等危重病人的抢救58/72肝功效监测肝脏作用

代谢、合成、解毒和排泄

肝功效监测目标

评价肝功效；明确是否存在肝疾患；对肝功效状态作动态比较，观察病情改变；确定肝病严重程度及预后危重病人的抢救59/72肝功效监测临床观察

神志

黄疸：巩膜、上颚、皮肤

腹水

出血（皮肤、黏膜、内脏）

其它：肝掌、蜘蛛痣等危重病人的抢救60/72肝功效监测试验室指标

1、胆红素测定

总胆（黄疸程度）1.7～17μmol/L

直胆（肝黄和阻黄）0.5～3.4μmol/L

间胆（溶黄）1.7～13.4μmol/L

尿三胆测定（尿胆红素、尿胆原、尿胆素）

2、丙氨酸转氨酶（ALT）

正常值：0～40U/L

升高：各种病理状态

降低：肝脏大片坏死，可见“胆酶分离”现象3、血清白蛋白

正常值：40～55g/L

下降程度与病情呈正比，<35g/L时提醒预后差

球蛋白正常值：20～30g/L

白/球比值（A/G）：1.5～2.5危重病人的抢救61/72肝功效监测试验室指标

4、甲胎蛋白（AFP）

正常值：放射免疫法：<25ng/L

升高：原发性肝癌（350～400ng/L）、急性肝炎、慢性重症肝病等；急性肝衰（预后好）；孕妇

5、乙型肝炎关键抗体IgM

阳性：乙肝其它试验室指标

1、转氨酶

血清谷胱甘肽S转移酶（GST）

血清卵磷脂－胆固醇酰基转移酶（LCAT）

2、凝血功效

血浆凝血因子凝血酶原时间

3、血脂、脂蛋白

4、其它（胆汁淤积监测、肝功定量监测）危重病人的抢救62/72肾功效监护监测目标

了解肾损害程度，借以制订治疗方案；复查肾功效、观察其动态改变，预计预后。监测内容

尿量异常

尿液异常

试验室检验危重病人的抢救63/72肾功效监测尿量异常

1、正常值：1000～ml/d

2、多尿：>2500ml/d

见于内分泌障碍、慢性肾盂肾炎、急

性肾衰非少尿期

3、少尿：<400ml/d或<17ml/h

无尿（尿闭）：<100ml/d或<5ml/h

见于血容量不足、肾毒性损害或梗阻危重病人的抢救64/72肾功效监测尿液异常

1、正常：淡黄透明、尿骚味、弱酸性、比重1.015～1.025

2、血尿、血红蛋白尿、脓尿、菌尿、胆红素尿、乳糜尿

3、氨臭、烂苹果味

4、酸性尿、碱性尿

5、高比重、低比重危重病人的抢救65/72肾功效监测血清尿素氮(BUN)：3.2~7.1mmol/L

血肌酐(Cr)：88～177μmol/L

内生肌酐去除率(Ccr)：80～120ml/min

前二者改变较晚，Ccr改变较早尿钠：3～5g/24h

升高：急性肾小管坏死

降低：各种肾前性原因，如呕吐、腹泻等血钾：3.5～5.5mmol/L危重病人的抢救66/72中枢神经系统功效监测CNS作为人体高级生命功效，其表现不但能表达颅脑等局部病理状态，也能反应人体整体状态水平和病情轻重。意识

生命体征

颅内压

其它：头痛、瞳孔、反射、肌力、脑神经

脑电图、脑血流、脑代谢等危重病人的抢救67/72意识反应大脑皮层和脑干网状结构功效状态分级

1、清醒

2、嗜睡：能够回答下列问题

3、朦胧：能主动变换体位

4、浅昏迷：角膜、瞳孔、咳嗽、吞咽等反射均存在

5、中度昏迷：生命体征不稳定

6、深昏迷：全部反射消失危重病人的抢救68/72意识昏迷指数测定法（格拉斯哥昏迷评分法）睁眼反应 语言行为 运动反应自发睁眼4 回答正确5 遵命动作6呼唤睁眼3 回答错误4 定位动作5刺痛睁眼2 含糊不清3 刺伤回缩4无反应1 唯有声叹2 刺伤屈曲3无反应1 刺伤伸展2无反应1危重病人的抢救69/72颅内压监测正常值：0.7～2