血管活性药物在重症患者中的广泛应用

血管活性药物在重症患者中的广泛应用第1页/共46页血管功能调控：受体调控1肾上腺素能受体受体受体多巴胺受体第2页/共46页受体的作用

11-受体存在于血管平滑肌神经元的突触后膜激活后主要引起小动脉收缩

11-受体存在于心肌

激活后增加心率和心肌收缩力，并加快房室结传导

2

2-受体存在支气管、子宫及胃肠道平滑肌

激活引起支气管、子宫及胃肠道平滑肌的松弛DA1肾、冠脉、脑、肠系膜血管扩张和心房利钠多肽的释放第3页/共46页拟交感神经药物的分类和药理作用第4页/共46页血管功能的调控：NO调控减少神经末梢去甲肾上腺素的释放一氧化氮（NO)是近年来被确定的重要心血管信使物质，由内皮细胞合成,通过以下途径引起血管扩张激活鸟苷酸环化酶促进cGMP的形成，后者可降低胞浆内钙离子水平。许多血管扩张剂（如硝普钠、硝酸甘油等）都是通过NO而发挥作用第5页/共46页血管活性药分类1.血管加压药2.正性肌力药物3.血管扩张药物第6页/共46页血管加压药多巴胺去甲肾上腺素肾上腺素异丙肾上腺素间羟胺血管加压素第7页/共46页常用拟肾上腺素药物的AR活性第8页/共46页多巴胺的药理机制小剂量（2-5ug/kg.min）主要兴奋肾、脑、冠状动脉和肠系膜血管壁上多巴胺能受体，有肾血管扩张作用，尿量可能增加；中等剂量（5-10ug/kg.min）主要起β1-受体、β2-受体激动作用，其正性肌力作用通过提高心脏每搏输出量（SV）增加心脏指数（CI），尽管同时使心率（HR）加快，但不是主要因素。此剂量范围很少引起全身血管阻力（SVR）改变。大剂量（>10ug/kg.min）使用时，α1-受体激动效应占主要地位，致体循环和内脏血管床动、静脉收缩，SVR增高，静脉容积减少，血压升高；肾动脉开始收缩后尿量逐步减少；第9页/共46页如何知道多巴胺走的量？患者体重50kg，多巴胺：150mg+至50ml液体，每小时走1ml是什么剂量？浓度=150mg/50ml=3mg/ml1ml含多巴胺的量=1ml*3mg/ml=3mg=3000ug1小时=60分钟1分钟进的多巴胺=3000ug/60=50ug转换成公斤体重：50ug/50kg=1ug/kg.min第10页/共46页基本公式注射器内加入药物剂量(mg)=3(mg)×患者体重(kg)计算出的血管活性药物一般均稀释至50mL，微泵速度1mL/h即为1g/(kg·min)。3为系数，可根据不同的配药浓度，对系数进行简单衍化，以满足临床用药的需要。第11页/共46页举例患者体重50kg，应用多巴胺4g/(kg·min)微泵维持药物剂量多巴胺(每支20mg/2mL)剂量=50kg×3(mg)=150mg(即15mL)配药容量15mL(药物液量)+35mL(稀释液)=50mL微泵速度微泵4mL/h维持第12页/共46页多巴胺副作用减少内脏血液灌注。较高剂量下心率增快，诱发或加重室上性和室性心律失常，心脏作功增加使心肌耗氧和心肌乳酸产生增加，可能加重心肌缺血。第13页/共46页药理作用:强兴奋1受体，弱兴奋1受体临床效应：强烈的缩血管和正性肌力常规剂量：0.03-2.0ug/kg/min去甲肾上腺素第14页/共46页临床应用:

1.感染性休克，

2.应激性溃疡等上消化道出血的辅助治疗。副作用：

1.长期大量使用可导致重要脏器和组织血流减少，加重微循环障碍，可致急性肾功能衰竭

2.局部组织缺血坏死

3.仍可能导致心律失常去甲肾上腺素第15页/共46页感染性休克2008指南推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物(1C)2012指南将去甲肾上腺素作为首选血管升压药(1B)。仅对特定患者(有较低风险出现心动过速、绝对或相对缓脉)建议可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管升压药(2C)共识：我们不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)第16页/共46页肾上腺素药理作用:强烈兴奋受体和受体临床效应：正性肌力和缩血管第17页/共46页肾上腺素临床应用1，心肺复苏2．过敏性休克：肾上腺素能迅速改善过敏性休克症状。一般0.5-1mg皮下或肌注，紧急情况下可稀释后静脉推注。3．支气管哮喘：肾上腺素较强的支气管平滑肌舒张作用使其能较快控制支气管哮喘发作。可采用0.5-1mg皮下或肌注。4．粘膜出血：稀释后局部应用可制止气道粘膜、鼻粘膜等出血。第18页/共46页感染性休克我们建议，当需要使用更多的血管升压药来维持足够的血压时，应选用肾上腺素(加用或替代去甲肾上腺素)(2B)。第19页/共46页药理作用：强烈的β1受体激动剂+β2作用临床效应：正性肌力和正性频率，舒张支气管异丙肾上腺素第20页/共46页临床应用1.主要用于短暂治疗血流动力学不稳定且阿托品类药物治疗无效的心动过缓病人2.房室传导阻滞第21页/共46页间羟胺（Metaraminat）直接兴奋-受体，主要通过促进神经突触释放储存的儿茶酚胺而间接发挥作用，使血管平滑肌收缩，具有较强升血压作用，为外周升压药。其作用与去甲肾上腺素相似，但较弱。第22页/共46页间羟胺与去甲肾上腺素比较1.升压作用弱而持久2.对心律影响较小，交少引起心律失常3.对肾脏血管的收缩作用较弱，但仍能减少肾脏血流量4.可肌肉注射第23页/共46页临床应用:

适用于各种休克及手术时低血压，是去甲肾上腺素的代用品。使用后可提高血压，增加心脑等重要器官灌注。剂量与用法：

与多巴胺用法一样副作用：

可增高静脉张力，使中心静脉压上升；可能引起肾血流量减少。升高肺动脉压力，使肺动脉高压恶化间羟胺第24页/共46页血管加压素(vasopressin)（一）药理作用给药剂量远远大于其发挥抗利尿激素效应时，通过直接刺激平滑肌V1受体而发挥周围血管收缩作用，但对冠脉和肾动脉的收缩作用较轻，对脑血管尚有扩张作用。第25页/共46页血管加压素(vasopressin)（二）适应证

1．心肺复苏抢救用药。CPR时使用剂量有报道为40U静推，无效可重复应用。

2．感染性休克伴血管扩张经标准治疗效果差时可考虑应用，以维持血流动力学。

3．治疗肺出血和胃底-食管静脉曲张破裂出血。第26页/共46页血管活性药分类1.血管加压药2.正性肌力药物3.血管扩张药物第27页/共46页正性肌力药物多巴酚丁胺米力农西地兰第28页/共46页多巴酚丁胺（一）药理作用

主要兴奋β1受体，其次是β2受体。第29页/共46页多巴酚丁胺（二）临床应用：多利用其强心作用充血性心力衰竭，尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰，用药后血流动力学改善，表现为心排量增加，肺动脉压和肺小动脉契嵌压下降，尿量增加。心脏手术后低排高阻型心功能不全。急性心梗并低心排量。感染性休克，细菌毒素、炎性介质等致心肌受损，心功能下降，在血容量补充后血压仍不能维持时。（三）剂量与用法：常用2.5-10g/kg.min，最大剂量不宜超过40g/kg.min第30页/共46页米力农（一）药理作用选择性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌细胞内环磷酸腺苷（cAMP），使细胞内Ca2+浓度升高，从而增强心肌收缩力；其血管扩张作用的机制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛，导致SVR下降，这一作用呈剂量依赖性；较高剂量可降低左室充盈压（通过增强等容舒张性）和肺动脉压。第31页/共46页米力农（二）临床应用：

1．强心：心率慢，血压高。（三）剂量与用法

米力农静注时一般首先在10分钟内给予负荷剂量50g/kg继持续静滴0.25-1g/kg.min。米力农半衰期较短，为2-3小时。（四）副作用：

用量过大可导致低血压和快速性心律失常。第32页/共46页西地兰（一）药理作用：

洋地黄类药物与心肌细胞膜上K+、Na+/ATP酶结合，从而抑制Na+泵，使Na+-K+交换减少，而Na+-Ca2+交换增加，使细胞内Ca2+浓度增加，后者可进一步促进肌浆网内Ca2+的释放，细胞内Ca2+增加通过心肌兴奋-收缩藕联使心肌收缩力增强，起到强心作用；

另外，洋地黄通过减慢房室结传导速度，有效不应期延长，增强迷走神经张力，使心室率减慢，降低了心脏的耗氧量。第33页/共46页西地兰（二）临床应用：

1．主要用于急、慢性充血性心力衰竭，对风湿性心脏病、高血压、动脉硬化、先心病等引起心衰效果较好。

2．对非洋地黄类药物引起的快速房颤、房扑及阵发性室上速有较好疗效。（三）剂量与用法：

首次0.2-0.4mg，2-4小时后再给予0.2-0.4mg，以葡萄糖20ml释放后缓慢静注。在治疗心衰时剂量宜小，而抗快速性心律失常时用量宜大。第34页/共46页西地兰（四）副作用和注意事项：

1.不是用来减慢心率的药物

2．急性心肌梗死合并心衰，发病24小时内尽量不用洋地黄，避免扩大梗死面或导致心脏破裂。

3．洋地黄类忌用于肥厚梗阻型心肌病及缩窄性心包炎等病人，否则易致猝死。第35页/共46页血管活性药分类1.血管加压药2.正性肌力药物3.血管扩张药物第36页/共46页血管扩张剂的临床应用硝普钠硝酸甘油第37页/共46页血管扩张剂的药理作用和用量第38页/共46页硝普钠药理作用:

由于它迅速代谢成氰化物和一氧化氮，故很快发挥作用，为一种强力短效血管扩张剂，直接使小动脉及静脉平滑肌松弛，降低周围血管阻力及使静脉贮血临床应用：

各种高血压危象或急症

急性左心衰第39页/共46页硝普钠常规剂量：

起始滴速一般为0.3μg/kg·min，根据血流动力学反应缓慢向上调节滴速。常用剂量为0.1～5μg/kg·min副作用：

长期大量使用可导致重要脏器和组织血流减少，加重微循环障碍，可致急性肾功能衰竭

硝普钠最常见的副作用是低血压，在肝或肾功能不全患者，长期使用易发生硫氰酸盐和/或氰化物中毒。第40页/共46页药理作用:

直接扩张周围血管，以扩张静脉为主；主要减轻心脏前负荷。由于对心外膜冠状血管相对选择性的扩血管作用，除了降低心室充盈压、室壁应力和氧耗外，尚能通过改善缺血性心肌病患者的冠脉血流，而改善心室收缩和舒张功能。临床应用：

左心衰竭（尤其是急性心梗所致）；急性心梗伴严重的心绞痛

硝酸甘油第41页/共46页常规剂量：

开始剂量5～10μg/min（或0.1-0.2μg/kg/min），隔5min可增加剂量，一般1μg/kg/min可达到理想的治疗效果，

患者对本药的个体差异很大，静脉滴注无固定适合剂量，应根据个体的血压、心率和其他血流动力学参数来调整用量。副作用：

有头痛、头晕、也可出现体位性低血压；

青光眼，冠状动脉闭塞及血栓形成、脑出血、颅内压增高者忌用。硝酸甘油第42页/共46页药名微量泵药液浓度配制(mg/50ml)数显(ml/h)输入剂量临床常用剂量多巴胺

常用：体重（kg）×311.0μg/(kg·min)5～20μg/(kg·min)多巴酚丁胺

常用：体重（kg）×311.0μg/(kg·min)5～20μg/(kg·min)去甲肾上腺素

常用：体重（kg）×0.310.1μg/(kg·min)0.1～2μg/(kg·min)

异丙肾上腺素

常用：体重（kg）×0.0310.01μg/(kg·min)0.01～0.1μg/(kg·min)硝普钠